陳穎，胡丹紅，鄭子越

復旦大學附屬華山醫(yī)院東院胰腺外科1、腫瘤科2、重癥監(jiān)護室3，上海 201206

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)在臨床上多用于治療壺腹癌、十二指腸乳頭癌、胰頭癌及其他良性疾病，但PD手術較為復雜，涉及臟器較多，術后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，主要包括胰瘺、膽瘺、腹腔感染、胃排空障礙(delayed gastric emptying，DGE)等[1]。有研究報道，PD圍術期死亡率已大幅下降，但術后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達30%～60%[2]。胰腸吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)與胰胃吻合(pancreatogastrostomy，PG)是PD術中常用的兩種消化道重建術式，但何種吻合方式更具有優(yōu)勢尚無定論[3]。DGE可影響患者正常進食，延長住院時間，臨床表現(xiàn)以餐后腹痛、惡心、腹脹、嘔吐等為主，是影響PD患者術后疾病恢復的重要因素，嚴重時DGE可引發(fā)疾病嘔吐使患者誤吸威脅其生命安全[4-5]。有研究表明，PD術后DGE發(fā)生率高達15%～56%[6]。目前，如何降低DGE 發(fā)生率是臨床研究的難點，且針對DGE的發(fā)生尚無有效的預防方案及特異有效的治療方案，其疾病持續(xù)時間可達數(shù)日至數(shù)周，因此，了解PD術后發(fā)生DGE的危險因素對患者術后疾病恢復具有重要意義。本研究回顧性分析PD術中不同胰胃吻合方式的治療療效并探討術后DGE發(fā)生的危險因素，以期為臨床防治此類疾病提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年2 月至2021年12月復旦大學附屬華山醫(yī)院東院收治且行PD治療的156例患者的臨床資料。納入標準：(1)18歲≤年齡≤80 歲；(2)均接受PD 手術；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)既往有上消化道手術史；(2)行保留幽門的PD手術、全胰切除術；(3)術前合并胃動力不足等相關疾?。?4)無法進行PD 手術。依據(jù)術中吻合方式不同分為PJ組76例和PG組80例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

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1.2 方法

1.2.1 PD 方法 所有患者入室后均常規(guī)行心電監(jiān)測，取平臥位，予以全身麻醉。緩慢置入Trocar以建立觀察孔，于腹腔鏡下觀察病灶區(qū)域，運用超聲刀將胃結腸韌帶打開，隨后進入網(wǎng)膜囊將胃十二指腸及胃右動脈割斷，裸化肝十二指腸韌帶。做Kocher 切口，游離胰腺下緣，將腸系膜上靜脈分離，懸吊胰頸。切斷胃遠端，分離Treitz 韌帶十二指腸段與十二指腸水平的段，隨后分離空腸段，將十二指腸與近端空腸從腸系膜血管后方拖拽出來；然后切除胰頭后方組織及鉤突部，將胰頸切斷，于近端割斷膽總管，完成手術。隨后開始消化道重建。

1.2.2 重建方法 PJ組患者采用胰腸吻合，術者將橫結腸中部系膜打開，挑選合適的空腸袢穿過橫結腸系膜孔放至胰腺斷端附近，利用電凝刀將空腸系膜緣打開，做一與患者胰管直徑相似的腸壁，留待吻合。吻合空腸黏膜切口與胰管并放置引流管；在吻合端再次行間斷加固縫合，空腸距胰腸吻合口50 cm處行Roux-Y術側側吻合。PG組患者采用胰胃吻合，在胃后壁處找到與胰腺殘端相對應位置，運用電凝刀切開胃壁，切口大小與遠端胰腺直徑相似，留待吻合；運用嵌入式吻合法，將殘端與胃壁吻合，行漿膜層間斷加固縫合。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)手術指標：比較PJ 組和PG 組患者術中出血量、手術時間、住院時間、拔管時間、進食固態(tài)食物時間。(2)術后并發(fā)癥：比較PJ組和PG組患者術后胰瘺、腹腔積液、膽瘺、腹腔感染、上消化道出血、吻合口瘺發(fā)生率。(3)DGE：比較PJ組和PG組患者的DGE發(fā)生率。DGE判斷標準[7]：術后引流量持續(xù)＞300 mL/d，胃腸減壓放置時間超過10 d；術后兩周內(nèi)仍然無法正常進食；拔除管道后出現(xiàn)反復嘔吐等癥狀；經(jīng)胃鏡檢查排除機械性因素。DGE分為A、B、C三級，分級標準見表2。(4)影響術后DGE 發(fā)生的危險因素：依據(jù)術后DGE 發(fā)生情況將發(fā)生DGE 患者設為實驗組，未發(fā)生DGE 患者設為對照組，比較兩組患者的年齡、性別、精神狀況[漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)]、營養(yǎng)狀況[營養(yǎng)風險篩查簡表(Nutrition Risk Screning Summary，NRS 2002)]等一般資料，分析影響術后DGE發(fā)生的危險因素。

