劉改，代薇，代坤，

1.西安市第八醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061；

2.西安市閻良鐵路醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710089

腎綜合征出血熱(HFRS)是由漢坦病毒感染引起的鼠源性人畜共患病，其臨床特點(diǎn)是全身血管內(nèi)皮功能障礙和血管通透性增加[1]，臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、出血、腎功能不全、血小板減少和休克等[2]。迄今為止，HFRS尚無有效的抗病毒藥物治療，導(dǎo)致危重癥病死率較高[3]。因此早期準(zhǔn)確評(píng)估HFRS患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療和合理配置藥物具有重要意義。25羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]是維生素D的活性形式，具有調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等重要作用[4]。研究表明25(OH)D對(duì)腎臟具有保護(hù)作用，參與并調(diào)控多種細(xì)胞的活動(dòng)[5]。甲殼質(zhì)酶蛋白40 (chitinase protein 40，YKL-40)是一種40 KDa的糖蛋白，可通過調(diào)節(jié)多種生物學(xué)過程參與多種炎癥性疾病的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程[6]。而HFRS是一種全身性炎癥疾病，因此推測(cè)研究YKL-40 也與HFRS 疾病進(jìn)展相關(guān)。但目前關(guān)于25(OH)D、YKL-40在HFRS疾病中表達(dá)尚不明確。基于此，本研究旨在通過檢測(cè)HFRS 患者血清中25(OH)D，YKL-40 表達(dá)水平，初步探討兩者與HFRS疾病進(jìn)程及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年6 月西安市第八醫(yī)院收治的170 例HFRS 患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)HFRS患者診斷及分型參考《流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)WS278-2008》[9]；(2)外周血漢坦病毒特異性免疫球蛋白(Ig)M 抗體陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦；(2)急性或慢性腎病和血液??；(3)心血管疾??；(4)自身免疫性疾?。?5)病毒性肝炎(A、B、C、D、E 型)或任何其他肝病。根據(jù)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[7]將患者分為輕型組(n=36)、中型組(n=49)、重型組(n=46)和危重型組(n=39)。以住院期間及出院后28 d 疾病轉(zhuǎn)歸界定預(yù)后(存活或死亡)[8]，分為存活組(n=152)和死亡組(n=18)，此外，選取在本院體檢的健康志愿者150例作為對(duì)照組。本研究均經(jīng)家屬或受試者同意，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有研究對(duì)象的性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后情況等一般臨床資料。

1.2.2 標(biāo)本采集及指標(biāo)監(jiān)測(cè) 研究組于入院次日清晨，對(duì)照組受試者于體檢當(dāng)日清晨靜息狀態(tài)下采集空腹靜脈血5 mL，均于上午空腹收集，取標(biāo)本后2 h內(nèi)于4℃3 000 r/min 離心10 min。隨后對(duì)對(duì)血漿上清進(jìn)行移液，并轉(zhuǎn)移到聚丙烯管中，在分析前存儲(chǔ)在-80°C。為避免血漿反復(fù)凍融造成實(shí)驗(yàn)誤差，所有標(biāo)本采集后一起進(jìn)行檢測(cè)。應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(上海玉研科學(xué)儀器有限公司，Microlab300)檢測(cè)白蛋白、血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞、尿素氮、肌酐水平。應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀(上海玉研科學(xué)儀器有限公司，RAC-030)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、D-二聚體(D-dimer，DD)。

1.2.3 25(OH) D，YKL-40 水平檢測(cè) 采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(試劑盒購自上海禾高生物科技有限公司)檢測(cè)血清25(OH)D水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清中YKL-40(試劑盒購自上海富雨生物科技有限公司)水平，具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman 相關(guān)分析評(píng)估25(OH)D、YKL-40與疾病進(jìn)程之間的相關(guān)性，采用Pearson 相關(guān)分析評(píng)估25(OH)D、YKL-40 與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)之間的相關(guān)性；通過受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)估25(OH)D、YKL-40 對(duì)HFRS 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效果，并通過ROC 曲線下面積(AUC)進(jìn)行量化。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的一般資料比較 兩組受檢者的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與對(duì)照組比較，研究組患者的白蛋白、尿素氮、肌酐、PT、DD 水平均升高，血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞、Fib 水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the study group and the control group[n(%),±s]

表1 兩組受檢者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the study group and the control group[n(%),±s]

