李菲菲，馬冬璞，牛金朵，朱小倩

鄭州市中心醫(yī)院CNICU1、神經(jīng)重癥2，河南 鄭州 450000

臨床實(shí)踐表明，盡早開通閉塞血管、恢復(fù)腦灌注及挽救缺血半暗帶組織是搶救急性腦梗死(acute cerebral infarct，ACI)關(guān)鍵，血管內(nèi)介入治療是其主要治療手段，但無法捕捉遠(yuǎn)端微小血管新生血栓、取栓過程中脫落微型栓子，增加血管再次堵塞風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。若能早期預(yù)測ACI患者血管內(nèi)介入治療預(yù)后情況，對治療方案調(diào)整及改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。過氧化小體增殖劑激活型受體γ(PPAR-γ)可通過調(diào)節(jié)相關(guān)基因表達(dá)、轉(zhuǎn)錄參與多種病理過程[3]。中性粒細(xì)胞激活肽-78(ENA-78)是一種炎癥介質(zhì)。已有研究證實(shí)，其活性增加與水腫、炎性細(xì)胞侵入、微血管通透具有顯著相關(guān)性[4]。另有研究指出，纖維蛋白原/白蛋白比值(FAR)不僅能夠預(yù)測結(jié)直腸腫瘤及胃、膽囊預(yù)后，同時(shí)也與腦血管疾病不良預(yù)后存在關(guān)聯(lián)[5]。由此推測PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平可能與ACI 患者血管內(nèi)介入治療短期預(yù)后有關(guān)。為此，本研究首次嘗試探討PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平與ACI 病情相關(guān)性及對預(yù)后的影響，旨在為臨床準(zhǔn)確評估病情變化、預(yù)測預(yù)后提供可靠指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，前瞻性選取2020 年1 月至2022 年11 月于鄭州市中心醫(yī)院收治的134 例ACI 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，急性起病，局灶神經(jīng)功能缺損，經(jīng)核磁共振證實(shí)；符合介入取栓術(shù)指征；首次發(fā)??；發(fā)病至溶栓時(shí)間＜4.5 h；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形者；既往有腦血管病遺留癥狀，影響本研究評分者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；各種原因引起的腦出血；伴有各種急、慢性創(chuàng)傷或感染；合并癲癇；血壓持續(xù)升高無法有效控制者。根據(jù)術(shù)后3 個(gè)月改良Rankin 量表(mRS)[7]評分分為對照組78 例(mRS 評分≤2 分)和觀察組56 例(mRS評分＞2 分)。觀察組患者中男性31例，女性25例；年齡50～70歲，平均(57.85±1.57)歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間1～4 h，平均(3.12±0.51) h；梗死部位：前循環(huán)28例，后循環(huán)28例；Killip 分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級27 例，Ⅲ級10 例，Ⅳ級4 例。對照組患者中男性42例，女性36例；年齡47～70歲，平均(57.07±1.51)歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間1～4.5 h，平均(3.23±0.55) h；梗死部位：前循環(huán)40 例，后循環(huán)38 例；Killip分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級33例，Ⅲ級18例，Ⅳ級7例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。另根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評分分為輕度損傷51例(NIHSS＜4分)、中度損傷43 例(NIHSS 評分4～20 分)和重度損傷40 例(NIHSS 評分＞20 分)，根據(jù)顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查的腦梗死面積分為大面積梗死39例、中面積梗死57例和小面積梗死38例。

1.2 治療方法 取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻，以Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入6 F 血管鞘，采用腦血管造影確定病變位置、嚴(yán)重程度及側(cè)支循環(huán)代償?shù)?，病變位置確定后，責(zé)任血管置入6 F 引導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置入病變部位，緩慢通過栓塞部位遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)絲并通過微導(dǎo)管進(jìn)行造影，明確血管遠(yuǎn)端暢通情況，順著微導(dǎo)管將Solitaire AB支架置入病變部位遠(yuǎn)端，打開支架，等待5 min后收回支架、微導(dǎo)管，同時(shí)持續(xù)回抽導(dǎo)管內(nèi)血液防止栓子脫落，取栓后，再行血管造影，確定血管再通后撤出微導(dǎo)管和引導(dǎo)管，局部縫合并加壓包扎。術(shù)后給予雙抗及對癥治療。