表2 DGE分級標準Table 2 Classification standard of DGE

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPASS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析影響PD 術后發(fā)生DGE 的危險因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PJ組與PG組患者的手術指標比較 PJ組與PG組患者的術中出血量、手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；但PG組患者的住院時間、拔管時間、進食固態(tài)食物時間明顯短于PJ組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 PJ組與PG組患者的手術指標比較(±s)Table 3 Comparison of surgical indexes between PJ group and PG group(±s)

表3 PJ組與PG組患者的手術指標比較(±s)Table 3 Comparison of surgical indexes between PJ group and PG group(±s)

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2.2 PJ 組與PG 組患者的術后并發(fā)癥比較 PG組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率為13.75%，明顯低于PJ組的35.53%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=10.031，P=0.002＜0.05)，見表4。

表4 PJ組與PG組患者的術后并發(fā)癥比較(例)Table 4Comparison on the incidence rates of postoperative complications between PJ group and PG group(n)

2.3 PJ 組與PG 組患者的DGE 發(fā)生率比較 PG組患者的DGE 發(fā)生率為12.50%，明顯低于PJ 組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.133，P=0.023＜0.05)，見表5。

表5 PJ組與PG組患者的DGE發(fā)生率比較(例)Table 5 Comparison on the incidence of DGE between PJ group and PG group(n)

2.4 實驗組與對照組的臨床資料比較 實驗組與對照組在性別、飲酒史、低血糖、手術時間、術中出血量、NRS 2002 得分方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；但在年齡、吻合方式、術后并發(fā)癥(胰瘺、腹腔積液、膽瘺、腹腔感染、上消化道出血、吻合口瘺)、術后白蛋白水平、HAMD得分及糖尿病方面比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 實驗組與對照組的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 6 Comparison on clinical data between the experimental group and the control group[n(%),±s]

表6 實驗組與對照組的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 6 Comparison on clinical data between the experimental group and the control group[n(%),±s]

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2.5 影響患者術后DGE發(fā)生的因素 將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析中，結果顯示，年齡、低血糖、吻合方式、術后并發(fā)癥、術后白蛋白水平、HAMD 得分及糖尿病均為術后DGE發(fā)生的獨立危險因素(P＜0.05)，見表7。

表7 影響患者術后DGE發(fā)生因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting postoperative DGE in patients

3 討論

PD作為腹部外科中最為復雜的手術之一，在醫(yī)療技術水平與護理水平均不斷提升的基礎上，術后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，術后并發(fā)癥的出現(xiàn)一方面增加患者痛苦，妨礙病情恢復，另一方面延長患者住院時間，增加患者的住院費用，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本研究通過對PD 術后采用不同吻合方式進行比較，結果顯示，與PJ組比較，PG組住院時間、拔管時間、進食固態(tài)食物時間均較短，并發(fā)癥及DGE 發(fā)生率更低，與梁興等[8]研究一致，這提示PD 術中采用PG 吻合能促進患者疾病恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生。分析原因：(1)PG吻合后，胃壁較厚，分布豐富的血管，可為吻合口提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)；(2)PG吻合口缺少腸激酶與膽汁，無法激活胰酶，從而有效避免吻合后被腐蝕出現(xiàn)吻合口瘺；(3)胃后壁與胰腺殘端相近，形成的吻合口張力較小，能為吻合口大小提供更豐富的選擇；(4)PG留置的胃管可有效降低胰腺殘端壓力，預防胃DGE[9]。