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2.2 兩組受檢者的血清25(OH)D、YKL-40水平比較 研究組患者的血清25(OH)D 水平明顯低于對(duì)照組，YKL-40水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者血清25(OH)D、YKL-40水平比較(±s，ng/mL)Table 2 Comparison of serum 25(OH)D and YKL-40 levels between the study group and the control group(±s,ng/mL)

表2 兩組受檢者血清25(OH)D、YKL-40水平比較(±s，ng/mL)Table 2 Comparison of serum 25(OH)D and YKL-40 levels between the study group and the control group(±s,ng/mL)

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2.3 研究組不同疾病進(jìn)程患者血清25(OH)D、YKL-40水平比較 不同疾病進(jìn)程患者血清中25(OH)D表達(dá)水平隨著病變程度的加重逐漸升高，YKL-40 表達(dá)水平隨著病變程度的加重逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同疾病進(jìn)程患者血清25(OH)D、YKL-40水平比較(±s，ng/mL)Table 3 Comparison of serum 25(OH)D and YKL-40 levels among patients with different disease processes(±s,ng/mL)

表3 不同疾病進(jìn)程患者血清25(OH)D、YKL-40水平比較(±s，ng/mL)Table 3 Comparison of serum 25(OH)D and YKL-40 levels among patients with different disease processes(±s,ng/mL)

注：與危重型組比較，aP＜0.05；與重型組比較，bP＜0.05；與中型組比較，cP＜0.05。Note: Compared with the critical group,aP＜0.05; compared with severe group,bP＜0.05;compared with moderate group,cP＜0.05.

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2.4 血清YKL-40、25(OH)D 表達(dá)水平與疾病進(jìn)程的相關(guān)性 經(jīng)Spearman 相關(guān)法分析結(jié)果顯示，HFRS 患者血清中YKL-40 表達(dá)與疾病進(jìn)程呈顯著正相關(guān)(r=0.854，P＜0.05)，25(OH)D表達(dá)與疾病進(jìn)程呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.839，P＜0.05)，見圖1。

圖1 血清YKL-40、25(OH)D表達(dá)與疾病進(jìn)程的相關(guān)性Figure 1 Correlation between serum YKL-40, 25(OH)D expression and disease progression

2.5 HFRS患者血清25(OH)D、YKL-40表達(dá)水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)法分析結(jié)果顯示，HFRS患者血清中25(OH)D表達(dá)與血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞、Fib均呈正相關(guān)，與白蛋白、尿素氮、肌酐、PT、DD表達(dá)均呈負(fù)相關(guān)。血清中YKL-40表達(dá)與血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞、Fib均呈負(fù)相關(guān)，與白蛋白、尿素氮、肌酐、PT、DD表達(dá)均呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表4。

表4 血清25(OH)D、YKL-40水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性Table 4 Correlation between serum 25(OH)D and YKL-40 levels and clinical indicators

2.6 不同預(yù)后患者血清中25(OH)D、YKL-40 水平比較 死亡組患者的血清25(OH)D 水平明顯低于存活組，而YKL-40水平明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 不同預(yù)后患者血清中25(OH)D、YKL-40水平比較(±s，ng/mL)Table 5Comparison of serum 25(OH)D and YKL-40 levels in patients with different prognosis(±s,ng/mL)

表5 不同預(yù)后患者血清中25(OH)D、YKL-40水平比較(±s，ng/mL)Table 5Comparison of serum 25(OH)D and YKL-40 levels in patients with different prognosis(±s,ng/mL)

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2.7 血清25(OH)D、YKL-40 水平對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示，血清25(OH)D、YKL-40水平預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC 分別為0.897 (95%CI：0.842～0.939)、0.913(95%CI：0.860～0.950)，最佳截?cái)嘀捣謩e為9.39ng/mL、55.89 ng/mL，對(duì)應(yīng)的敏感度分別為88.89%、83.33%，特異度分別為85.53%、94.08%，血清YKL-40、25(OH)D水平聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.935(95%CI：0.887～0.967)，敏感度為94.44%，特異度為88.82%，見圖2。

圖2 血清25(OH)D、YKL-40水平預(yù)測(cè)預(yù)后的ROCFigure 2 ROC curve of serum 25(OH)D and YKL-40 levels in predicting prognosis

