何思錦 ，陳小霞 ，陳奇剛 ，趙 榮 ，劉 朵 ，廖映迪 ，李黛穎 ，顧力華

（1）昆明市中醫(yī)醫(yī)院 康復(fù)科，云南 昆明 650500;2）云南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會，云南 昆明 650500）

國內(nèi)外有關(guān)研究表明，腦卒中后吞咽困難患者的占比為37.7%～68.9%[1]。腦卒中后吞咽困難可導(dǎo)致患者死亡率升高[2]、生活依賴程度增加[3]、住院時間延長[4]、出院可能性降低以及改變患者飲食習(xí)慣或永久依賴管飼[5]等。因此，腦卒中后吞咽困難的治療顯得尤為重要，其治療效果的提高有助于提升經(jīng)濟和社會效益。

“中樞-外周-中樞”理論是近年來提出的一種閉環(huán)康復(fù)理論[6]，該理論認(rèn)為“中樞刺激”與“外周刺激”共同干預(yù)可以形成一個閉環(huán)式神經(jīng)環(huán)路調(diào)控，進而促進相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)[7]。隨著研究的深入越來越多的學(xué)者認(rèn)為針刺可以發(fā)揮神經(jīng)調(diào)控作用[8]。受“中樞-外周-中樞”理論的啟發(fā)，本臨床試驗運用具有中樞神經(jīng)調(diào)控作用的頭針[9]結(jié)合可以調(diào)控外周神經(jīng)的吞咽治療儀[10]治療腦卒中后吞咽困難取得初步療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)昆明市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)開展此項研究（倫理批號：[2023]倫審字（20）號）。納入該院康復(fù)科治療的腦卒中后吞咽困難患者，從2020年9 月至2023 年2 月，共60 例，隨機分為治療組（n=30）和對照組（n=30）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）根據(jù)《急性缺血性卒中早期管理指南：AHA/ASA（2019）》[11]及《自發(fā)性腦出血患者管理指南：AHA/ASA（2022）》[12]進行腦梗死及腦出血的診斷；（2）符合《卒中后吞咽困難的診斷與治療指南：ESO/ESSD（2021）》[13]中關(guān)于吞咽困難的評估標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡在30～85 歲之間；（4）發(fā)病時長為14 d 至12 個月；（5）能配合完成相關(guān)評估及診療者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）腦外傷史、惡性腫瘤史、精神疾病史；（2）認(rèn)知功能障礙，不能配合診療者；（3）帶有心臟起搏器者；（4）顱骨缺損者；（5）治療區(qū)域帶有金屬部件的植入器件；（6）治療區(qū)域皮膚受損者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）依從性差，與研究方案嚴(yán)重相悖的；（2）突發(fā)病情不穩(wěn)定，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。

1.2 方法

1.2.1 治療方法治療組與對照組均給予腦血管二級預(yù)防和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練：（1）對照組：接受Vocastim Master 吞咽治療儀治療。讓患者取坐位，治療前將患者頸項部的物品全部取下，對其頸項部皮膚進行脫脂處理。將電極片正極置于第7 頸椎棘突，負(fù)極置于環(huán)狀軟骨與頜下之間，用系帶固定，以患者最舒適的狀態(tài)為佳，然后開機，選擇低頻刺激模式（t/r），將時間（t）設(shè)置為480 ms，將休息時間（r）設(shè)置為3 s。電流大小以能夠引起患者吞咽動作又能耐受為佳，并設(shè)定治療時長為20 min。1 次/d，5 次/周，共3 周。（2）治療組：接受頭針聯(lián)合吞咽治療儀治療。頭針施針：患者取坐位，采用規(guī)格為0.25×25 mm 的一次性無菌針灸針，取患側(cè)半球的頂顳前斜線（頭部經(jīng)外奇穴前神聰穴至顳部膽經(jīng)懸厘穴之間的連線）及頂顳后斜線（督脈百會穴與顳部膽經(jīng)曲鬢穴之間的連線）的下2/5 段進行施針。與頭皮呈30°夾角進針，當(dāng)手指下方感覺阻力減小，局部有酸脹感，即針尖穿透帽狀腱膜，停止進針，然后采用小幅度順時針快速捻轉(zhuǎn)的手法，連續(xù)捻轉(zhuǎn)1 min，留針20 min 。留針的同時使用吞咽治療儀進行治療。治療時長為20 min。1 次/d，5 次/周，共3 周，見圖1。

圖1 治療示意圖Fig.1 The schematic diagram of treatment

1.2.2 吞咽功能評價（1）標(biāo)準(zhǔn)吞咽評定量表（SSA）[14]：第1 部分共7 項：針對患者吞咽狀況進行檢查。如7 個指標(biāo)中有1 個指標(biāo)異常，即認(rèn)為患者有吞咽困難；若7 項指標(biāo)無異常，分第2、3 部分進行。第2、3 部分為飲水試驗：主要檢查患者每次吞咽水的過程是否出現(xiàn)異常。第2部分為分別吞咽水5 mL×3 次，第3 部分為吞咽水60 mL×1 次。該量表分值為18～46 分，分值越低則吞咽功能越好。（2）吞咽生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）[15]：該量表由 11 個維度，44 個條目，5 個等級構(gòu)成。由患者自行評定。（3）留置胃管的患者中胃管拔除例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較選用χ2檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料對比

治療組和對照組患者的年齡、性別、病程長短無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），提示2 組患者的基線特征基本相同，具有可比性，見表1。

表1 患者基本資料對比（）Tab.1 Comparison of patients’ basic data（）

表1 患者基本資料對比（）Tab.1 Comparison of patients’ basic data（）

2.2 治療前后SSA 評分對比

治療前2 組患者的SSA 評分結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后，2 組患者SAA 分值較治療前均下降（P＜ 0.01）；經(jīng)過治療，治療組的SSA分值小于對照組（P＜ 0.05），見表2。