PD術后胃腸神經(jīng)傳導被中斷，血液循環(huán)中的胃動素分泌減少，重建的消化道成角或有張力是導致DGE發(fā)生的主要機制。本研究通過比較發(fā)生DGE 與未發(fā)生DGE患者一般資料，并將有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic 回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)影響術后GDE 發(fā)生的危險因素包括：(1)年齡，本研究中，65歲以上患者DGE發(fā)生率高于65歲以下患者，提示高齡患者更易發(fā)生DGE。對于65歲以上的高齡患者來說，其身體機能逐漸退化，消化、愈合、吸收、修復及應激等生理功能較65歲以下患者較差，當PD術后，患者的殘胃攢短時間內(nèi)無法適應，機體恢復較慢，同時機體易并發(fā)各種慢性疾病，從而誘發(fā)DGE。在臨床工作中，醫(yī)護人員應在術前嚴格評估高齡患者身體狀況，預估手術風險，以“個體化、合理化、安全性與根治性兼顧”的原則，為患者制定見效快、創(chuàng)傷小的個性化手術方案，同時術后更為頻繁地關注高齡患者生命體征，協(xié)助患者運動等。(2)吻合方式，本研究中，運用PG吻合患者術后DGE發(fā)生率低于PJ吻合患者，提示PG吻合可有效預防術后DGE 發(fā)生。但也有研究表明，PG 無法減少術后DGE 發(fā)生[10]。PG 較PJ 的優(yōu)勢主要在于PG 留置胃管可有效降低胰腺殘端壓力，預防DGE，同時胃后壁具有豐富的血管可為吻合口愈合提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)：(3)術后并發(fā)癥，本研究顯示，術后并發(fā)癥發(fā)生率越高，DGE 發(fā)生率亦越高，這提示術后并發(fā)癥可影響術后DGE 的發(fā)生，與張鑫等[11]、易彬等[12]研究一致。胰瘺、膽瘺、腹腔感染、腹腔積液等是PD 術后常見的并發(fā)癥，當這些并發(fā)癥出現(xiàn)時，可聚集大量細胞因子、炎癥因子，釋放內(nèi)毒素，對腹膜層造成損傷，誘發(fā)水腫，進而影響胃腸電節(jié)律，抑制了腸道蠕動，另一方面神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，特別是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激活，使血液中兒茶酚胺含量增加，進一步抑制胃腸平滑肌的運動，從而誘發(fā)DGE[13]。在臨床工作中，醫(yī)護人員應嚴密觀察術后引流液顏色、量、性質(zhì)等變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理，同時應加強引流管護理，避免導管堵塞、引流不暢等。(4)術后白蛋白，本研究顯示術后白蛋白水平≥35 g/L DGE 發(fā)生率低于＜35 g/L 患者，表明術后白蛋白水平可影響DGE的發(fā)生。這主要是因為低水平白蛋白可影響吻合口的愈合，誘導DGE的出現(xiàn)。對于白蛋白水平較低患者應及時發(fā)現(xiàn)并糾正白蛋白水平[14]。(5)HAMD得分，PD患者多伴有較大的心理壓力，精神始終處于高度緊張狀態(tài)，誘導出現(xiàn)心理應激反應。不良的心理狀態(tài)可誘發(fā)胃腸神經(jīng)紊亂，使神經(jīng)元細胞模式無法釋放乙酰膽堿，進而造成DGE。在臨床工作中，醫(yī)護人員應加強與患者的溝通，及時評估患者心理狀況，通過為患者進行心理疏導、疾病健康教育等為患者樹立疾病自信心。(5)糖尿病，高偉等[15]研究顯示，糖尿病為術后DGE發(fā)生的獨立危險因素。本研究中，糖尿病患者DGE發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，表明糖尿病可影響DGE的發(fā)生。糖尿病患者血糖較高，高濃度的血糖易對植物神經(jīng)造成損傷，引發(fā)內(nèi)分泌紊亂，誘發(fā)胃腸運動障礙，另外，手術作為一種應激源，機體于應激狀態(tài)下易分泌大量胰高血糖素，促進分解代謝，糖尿病患者術后更易出現(xiàn)高血糖，進而影響胃排空[16]。因此，臨床糖尿病患者應更加注重血糖監(jiān)測并及時予以干預。

綜上所述，PD術中運用PG吻合更有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，促進疾病預后，同時通過對術后DGE的相關因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、吻合方式、術后并發(fā)癥、術后白蛋白水平、HAMD 得分及糖尿病均為DGE發(fā)生分危險因素，通過以上因素可早期識別高位DGE患者，及時給予干預。