劉林芝，許彬，張曉峰，盛新安

長安醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710016

無痛胃鏡檢查通過靜脈注射短效的麻醉藥物，讓患者迅速進入睡眠狀態(tài)，在其無知覺的情況下完成胃鏡檢查。檢查完畢后患者就會迅速蘇醒，無痛胃鏡檢查可以明確患者是否有胃炎、胃潰瘍、胃部腫瘤、食管炎等情況[1-2]。舒芬太尼主要作用是鎮(zhèn)痛，在人體內1 min 左右可以迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中會迅速衰減，具有起效快、維持時間短的特點，此藥在全麻誘導與其他藥物聯合使用[3]。苯磺酸瑞馬唑侖的藥理學特點突出，其半衰期短、代謝迅速。苯磺酸瑞馬唑侖主要用于全麻誘導和維持、各類無痛內鏡診療，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用[4]。本研究旨在探討苯磺酸瑞馬唑侖聯合舒芬太尼在無痛高齡患者胃鏡檢查中的麻醉效果及對應激反應、認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年2月至2021年12月于長安醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的380例高齡患者進行研究。納入標準：(1)患者均符合麻醉相關指征；(2)患者簽署知情同意書；(3)在檢查后可配合蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分的評估。排除標準：(1)患有先天性心臟病和其他相關的心臟疾??；(2)患有肝、肺、腎病等綜合征；(3)患者存在低血壓和心動過速；(4)心腦血管疾病。按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組190 例。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[±s,n(%)]

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1.2 麻醉方法 兩組患者在檢查前均對心電圖、脈搏、血壓、動脈血氣進行監(jiān)測；患者在無痛胃鏡檢查時采取左側臥位，靜脈注射麻醉藥物。其中對照組患者采用舒芬太尼劑量為0.2 μg/kg 進行麻醉。觀察組患者聯合苯磺酸瑞馬唑侖麻醉，在麻醉誘導給藥速率為12 mg/(kg·h)，在麻醉維持時的給藥速率為1.5 mg/(kg·h)；患者進入沉睡狀態(tài)后，醫(yī)生將直徑1 cm的胃鏡從口腔經咽部、食管到達胃腔，最終進入十二指腸降部，并將需要觀察的圖像動態(tài)呈現于高清視頻顯示屏；檢查完畢后患者將在5～10 min內逐漸蘇醒，獲取胃鏡檢查報告，無痛胃鏡檢查即可完成。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)麻醉效果：檢查后記錄兩組患者的麻醉起效時間、麻醉蘇醒時間、自主呼吸時間、拔管時間。(2)氧化應激反應指標：比較兩組患者檢查前后的氧化應激指標。分別采集兩組患者檢查前后的靜脈血5 mL、離心分離血清，丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、皮質醇(CORT)均采用酶聯免疫吸附法進行檢測。(3)MoCA、MMSE評分：比較兩組患者檢查前后的MoCA、MMSE 評分。MoCA評分包含7 個部分，總分為30 分，22 分≤輕度認知障礙≤25分，11分≤中度認知障礙≤21分，0分≤重度度認知障礙≤10 分；MMSE 評分主要為語言、計算、思維、回憶4 個方面，共計為30 分，匯總得分越高，代表精神狀態(tài)越好[5]；(4)不良反應：比較兩組患者蘇醒后所發(fā)生的不良反應，包括惡心、嘔吐、頭暈、腹脹、躁動、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0 軟件進行數據統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 觀察組患者的麻醉起效和蘇醒時間、自主呼吸時間、拔管時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的麻醉效果比較(min，±s)Table 2 Comparison of anesthesia effects between the two groups of patients(min,±s)

表2 兩組患者的麻醉效果比較(min，±s)Table 2 Comparison of anesthesia effects between the two groups of patients(min,±s)

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2.2 兩組患者檢查前后的氧化應激指標比較 檢查前，兩組患者MDA、SOD、CORT比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；檢查后，兩組MDA、SOD水平均明顯低于檢查前，CORT低于對照組，且觀察組患者的MDA、SOD、CORT水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者檢查前后的氧化應激指標比較(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups of patients before and after examination(±s)

表3 兩組患者檢查前后的氧化應激指標比較(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups of patients before and after examination(±s)

注：與本組檢查前比較，aP＜0.05。Note:Compare with that in this group before inspection,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者檢查前后的MoCA、MMSE評分比較 檢查前，兩組患者MoCA、MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；檢查后，兩組MoCA、MMSE評分均明顯低于檢查前，且觀察組患者的MoCA、MMSE 評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者檢查前后的MoCA、MMSE評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of MoCA and MMSE scores between the twogroups of patients before and after examination(±s,points)

表4 兩組患者檢查前后的MoCA、MMSE評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of MoCA and MMSE scores between the twogroups of patients before and after examination(±s,points)

注：與本組檢查前比較，aP＜0.05。Note:Compare with that in this group before inspection,aP＜0.05.