1.3 檢測方法 術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后2周，采集所有患者5 mL 靜脈血，置于離心管，室溫條件下靜置30 min，離心處理，離心速率3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心時(shí)間10 min，取上清液，保存于-70℃冰箱內(nèi)，備用。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定PPAR-γ、ENA-78，全自動(dòng)特定蛋白儀(型號：IMMAGE800，生產(chǎn)公司：美國貝克曼庫爾特公司)測定纖維蛋白原、白蛋白，計(jì)算FAR。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較術(shù)前不同神經(jīng)損傷程度和不同梗死面積患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平；(2)分析術(shù)前血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平與梗死面積、NIHSS 評分的相關(guān)性；(3)比較不同預(yù)后患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后2 周血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平；(4)分析血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson 線性相關(guān)法分析；危險(xiǎn)度采用RR表示，U檢驗(yàn)；預(yù)測價(jià)值采用受試者工作特征曲線(ROC)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前不同神經(jīng)損傷程度患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平比較 患者術(shù)前血清PPAR-γ水平隨著神經(jīng)損傷程度加重呈下降趨勢，而血清FAR、ENA-78 水平則隨著神經(jīng)損傷程度加重呈上升趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術(shù)前不同神經(jīng)損傷程度患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平比較(±s)Table 1 Comparison of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels in patients with different degrees of preoperative nerve injury(±s)

表1 術(shù)前不同神經(jīng)損傷程度患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平比較(±s)Table 1 Comparison of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels in patients with different degrees of preoperative nerve injury(±s)

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2.2 術(shù)前不同梗死面積患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平比較 患者術(shù)前的血清PPAR-γ水平隨著梗死面積增加呈下降趨勢，而術(shù)前血清FAR、ENA-78 水平則隨著梗死面積增加呈上升趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 術(shù)前不同梗死面積患者血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平比較(±s)Table 2 Comparison of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels in patients with different infarct sizes before surgery(±s)

表2 術(shù)前不同梗死面積患者血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平比較(±s)Table 2 Comparison of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels in patients with different infarct sizes before surgery(±s)

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2.3 術(shù)前血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平與梗死面積、NIHSS評分的相關(guān)性 經(jīng)Pearson線性相關(guān)法分析結(jié)果顯示，術(shù)前血清PPAR-γ水平與NIHSS評分、梗死面積呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)；術(shù)前血清FAR 水平與NIHSS 評分、梗死面積呈正相關(guān)(P＜0.05)；術(shù)前血清ENA-78 水平與NIHSS 評分、梗死面積呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表3。

表3 術(shù)前血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平與梗死面積、NIHSS 評分的相關(guān)性Table 3 Correlation between preoperative serum levels of PPAR-γ,FAR,ENA-78DE,infarct size,and NIHSS score

2.4 不同預(yù)后患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平比較 術(shù)前，兩組患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與對照組比較，術(shù)后1 周、術(shù)后2 周，觀察組患者的血清PPAR-γ水平較低，血清FAR、ENA-78水平較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 不同預(yù)后患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平比較(±s)Table 4 Comparison of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels in patients with different prognosis(±s)

表4 不同預(yù)后患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平比較(±s)Table 4 Comparison of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels in patients with different prognosis(±s)

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2.5 血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平對ACI 患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 以預(yù)后不良ACI 患者為陽性樣本，以預(yù)后良好ACI 患者為陰性樣本繪制ROC 曲線。結(jié)果顯示，術(shù)后1 周血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平聯(lián)合預(yù)測ACI 患者預(yù)后不良的AUC 為0.728，最佳預(yù)測敏感度、特異度分別為78.57%、66.67%；術(shù)后2 周血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平聯(lián)合預(yù)測ACI 患者預(yù)后不良的AUC為0.816，最佳預(yù)測敏感度、特異度分別為91.07%、71.79%，見表5。