3 討論

近年來HFRS對(duì)世界各地的公共衛(wèi)生都構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，引起越來越多的關(guān)注。目前中國是HFRS 的主要流行地區(qū)，占全球病例總數(shù)的90%以上[10-11]。由于HFRS疾病進(jìn)展迅速、臨床表現(xiàn)復(fù)雜等，經(jīng)常出現(xiàn)誤診、漏診等情況，從而影響治療效果和患者預(yù)后[12]，且目前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值有限。因此，有必要探索與HFRS疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)的新的生物標(biāo)志物。

YKL-40(也稱為幾丁質(zhì)酶-3 樣蛋白-1)屬于哺乳動(dòng)物殼質(zhì)酶家族，是一種新的炎癥標(biāo)志物。研究表明，在非酒精性脂肪性肝炎[13]、病毒性肺炎[14]、膿毒癥[15]患者血清中YKL-40 水平均升高。但目前YKL-40 與HFRS 患者疾病進(jìn)程和預(yù)后的關(guān)系尚不明確。本研究結(jié)果顯示YKL-40在HFRS 患者血清中水平顯著升高，且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)HFRS 患者血清YKL-40水平隨著疾病進(jìn)程加重而逐漸升高，表明YKL-40 與HFRS疾病的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程密切相關(guān)，可能作為反應(yīng)HFRS 病情進(jìn)展的潛在血清指標(biāo)之一，其作用機(jī)制可能是YKL-40 參與介導(dǎo)了患者體內(nèi)發(fā)生的炎癥反應(yīng)，其表達(dá)水平越高患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)越劇烈，從而加重了疾病進(jìn)展。預(yù)后(死亡)的HFRS 患者血清中YKL-40水平較存活患者升高，表明HFRS可作為判斷患者預(yù)后的血清指標(biāo)之一，ROC 結(jié)果也提示YKL-40可在一定程度預(yù)測(cè)HFRS患者預(yù)后(死亡)。

25(OH)D 是維生素D 在人體內(nèi)的存在形式，可用于評(píng)估人體營養(yǎng)狀態(tài)[16]。研究表明25(OH)D不僅參與調(diào)節(jié)炎性因子分泌及免疫功能，也在維持機(jī)體正常狀態(tài)和生長發(fā)育中發(fā)揮重要作用[17]。但目前25(OH)D與HFRS的關(guān)系未見相關(guān)報(bào)道。在本研究中，HFRS患者血清中25(OH)D水平顯著降低，其水平隨著疾病進(jìn)程的加重及預(yù)后(死亡)的發(fā)生逐漸降低，提示25(OH)D與HFRS 疾病進(jìn)程及患者預(yù)后均關(guān)系密切，可能作為評(píng)估HFRS 病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的血清指標(biāo)，其作用機(jī)制可能是因?yàn)榫S生素D 具有抑制炎性細(xì)胞分泌的作用，從而減輕腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[18]。Pearson法分析結(jié)果顯示，HFRS患者血清中25(OH)D、YKL-40 表達(dá)與臨床指標(biāo)血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞、Fib、白蛋白、尿素氮、肌酐、PT、DD表達(dá)均具有相關(guān)性，進(jìn)一步表明25(OH)D、YKL-40與HFRS疾病的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程關(guān)系密切。ROC 結(jié)果顯示，25(OH)D、YKL-40兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)患者預(yù)后(死亡)的AUC為0.935，敏感度為94.44%，特異度為88.82%，均高于單一指標(biāo)的診斷效能，提示聯(lián)合檢測(cè)兩者可作為診斷預(yù)后(死亡)患者的血清學(xué)指標(biāo)。為疾病的早期診斷提供一定參考依據(jù)，并可及時(shí)給予HFRS患者治療，改善患者預(yù)后。

綜上所述，在HFRS 患者血清中YKL-40 表達(dá)升高，25(OH)D 表達(dá)降低，兩者表達(dá)與患者疾病進(jìn)程及預(yù)后密切相關(guān)，兩者聯(lián)合檢測(cè)可作為評(píng)估疾病進(jìn)展及預(yù)后的血清學(xué)指標(biāo)，具有重要臨床價(jià)值。但本研究收集的病例數(shù)較少，且屬于單中心研究，后續(xù)研究中我們將收集更多樣本量，并更深一步分析25(OH)D、YKL-40在HFRS疾病中的具體作用機(jī)制。