吳培華，忽維維，童永康

寶雞高新醫(yī)院普通外科，陜西 寶雞 721000

胃癌是醫(yī)學(xué)上常見的一種惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率與病死率，其治愈率、生存率較低，對(duì)患者的生命健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅[1]。目前，對(duì)于胃癌的治療臨床上多采用手術(shù)方式，其中胃癌根治術(shù)是主要的治療手段。胃癌根治術(shù)在切除病灶的同時(shí)還會(huì)對(duì)患者的胃腸道功能造成一定影響，故胃癌根治術(shù)通常需重建患者的胃腸道，以改善胃腸功能[2-3]。目前，臨床上對(duì)于胃腸道重建的術(shù)式較多，常用的術(shù)式有Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)、Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術(shù)、Braun吻合術(shù)+Billroth-Ⅱ式、空腸間置代胃吻合術(shù)等，各重建術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)，目前在臨床上尚無(wú)統(tǒng)一固定術(shù)式。本研究主要探討Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)、Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術(shù)及Braun 吻合術(shù)+Billroth-Ⅱ術(shù)式在胃癌根治術(shù)中的的應(yīng)用效果及其安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年10 月至2022年10月期間寶雞高新醫(yī)院普通外科收治的80例行胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床病理檢查診斷確定為胃癌的患者，且均行胃癌根治術(shù)；(2)均為首次行手術(shù)治療者；(3)病歷資料完整且能隨訪調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心、腎、肝功能不全者；(2)伴有精神障礙、語(yǔ)言障礙者；(3)病歷資料缺失者。根據(jù)不同的胃腸道重建術(shù)方式將患者分為Y組25例、Braun+Ⅱ組28例、Ⅰ組27例。三組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information among the three groups[±s,n(%)]

表1 三組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information among the three groups[±s,n(%)]

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1.2 手術(shù)方法 (1) Y 組：該組患者實(shí)施Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)。常規(guī)離斷患者的十二指腸與遠(yuǎn)端胃后，采用直線切割閉合器在距離Treitz 韌帶遠(yuǎn)端處20 cm 進(jìn)行結(jié)腸前殘胃空腸腸側(cè)吻合，吻合后將共有的開口進(jìn)行縫合。取距離Treitz韌帶10～15 cm與距離胃空腸25～30 cm處行側(cè)腸吻合，對(duì)系膜血管與腸襻無(wú)需離斷，采用7號(hào)線將近遠(yuǎn)端腸管壁進(jìn)行縫合。(2)Braun+Ⅱ組：該組患者實(shí)施Braun 吻合術(shù)+Billroth-Ⅱ式。采用直線切割閉合器在距離Treitz 韌帶遠(yuǎn)端處20 cm 進(jìn)行結(jié)腸前胃空腸側(cè)側(cè)吻合，取距離胃空腸近端10 cm、遠(yuǎn)端15 cm處進(jìn)行空腸Braun吻合術(shù)，吻合后將共有的開口縫合。(3)Ⅰ組：該組患者實(shí)施Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術(shù)。將患者的遠(yuǎn)端胃與十二指腸進(jìn)行離斷，離斷后將其放于標(biāo)本袋中。分別于殘胃大彎側(cè)與十二指腸后壁行小孔切口，并將直線切割閉合器置入小孔采用直線切割閉合器二臂進(jìn)行切割。在十二指腸閉合處與開口兩端進(jìn)行縫合，將直線切割閉合器與垂直于殘胃切緣處的共有開口關(guān)閉，將十二指腸斷緣切除，切除后外觀呈倒“T”形。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)手術(shù)指標(biāo)：比較三組患者的的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間。(2)腸道功能：于術(shù)前及術(shù)后5 d 檢測(cè)并比較三組患者的內(nèi)毒素(ETX)、二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平。采集患者次日清晨空腹抽取靜脈血5 mL，采用離心機(jī)以3 000 r/min 進(jìn)行離心，提取上層清夜保存待測(cè)。DAO、D-乳酸水平的檢測(cè)方法采用散射比濁法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒選用北京普菲生物科技有限公司。ETX 水平的檢測(cè)方法采用鱟試劑偶氮顯色基質(zhì)法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒選用北京澤平生物科技有限公司。(3)炎癥反應(yīng)：于術(shù)前及術(shù)后5 d 檢測(cè)并比較三組患者的炎癥反應(yīng)，包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒選用北京力波生物科技有限公司。(4)術(shù)后并發(fā)癥：比較三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、膽汁反流、胃炎、腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 Ⅰ組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯短于或少于Y 組和Braun+Ⅱ組，且Y 組患者明顯短于或少于Braun+Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅰ組患者的首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間明顯短于Y組和Braun+Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但Braun+Ⅱ組與Y 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of surgical indexes among the three groups(±s)