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2.4 兩組患者的不良反應比較 蘇醒后，觀察組患者的不良反應總發(fā)生率為6.32%，略高于對照組的4.74%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.454，P=0.501＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應比較(例)Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups ofpatients(n)

3 討論

無痛胃鏡檢查使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥，患者在睡覺過程中完成胃鏡檢查，舒適度好。在麻醉過程中有專門的麻醉師監(jiān)護指標，更加安全，并且麻藥代謝較快。無痛胃鏡檢查是在胃鏡的頭上加超聲探頭，可以觀察到黏膜、黏膜下層、胃壁各層以及胃周圍的組織情況[6-7]。無痛胃鏡檢查的優(yōu)勢在于可在對腫瘤進行鏡檢、超聲檢查的同時取活檢送病理，以明確診斷[8]。老年人生理機能出現退行性改變，隨著老齡化的進展，主要循環(huán)、呼吸及中樞神經系統(tǒng)的功能儲備減退十分明顯。老化帶來的各臟器結構和功能的改變明顯降低臨床疾病發(fā)生的閾值，加上未顯現的亞臨床疾病，均使得老年人維持機體內穩(wěn)態(tài)的儲備力下降，機體活力降低及易損性增加。

舒芬太尼麻醉起效迅速，比芬太尼更容易通過細胞膜和血腦屏障。此外，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為芬太尼的兩倍，具有呼吸抑制弱、術后蘇醒快、血液穩(wěn)定性好、應激反應小的優(yōu)點。當前，舒芬太尼在臨床麻醉、開胸、心臟等術后鎮(zhèn)痛以及ICU 鎮(zhèn)靜中得到越來越廣泛的應用。舒芬太尼通過術后持續(xù)地泵入，可對術后刀口疼痛患者起到很好的鎮(zhèn)痛作用。其代謝產物對肝腎功能不產生依賴作用，在臨床中可與其他藥物進行復合使用。舒芬太尼的副作用容易產生腹壁僵直，造成呼吸障礙，使用舒芬太尼以后容易產生呼吸次數減少，甚至呼吸暫停的現象[9-10]。苯磺酸瑞馬唑侖屬于苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物，保留了咪達唑侖鎮(zhèn)靜催眠的作用優(yōu)勢，同時苯磺酸瑞馬唑侖起效快、1 min 內血藥濃度達峰，半衰期比咪達唑侖短、代謝迅速，適用于門診手術、無痛診療等。苯磺酸瑞馬唑侖主要通過血液中的組織酯酶在體內快速水解為唑侖丙酸，而唑侖丙酸幾乎不具有藥理活性，患者蘇醒時間快。苯磺酸瑞馬唑侖具有典型的苯二氮卓類特征，通過與GABAAR結合使神經元細胞膜的氯離子通道開放頻率增加，增加其通透性，氯離子順濃度梯度差進入細胞內，導致細胞內膜電位增加而出現超極化，興奮性下降，從而抑制神經元電活動，產生鎮(zhèn)靜作用[11-12]。胃腸道檢查過程中的麻醉、手術相關的各種心理刺激及軀體創(chuàng)傷刺激作為應激源貫穿整個圍手術期，可引起機體強烈的應激反應。氧化應激會導致氧化損傷，但血腦屏障可以減少體循環(huán)內氧化劑對神經元的傷害作用，一旦血腦屏障被破壞，這種保護性機制將會減弱。本研究結果顯示，檢查前，兩組患者MDA、SOD、CORT 水平及MoCA、MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；采用苯磺酸瑞馬唑侖聯合舒芬太尼用藥的患者麻醉起效和蘇醒時間、自主呼吸時間、拔管時間均明顯短于對照組，MDA、SOD、CORT水平均明顯低于對照組，MoCA、MMSE 評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。通過分析是由于苯磺酸瑞馬唑侖能削弱炎癥反應和氧化應激反應的發(fā)生，抑制炎癥反應和氧化應激因子MDA、SOD、CORT 的水平表達。苯磺酸瑞馬唑侖主要對呼吸中樞有抑制作用，對呼吸動力幾乎無影響，可降低潮氣量，呼吸頻率增快，縮短呼氣時間，對功能殘氣量和剩余肺容量均不影響，且程度也與劑量相關。苯磺酸瑞馬唑侖本身無鎮(zhèn)痛作用，可增強舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，且具有肌肉松弛、催眠、抗驚厥和焦慮等作用[13-14]。苯磺酸瑞馬唑侖可降低腦組織代謝率，收縮腦血管，從而使腦血流量減少，存在明顯的劑量依賴性，但這種量效關系有封頂效應。苯磺酸瑞馬唑侖還可降低大腦中動脈的血流速度，增加血管阻力，對顱內順應性欠佳或顱內壓增高患者的腦缺氧有保護作用[15]。此外，兩組患者的不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示聯合用藥不致引起體內蓄積、耐受性好、代謝快、安全性高。本研究對炎癥反應及鎮(zhèn)靜情況未納入分析，因此有待今后擴大研究范圍。

綜上所述，苯磺酸瑞馬唑侖聯合舒芬太尼在高齡患者無痛胃鏡檢查中麻醉效果顯著，能減少術后的應激反應，對認知功能影響小，具有臨床應用價值。