劉林芝，許彬，張曉峰，盛新安

長安醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710016

無痛胃鏡檢查通過靜脈注射短效的麻醉藥物，讓患者迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，在其無知覺的情況下完成胃鏡檢查。檢查完畢后患者就會迅速蘇醒，無痛胃鏡檢查可以明確患者是否有胃炎、胃潰瘍、胃部腫瘤、食管炎等情況[1-2]。舒芬太尼主要作用是鎮(zhèn)痛，在人體內(nèi)1 min 左右可以迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中會迅速衰減，具有起效快、維持時間短的特點，此藥在全麻誘導(dǎo)與其他藥物聯(lián)合使用[3]。苯磺酸瑞馬唑侖的藥理學(xué)特點突出，其半衰期短、代謝迅速。苯磺酸瑞馬唑侖主要用于全麻誘導(dǎo)和維持、各類無痛內(nèi)鏡診療，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用[4]。本研究旨在探討苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼在無痛高齡患者胃鏡檢查中的麻醉效果及對應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年2月至2021年12月于長安醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的380例高齡患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合麻醉相關(guān)指征；(2)患者簽署知情同意書；(3)在檢查后可配合蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)、簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分的評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有先天性心臟病和其他相關(guān)的心臟疾?。?2)患有肝、肺、腎病等綜合征；(3)患者存在低血壓和心動過速；(4)心腦血管疾病。按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組190 例。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[±s,n(%)]

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1.2 麻醉方法 兩組患者在檢查前均對心電圖、脈搏、血壓、動脈血氣進(jìn)行監(jiān)測；患者在無痛胃鏡檢查時采取左側(cè)臥位，靜脈注射麻醉藥物。其中對照組患者采用舒芬太尼劑量為0.2 μg/kg 進(jìn)行麻醉。觀察組患者聯(lián)合苯磺酸瑞馬唑侖麻醉，在麻醉誘導(dǎo)給藥速率為12 mg/(kg·h)，在麻醉維持時的給藥速率為1.5 mg/(kg·h)；患者進(jìn)入沉睡狀態(tài)后，醫(yī)生將直徑1 cm的胃鏡從口腔經(jīng)咽部、食管到達(dá)胃腔，最終進(jìn)入十二指腸降部，并將需要觀察的圖像動態(tài)呈現(xiàn)于高清視頻顯示屏；檢查完畢后患者將在5～10 min內(nèi)逐漸蘇醒，獲取胃鏡檢查報告，無痛胃鏡檢查即可完成。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)麻醉效果：檢查后記錄兩組患者的麻醉起效時間、麻醉蘇醒時間、自主呼吸時間、拔管時間。(2)氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：比較兩組患者檢查前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)。分別采集兩組患者檢查前后的靜脈血5 mL、離心分離血清，丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、皮質(zhì)醇(CORT)均采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測。(3)MoCA、MMSE評分：比較兩組患者檢查前后的MoCA、MMSE 評分。MoCA評分包含7 個部分，總分為30 分，22 分≤輕度認(rèn)知障礙≤25分，11分≤中度認(rèn)知障礙≤21分，0分≤重度度認(rèn)知障礙≤10 分；MMSE 評分主要為語言、計算、思維、回憶4 個方面，共計為30 分，匯總得分越高，代表精神狀態(tài)越好[5]；(4)不良反應(yīng)：比較兩組患者蘇醒后所發(fā)生的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、頭暈、腹脹、躁動、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 觀察組患者的麻醉起效和蘇醒時間、自主呼吸時間、拔管時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的麻醉效果比較(min，±s)Table 2 Comparison of anesthesia effects between the two groups of patients(min,±s)

表2 兩組患者的麻醉效果比較(min，±s)Table 2 Comparison of anesthesia effects between the two groups of patients(min,±s)

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2.2 兩組患者檢查前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 檢查前，兩組患者M(jìn)DA、SOD、CORT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；檢查后，兩組MDA、SOD水平均明顯低于檢查前，CORT低于對照組，且觀察組患者的MDA、SOD、CORT水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者檢查前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups of patients before and after examination(±s)

表3 兩組患者檢查前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups of patients before and after examination(±s)

注：與本組檢查前比較，aP＜0.05。Note:Compare with that in this group before inspection,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者檢查前后的MoCA、MMSE評分比較 檢查前，兩組患者M(jìn)oCA、MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；檢查后，兩組MoCA、MMSE評分均明顯低于檢查前，且觀察組患者的MoCA、MMSE 評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者檢查前后的MoCA、MMSE評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of MoCA and MMSE scores between the twogroups of patients before and after examination(±s,points)

表4 兩組患者檢查前后的MoCA、MMSE評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of MoCA and MMSE scores between the twogroups of patients before and after examination(±s,points)

注：與本組檢查前比較，aP＜0.05。Note:Compare with that in this group before inspection,aP＜0.05.