表2 三組患者的手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of surgical indexes among the three groups(±s)

注：與Y組比較，aP＜0.05，與Ⅰ組比較，bP＜0.05。Note:Compared with that in Y group,aP＜0.05,compared with that in Ⅰgroup,bP＜0.05.

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2.2 三組患者手術(shù)前后的腸道功能比較 術(shù)前，三組患者的ETX、DAO、D-乳酸水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后5 d，三組患者的ETX、DAO、D-乳酸水平均升高，且Ⅰ組患者的ETX、DAO、D-乳酸水平明顯低于Y組、Braun+Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但Y組與Braun+Ⅱ組間的ETX、DAO、D-乳酸水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者手術(shù)前后的腸道功能比較(±s)Table 3 Comparison of intestinal function among the three groups(±s)

表3 三組患者手術(shù)前后的腸道功能比較(±s)Table 3 Comparison of intestinal function among the three groups(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與Ⅰ組比較，bP＜0.05；與Y組比較，cP＜0.05。Note:compared with that before surgery,aP＜0.05;compared with that in Ⅰgroup,bP＜0.05;compared with that in Y group,cP＜0.05.

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2.3 三組患者手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)比較 術(shù)前，三組患者的IL-6、IL-10 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后5 d，三組患者的IL-6、IL-10 水平均明顯升高，且Ⅰ組患者的IL-6、IL-10 水平明顯高于Y組、Braun+Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但Y組與Braun+Ⅱ組間的IL-6、IL-10 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 三組患者手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)比較(±s)Table 4 Comparison of inflammatory reaction before and after surgery among the three groups(±s)

表4 三組患者手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)比較(±s)Table 4 Comparison of inflammatory reaction before and after surgery among the three groups(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與Ⅰ組比較，bP＜0.05；與Y組比較，cP＜0.05。Note: Compared with that before surgery ,aP＜0.05; compared with that inⅠgroup,bP＜0.05;compared with that in Y group,cP＜0.05.

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2.4 三組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)比較 三組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.368，P=0.832＞0.05)，見表5。

表5 三組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 5 Comparison of postoperative complications among the three groups(n)

3 討論

胃癌根治術(shù)在手術(shù)時(shí)會(huì)使患者的胃腸道結(jié)構(gòu)發(fā)生一定的改變，降低患者的胃動(dòng)力與結(jié)腸動(dòng)力，使胃腸道中的ETX、DAO、D-乳酸等物質(zhì)穿透腸黏膜進(jìn)入血液，從而影響了患者的胃腸道功能[4-5]。故胃腸道重建術(shù)的主要目的是通過(guò)幫助患者重新建立較為完整的胃腸道結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患者胃腸道功能正常運(yùn)行，加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而提高患者預(yù)后[6-7]。

Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)是臨床上常用的胃腸道重建術(shù)式，其主要是由Roux-en-Y 式演變而來(lái)。該術(shù)式在臨床上常被應(yīng)用于先天性膽道畸形、膽總管末端狹窄、膽道消化道吻合口狹窄、良性肝外膽管狹窄等手術(shù)治療中，它能有效地保留腸管的完整性，不會(huì)對(duì)患者的電傳導(dǎo)通路產(chǎn)生一定的影響，有助于神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，且有助于消化液排出，能有效地減低膽汁反流、消化液反流等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)改變了患者原有的胃腸道途徑，對(duì)患者的胃腸道功能造成了一定的不良影響，且該術(shù)式的操作較為復(fù)雜，對(duì)醫(yī)師的手術(shù)要求較高，從而限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[8-9]。Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術(shù)是在傳統(tǒng)Billroth-Ⅰ式吻合術(shù)的基礎(chǔ)上改良而成，該術(shù)式對(duì)胃腸道的重建接近于人體正常的胃腸道解剖解構(gòu)，不會(huì)對(duì)患者的消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌功能等造成嚴(yán)重影響，術(shù)后恢復(fù)較快，其安全性較高。該術(shù)式具有一定的局限性，對(duì)患者的病情有較為嚴(yán)格的要求，如腫瘤位置、大小等，該術(shù)式常被應(yīng)用于腫瘤較小的胃癌患者，且保留較長(zhǎng)的十二指腸殘端、癌細(xì)胞未進(jìn)犯幽門者[10-11]。以往Billroth-Ⅱ式雖然對(duì)患者的病情無(wú)較高的要求，該術(shù)式對(duì)人體原有的胃腸道解剖解構(gòu)發(fā)生了改變，對(duì)患者的胃腸道功能造成了嚴(yán)重的不良影響，患者術(shù)后易發(fā)生殘胃炎、堿性反流性胃炎等風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，改良后的Braun 吻合術(shù)+Billroth-Ⅱ式有效地降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)十二指腸內(nèi)的壓力有所降低，該術(shù)式適應(yīng)于其對(duì)抗反流的效果仍不理想[12]。

本研究結(jié)果表明，三組患者的手術(shù)時(shí)間比較，Y組、Braun+Ⅱ組、Ⅰ組的手術(shù)時(shí)間依次延長(zhǎng)，Y組患者術(shù)中出血量多于Braun+Ⅱ組、Ⅰ組，Ⅰ組患者的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于Y組、Braun+Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這與陳徽等[13]的研究結(jié)果基本一致。經(jīng)分析，這可能是由于Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術(shù)在手術(shù)時(shí)將患者的十二指腸與殘胃進(jìn)行直接吻合，其手術(shù)過(guò)程較為簡(jiǎn)單，對(duì)患者的損傷較小，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，故其術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均較短。術(shù)后5 d，三組患者的ETX、DAO、D-乳酸水平均升高，且Ⅰ組ETX、DAO、D-乳酸水平均低于Y組、Braun+Ⅱ組；術(shù)后5 d，三組患者的IL-6、IL-10 水平均明顯升高，且Ⅰ組IL-6、IL-10 水平均高于Y 組、Braun+Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術(shù)能重建類似于患者原有胃腸道結(jié)構(gòu)，術(shù)后對(duì)患者胃腸道功能的影響較小。Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)與Braun吻合術(shù)+Billroth-Ⅱ式均能減輕患者消化液對(duì)其吻合口的刺激性，且Roux-en-Y吻合術(shù)能有效地減低膽汁反流、消化液反流等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，Braun 吻合術(shù)+Billroth-Ⅱ式能降低患者術(shù)后發(fā)生殘胃炎、堿性反流性胃炎等風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。另有，本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這也證實(shí)了3種胃腸道重建術(shù)式的安全性較高。

綜上所述，與Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)、Braun 吻合術(shù)+Billroth-Ⅱ式比較，Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術(shù)具有出血少、對(duì)胃腸道功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)與Braun 吻合術(shù)+Billroth-Ⅱ式對(duì)患者炎癥反應(yīng)的刺激性較低。三種胃腸道重建術(shù)式各有優(yōu)勢(shì)，在臨床實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)患者的各項(xiàng)指征選用合理的術(shù)式。