劉鋒，溫建生，陳明鳳，寇艷艷

北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院周圍血管病科，陜西 銅川 727106

腰椎間盤突出癥是指患者的腰椎間盤因出現(xiàn)破裂、損傷、突出或退變等引起神經(jīng)根的壓迫，從而導(dǎo)致患者的腰部、下肢等出現(xiàn)疼痛、放射痛等病理綜合征[1]。腰椎間盤突出癥因腰椎間盤的突出使相應(yīng)的神經(jīng)受到壓迫，使患者的腰椎功能受損，限制患者的各種體力活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上對腰椎間盤的治療方法多為藥物治療與手術(shù)治療，單純藥物治療的效果欠佳，手術(shù)治療的創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)療法也被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，其中經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核射頻靶點(diǎn)消融術(shù)受到了人們的青睞，在治療腰椎間盤突出癥中具有良好的效果[2]。相關(guān)研究顯示，臭氧注射對治療腰椎間盤突出癥亦具有良好的效果，有助于緩解患者的疼痛，改善患者的腰椎功能[3]。本研究旨在觀察經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核射頻靶點(diǎn)消融聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月至2022 年5 月期間北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院收治的102例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷確診為腰椎間盤突出癥患者；(2)伴有腰痛膝下放射通等典型癥狀，且抬腿試驗(yàn)＜70°的患者；(3)均為首次手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有心、肺、肝方面疾病者；(2)伴有精神、語言障礙者；(3)有腰椎手術(shù)史的患者；(4)有臭氧、射頻禁忌者；(5)伴有腰椎間盤突出骨化、鈣化、椎管狹窄等疾病者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對照組各51例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[±s,n(%)]

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1.2 治療方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均常規(guī)消毒鋪巾，采用X 光機(jī)確定患者的病變部位，并給予患者2%的利多卡因(國藥準(zhǔn)字H42021637，武漢久安藥業(yè)有限公司)麻醉處理，待麻醉起效后進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 對照組 該組患者給予臭氧注射治療。具體方法：采用22G穿刺針刺入腰椎間隙中，經(jīng)C臂機(jī)X 線下調(diào)整穿刺針至合適位置，于側(cè)位透視下腰椎間盤內(nèi)注入8～10 mL濃度為60 μg/mL的醫(yī)用臭氧，對椎間孔內(nèi)注入10～15 mL 濃度為30 μg/mL 的醫(yī)用臭氧，注射完畢后，密切觀察臭氧的彌散情況，待滿意后拔除穿刺針，對穿刺點(diǎn)進(jìn)行無菌敷料包扎。