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2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 蘇醒后，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.32%，略高于對照組的4.74%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.454，P=0.501＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups ofpatients(n)

3 討論

無痛胃鏡檢查使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥，患者在睡覺過程中完成胃鏡檢查，舒適度好。在麻醉過程中有專門的麻醉師監(jiān)護(hù)指標(biāo)，更加安全，并且麻藥代謝較快。無痛胃鏡檢查是在胃鏡的頭上加超聲探頭，可以觀察到黏膜、黏膜下層、胃壁各層以及胃周圍的組織情況[6-7]。無痛胃鏡檢查的優(yōu)勢在于可在對腫瘤進(jìn)行鏡檢、超聲檢查的同時取活檢送病理，以明確診斷[8]。老年人生理機能出現(xiàn)退行性改變，隨著老齡化的進(jìn)展，主要循環(huán)、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能儲備減退十分明顯。老化帶來的各臟器結(jié)構(gòu)和功能的改變明顯降低臨床疾病發(fā)生的閾值，加上未顯現(xiàn)的亞臨床疾病，均使得老年人維持機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的儲備力下降，機體活力降低及易損性增加。

舒芬太尼麻醉起效迅速，比芬太尼更容易通過細(xì)胞膜和血腦屏障。此外，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為芬太尼的兩倍，具有呼吸抑制弱、術(shù)后蘇醒快、血液穩(wěn)定性好、應(yīng)激反應(yīng)小的優(yōu)點。當(dāng)前，舒芬太尼在臨床麻醉、開胸、心臟等術(shù)后鎮(zhèn)痛以及ICU 鎮(zhèn)靜中得到越來越廣泛的應(yīng)用。舒芬太尼通過術(shù)后持續(xù)地泵入，可對術(shù)后刀口疼痛患者起到很好的鎮(zhèn)痛作用。其代謝產(chǎn)物對肝腎功能不產(chǎn)生依賴作用，在臨床中可與其他藥物進(jìn)行復(fù)合使用。舒芬太尼的副作用容易產(chǎn)生腹壁僵直，造成呼吸障礙，使用舒芬太尼以后容易產(chǎn)生呼吸次數(shù)減少，甚至呼吸暫停的現(xiàn)象[9-10]。苯磺酸瑞馬唑侖屬于苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物，保留了咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜催眠的作用優(yōu)勢，同時苯磺酸瑞馬唑侖起效快、1 min 內(nèi)血藥濃度達(dá)峰，半衰期比咪達(dá)唑侖短、代謝迅速，適用于門診手術(shù)、無痛診療等。苯磺酸瑞馬唑侖主要通過血液中的組織酯酶在體內(nèi)快速水解為唑侖丙酸，而唑侖丙酸幾乎不具有藥理活性，患者蘇醒時間快。苯磺酸瑞馬唑侖具有典型的苯二氮卓類特征，通過與GABAAR結(jié)合使神經(jīng)元細(xì)胞膜的氯離子通道開放頻率增加，增加其通透性，氯離子順濃度梯度差進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)膜電位增加而出現(xiàn)超極化，興奮性下降，從而抑制神經(jīng)元電活動，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[11-12]。胃腸道檢查過程中的麻醉、手術(shù)相關(guān)的各種心理刺激及軀體創(chuàng)傷刺激作為應(yīng)激源貫穿整個圍手術(shù)期，可引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)。氧化應(yīng)激會導(dǎo)致氧化損傷，但血腦屏障可以減少體循環(huán)內(nèi)氧化劑對神經(jīng)元的傷害作用，一旦血腦屏障被破壞，這種保護(hù)性機制將會減弱。本研究結(jié)果顯示，檢查前，兩組患者M(jìn)DA、SOD、CORT 水平及MoCA、MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；采用苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼用藥的患者麻醉起效和蘇醒時間、自主呼吸時間、拔管時間均明顯短于對照組，MDA、SOD、CORT水平均明顯低于對照組，MoCA、MMSE 評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。通過分析是由于苯磺酸瑞馬唑侖能削弱炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，抑制炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激因子MDA、SOD、CORT 的水平表達(dá)。苯磺酸瑞馬唑侖主要對呼吸中樞有抑制作用，對呼吸動力幾乎無影響，可降低潮氣量，呼吸頻率增快，縮短呼氣時間，對功能殘氣量和剩余肺容量均不影響，且程度也與劑量相關(guān)。苯磺酸瑞馬唑侖本身無鎮(zhèn)痛作用，可增強舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，且具有肌肉松弛、催眠、抗驚厥和焦慮等作用[13-14]。苯磺酸瑞馬唑侖可降低腦組織代謝率，收縮腦血管，從而使腦血流量減少，存在明顯的劑量依賴性，但這種量效關(guān)系有封頂效應(yīng)。苯磺酸瑞馬唑侖還可降低大腦中動脈的血流速度，增加血管阻力，對顱內(nèi)順應(yīng)性欠佳或顱內(nèi)壓增高患者的腦缺氧有保護(hù)作用[15]。此外，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示聯(lián)合用藥不致引起體內(nèi)蓄積、耐受性好、代謝快、安全性高。本研究對炎癥反應(yīng)及鎮(zhèn)靜情況未納入分析，因此有待今后擴大研究范圍。

綜上所述，苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼在高齡患者無痛胃鏡檢查中麻醉效果顯著，能減少術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，對認(rèn)知功能影響小，具有臨床應(yīng)用價值。