表2 治療前后SSA 評分對比（）Tab.2 Comparison of SSA scores before and after treatment（）

表2 治療前后SSA 評分對比（）Tab.2 Comparison of SSA scores before and after treatment（）

*P ＜ 0.05。

2.3 治療前后SWAL-QOL 評分比較

治療前2 組患者的SWAL-QOL 評分結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后，2 組患者SWALQOL 分值較治療前升高（P＜ 0.01）；經(jīng)過治療，治療組的SWAL-QOL 分值大于對照組（P＜ 0.01），見表3。

表3 治療前后SWAL-QOL 評分對比（）Tab.3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment（）

表3 治療前后SWAL-QOL 評分對比（）Tab.3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment（）

*P ＜ 0.01。

2.4 治療前后留置胃管的情況比較

治療前2 組患者留置胃管的例數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。經(jīng)過治療，治療組拔除胃管14 例，對照組拔除胃管3 例，2 組患者比較有差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 治療前后留置胃管的情況比較（n）Tab.4 Comparison of indwelling gastric tube before and after treatment（n）

3 討論

“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論最初是被運用于腦卒中后手功能康復(fù)[7]。該理論認(rèn)為，“中樞干預(yù)”旨在通過無創(chuàng)或有創(chuàng)的康復(fù)手段刺激相關(guān)腦功能區(qū)，激活功能腦區(qū)，提高突觸的可塑性，而“外周干預(yù)”則通過對局部器官的感覺運動進行訓(xùn)練，其信號反饋至中樞可加強腦功能重塑和神經(jīng)再控制[6]。這種模式是以大腦和神經(jīng)通路的可塑性為基礎(chǔ)，有效利用中樞干預(yù)與外周干預(yù)的有機結(jié)合，最終作用于大腦的特定功能區(qū)，進而強化相關(guān)功能的恢復(fù)，從而達到“閉合環(huán)路”的目的。

在該理論的啟發(fā)下，團隊開始嘗試“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論在吞咽功能障礙領(lǐng)域的運用[16]。本研究首次在“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論指導(dǎo)下運用頭針結(jié)合吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽困難患者，患者的吞咽功能和生活質(zhì)量得到有效改善。本研究嘗試運用頭針進行“中樞干預(yù)”，吞咽治療儀對局部吞咽肌肉進行“外周干預(yù)”，構(gòu)建“中樞-外周-中樞”信息反饋“環(huán)路模式”治療吞咽困難。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后吞咽困難屬“中風(fēng)”范疇。“頭為諸陽之會”，手足三陽經(jīng)及督脈均上行于頭，手足三陰經(jīng)亦通過經(jīng)別與頭相連，針刺頭部的穴位具有“近治作用”的特點，可升發(fā)陽氣，調(diào)節(jié)全身五臟六腑經(jīng)氣[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)針刺頭部特定區(qū)域來治療腦卒中后吞咽困難是基于大腦皮層功能定位學(xué)說[18]，即針刺頭皮特定區(qū)域，大腦皮質(zhì)所對應(yīng)的功能區(qū)會產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)。本研究選取了頂顳前斜線（頭部經(jīng)外奇穴前神聰穴至顳部膽經(jīng)懸厘穴之間的連線）及頂顳后斜線（督脈百會穴與顳部膽經(jīng)曲鬢穴之間的連線）的下2/5 段作為頭針治療靶點。該靶點對應(yīng)大腦皮質(zhì)軀體運動區(qū)和感覺區(qū)的吞咽功能器官（舌、咽喉）。初級運動皮質(zhì)吞咽中樞與吞咽運動的執(zhí)行有關(guān)，初級感覺皮質(zhì)吞咽中樞涉及口咽感覺加工[19]。近年研究發(fā)現(xiàn)，針對患側(cè)或健側(cè)半球的吞咽相關(guān)初級感覺運動皮質(zhì)區(qū)，采用非侵入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)（經(jīng)顱直流電刺激[20]、經(jīng)顱磁刺激[21]等），可有效改善腦卒中后吞咽困難。越來越多的學(xué)者將頭針視為一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)[8]，研究表明頭針能刺激相應(yīng)的大腦皮質(zhì)，提高腦卒中后患者腦組織中微血管密度，加快腦組織中血液循環(huán)，促進吞咽功能的恢復(fù)[22]，還能刺激局部的腦神經(jīng)，釋放神經(jīng)沖動，增強神經(jīng)反射，協(xié)調(diào)吞咽肌肉的運動[23]，可見頭針作為“中樞干預(yù)”或有利于促使吞咽運動、感覺功能的恢復(fù)，重塑吞咽反射通路。此外，吞咽治療儀系利用低頻脈沖電刺激作用于局部肌肉，可誘發(fā)患者吞咽動作，鍛煉強化吞咽肌群，同時電信號以及動作信號可上行傳入上運動神經(jīng)元[24]，激活初級感覺運動皮質(zhì)吞咽中樞[19]，外周的刺激不斷反饋于中樞，形成“中樞-外周-中樞”閉環(huán)模式，或可促進吞咽中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑。目前有大量研究表明[25]傳統(tǒng)的吞咽困難治療與創(chuàng)新的治療方法相結(jié)合可能會增加吞咽功能恢復(fù)的幾率，并且有薈萃分析證據(jù)表明，針灸與康復(fù)治療相結(jié)合可有效改善中風(fēng)后吞咽困難[26]，與本研究不謀而合，但其內(nèi)在機理還值得深入探究。