1.2.2 研究組 該組患者給予經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核射頻靶點(diǎn)消融聯(lián)合臭氧注射治療。具體方法：(1)幫助患者取俯臥位，在患者的腰部墊上枕頭以保證患者腰椎的彎曲度，增大患者腰椎間隙。(2)采用C臂機(jī)在X 線下再次確認(rèn)穿刺靶點(diǎn)，并做標(biāo)記，以腰椎間隙為中心，在腰椎前后位分別進(jìn)行定位并做相應(yīng)標(biāo)記。(3)采用22G射頻針導(dǎo)管在穿刺部位垂直刺入，經(jīng)皮穿刺后在C 臂機(jī)X線下緩慢進(jìn)針，調(diào)整射頻針至靶點(diǎn)處，再次確認(rèn)穿刺部位與術(shù)前靶點(diǎn)是否相符，當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)刺激時(shí)說明靶點(diǎn)位置正確。(4)接通射頻治療儀(企晟(上海)醫(yī)療器械有限公司)，將射頻儀電阻調(diào)整至200～300 Q，將導(dǎo)管針的內(nèi)芯拔除后插入電極針，對患者的熱生理、感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電生理、生物阻抗值進(jìn)行測試，若無異常后給予患者加熱，加熱時(shí)溫度分別調(diào)整為60℃、70℃、80℃，治療時(shí)間均為60 s，密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征，以尋求患者最大的耐受溫度，當(dāng)患者的各項(xiàng)生命體征均無異常后，逐漸增加至95℃，采用患者的最大耐受溫度持續(xù)治療180 s，連續(xù)治療3次。(5)在治療過程中密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征及其疼痛情況，若患者下肢出現(xiàn)劇烈疼痛，立即停止治療。(6)臭氧注射治療方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)(檢測)方法 (1)治療效果：治療后，采用改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)[4]評價(jià)治療效果。優(yōu)：患者的臨床癥狀明顯改善，無疼痛，運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，能從事簡單的工作；良：患者的臨床癥狀明顯改善，但仍有較為嚴(yán)重的疼痛感，無法正常工作；差：患者的臨床癥狀未見明顯改善，疼痛劇烈，仍有神經(jīng)受壓情況，需再次手術(shù)治療，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)VAS 評分及JOA 評分：術(shù)前及術(shù)后10 d，分別采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)評價(jià)患者的疼痛程度，總分為10 分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)[5]。采用日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)評分系統(tǒng)[6]評價(jià)患者的腰椎功能，總分為30分，分值越高則患者的腰椎功能越好。(3)炎癥因子：分別于術(shù)前及術(shù)后10 d 抽取兩組患者清晨空腹靜脈血3 mL，采用離心機(jī)以3 000 r/min進(jìn)行離心，提取上層清液血清，保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒由北京沃萊士生物科技有限公司提供，由同一名醫(yī)師嚴(yán)格按照說明書完成以上操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的治療優(yōu)良率為96.08%，明顯高于對照組的82.35%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.993，P=0.025＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)Table 2 Comparison of treatment effects between the two groups of patients(n)

2.2 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分、JOA評分比較 術(shù)前，兩組患者的VAS 評分、JOA 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后10 d，兩組患者的VAS評分均降低，且研究組明顯低于對照組，兩組患者的JOA 評分較術(shù)前均升高，且研究組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分、JOA評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of VAS score and JOA score before and after surgery between the two groups of patients(±s,points)

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分、JOA評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of VAS score and JOA score before and after surgery between the two groups of patients(±s,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with preoperative data in this group,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者的IL-6、IL-8、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后10 d，兩組患者的IL-6、IL-8、TNF-α水平均降低，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較(±s)Table 4 Comparison of levels of inflammatory factors between the two groups before and after surgery(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較(±s)Table 4 Comparison of levels of inflammatory factors between the two groups before and after surgery(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with preoperative data in this group,aP＜0.05.

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2.4 典型病例 患者女性，59 歲，以“腰困10年，左下肢疼痛1個(gè)月”為主訴入院。腰椎核磁平掃：腰椎生理曲度存在，所掃椎體緣骨質(zhì)變尖，L5～S1椎體緣可見條狀雙高信號(hào)影。部分腰椎間盤T2WI 信號(hào)減低，L2～3、L3～4、L4～5椎間盤向周緣膨出，L5/S1椎間盤向周緣膨出并向后突出，相應(yīng)水平硬膜囊前緣受壓，椎管未見明顯狹窄；T10～12椎間盤相應(yīng)水平黃韌帶增厚。椎旁軟組織未見明顯異常信號(hào)影。診斷：(1)L2～3、L3～4、L4～5椎間盤膨出、L5/S1椎間盤膨-突出(偏左型)、腰椎椎間盤變性、T10～12椎間盤相應(yīng)水平黃韌帶增厚。(2)腰椎骨質(zhì)增生、L5～S1椎體緣終板炎。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，在局麻下行經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核靶點(diǎn)消融+臭氧注射治療術(shù)，見圖1。

圖1 典型病例術(shù)前及術(shù)中核磁檢查圖片F(xiàn)igure 1 Typical preoperative and intraoperative magnetic resonance imaging images of typical cases

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床中常見的一種骨科慢性疾病，對人類健康造成長期威脅。腰椎間盤突出癥在臨床上常表現(xiàn)為腰痛、麻木、下肢放射通等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腰椎間盤突出癥的發(fā)病率較高，且多為中老年，近年來隨著人們生活與工作方式的改變，其發(fā)病群體逐漸年輕化，且復(fù)發(fā)率較高[7]。腰椎間盤突出癥患者的腰椎間盤組織的炎癥反應(yīng)及其退行性病變均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛感。近年來，臨床上治療腰椎間盤突出癥的方式多為微創(chuàng)手術(shù)，但各微創(chuàng)手術(shù)在治療腰椎間盤突出癥均具有優(yōu)缺點(diǎn)，故選用合適的手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥顯得尤為重要[8]。

經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核射頻靶點(diǎn)消融術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。該手術(shù)在治療腰椎間盤突出癥時(shí)主要是將磁場所產(chǎn)生的射頻電流直接作用于腰椎間盤的突出物，當(dāng)產(chǎn)生足夠的熱量后能消融部分髓核，且高熱量能對神經(jīng)傳導(dǎo)起到一定的阻滯作用，從而減輕腰椎間盤硬膜囊及其周圍神經(jīng)的壓迫感與疼痛感，同時(shí)腰椎間盤周圍的溫度在短時(shí)間內(nèi)快速升高，有助于改善腰椎間盤周圍的血液循環(huán)，減輕其周圍的炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到緩解或消除患者臨床癥狀的目的[9-10]。臭氧注射也是治療腰椎間盤突出癥的常用方法，其治療原理在于臭氧具有較強(qiáng)的氧化力，它能對髓核內(nèi)的蛋白多糖進(jìn)行氧化分解，使髓核內(nèi)的滲透壓下降，從而使髓核發(fā)生萎縮，減輕對腰椎間盤的壓力，為腰椎間盤周圍的組織提供了充足的氧供應(yīng)。另有，臭氧還具有一定的消炎、止痛作用，它能有效地抑制前列腺素合成、致痛復(fù)合物與激肽釋放，從而達(dá)到消炎、止痛的目的。臭氧作為一種氣體，具有一定的彌散性，通過注射臭氧能快速地到達(dá)病變部位，使突出部位與硬膜囊、神經(jīng)根進(jìn)行有效分離，從而減輕對硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫，進(jìn)而達(dá)到緩解患者臨床癥狀的目的。但單純臭氧注射治療其效果不太理想，術(shù)后患者的疼痛無法精準(zhǔn)控制，不利于患者術(shù)后康復(fù)[11-12]。

本研究結(jié)果表明，研究組患者的優(yōu)良率明顯高于對照組，術(shù)后10 d 研究組患者的VAS 評分低于對照組，JOA 評分高于對照組，術(shù)后10 d 研究組患者的IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上結(jié)果均提示采用經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核射頻靶點(diǎn)消融聯(lián)合臭氧注射進(jìn)行治療腰椎間盤突出癥的效果要優(yōu)于單純臭氧注射治療，這與崔濤等[13]的研究結(jié)果基本相符。經(jīng)分析，經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核射頻靶點(diǎn)消融術(shù)能通過射頻電流所產(chǎn)生的熱量消融髓核，另有臭氧能快速地氧化分解髓核的內(nèi)部組織，使之萎縮，從而減輕了對硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫，從而減輕患者的疼痛，有助于患者腰椎功能恢復(fù)。射頻靶點(diǎn)消融術(shù)具有一定的熱效應(yīng)，通過高熱能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)一步減輕患者的疼痛感，且局部高熱有助于減輕腰椎間盤周圍組織的炎癥，另有臭氧也具有一定的抗炎作用，在兩者聯(lián)合治療的雙重作用下可有效地減少患者的炎癥反應(yīng)[14-15]。

綜上所述，腰椎間盤突出癥采用經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核射頻靶點(diǎn)消融聯(lián)合臭氧注射進(jìn)行治療有助于改善患者的腰椎功能，且能有效地緩解患者的炎癥反應(yīng)與疼痛感，其臨床療效確切，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。