表5 血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平對ACI患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值Table 5 Predictive value of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels for the prognosis of ACI patients

2.6 危險(xiǎn)度分析 以術(shù)后1 周、術(shù)后2 周血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平的Cut-off 值為界，將ACI患者分為高水平、低水平，結(jié)果顯示，術(shù)后1 周血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 高水平患者預(yù)后不良險(xiǎn)度是低水平的0.418、2.153、1.880倍(P＜0.05)；術(shù)后2周血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 高水平患者預(yù)后不良險(xiǎn)度是低水平的0.313、2.852、2.220倍(P＜0.05)，見表6。

表6 危險(xiǎn)度分析(例)Table 6 Hazard analysis(n)

3 討論

ENA-78由78個(gè)氨基酸組成，具有激活、趨化中性粒細(xì)胞作用，可通過促進(jìn)新生血管生成，導(dǎo)致局部出現(xiàn)缺血、缺氧。相關(guān)研究表明，ENA-78可增加中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮下基質(zhì)細(xì)胞黏附作用，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞形態(tài)改變，加快超氧化物、溶酶體及炎癥因子表達(dá)，從而誘發(fā)微循環(huán)障礙[9-10]。張琳艷等[11]報(bào)道指出，ACI 患者血清ENA-78 水平明顯高于健康人群。在此基礎(chǔ)上，本研究結(jié)果顯示，隨著神經(jīng)功能損傷程度增加、腦梗死面積增大，ACI患者血清ENA-78水平明顯升高，可見ENA-78 水平能作為ACI 病情進(jìn)展及神經(jīng)功能缺損程度評判的良好指標(biāo)。分析其可能機(jī)制為，腦梗死后周圍腦組織缺血缺氧導(dǎo)致細(xì)胞損傷、壞死，大量炎癥細(xì)胞浸潤，ENA-78 合成增加，引起ENA-78 水平明顯升高。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1 周、術(shù)后2周ENA-78水平高于對照組，可明顯增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，提示其可作為評估ACI預(yù)后不良的重要指標(biāo)。為此，臨床可通過檢測血清ENA-78水平變化為評估ACI預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)及早期診斷提供有效信息。

PPAR-γ作為一種有效的轉(zhuǎn)錄因子，在氧化應(yīng)激、能量穩(wěn)態(tài)、線粒體脂肪酸代謝和炎癥中均起重要作用[12-13]。相關(guān)研究證實(shí)，PPAR-γ激動(dòng)劑可促進(jìn)細(xì)胞周期停滯、細(xì)胞分化和細(xì)胞凋亡，并可抑制炎癥反應(yīng)、血管生成、氧化應(yīng)激，在改善神經(jīng)退行性和神經(jīng)發(fā)育性疾病中腦細(xì)胞代謝及認(rèn)知功能等方面具有正向促進(jìn)作用[14]。本研究數(shù)據(jù)表明，ACI患者血清PPAR-γ水平隨著病情加重顯著降低，與張文青等[15]報(bào)道一致。推測原因，腦梗死后，動(dòng)脈粥樣硬化形成引起局部血小板聚集，誘發(fā)凝血功能障礙，促進(jìn)血栓生成，PPAR-γ配體通過調(diào)節(jié)肝臟內(nèi)X受體，加快脂肪膽固醇向高密度脂蛋白轉(zhuǎn)化，抑制血小板凝結(jié)，降低血管粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；PPAR-γ水平降低可引起凝血功能異常，促進(jìn)血栓生成，其含量下降血栓形成抑制作用減弱，增加ACI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床可將其作為ACI的血清標(biāo)志物，為早期確診、采取合理治療方案提供可靠依據(jù)。

纖維蛋白原是一種具有促炎作用的活性蛋白，可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，同時(shí)其可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，引起血小板聚集，從而增加血液黏度，促進(jìn)血栓形成[16]。白蛋白作為一種負(fù)性炎癥蛋白，已被證明具有保護(hù)性抗炎特性[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AR 升高可增加ACI患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。可能機(jī)制如下：(1)纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物可增加血管內(nèi)皮通透性，導(dǎo)致低密度脂蛋白膽固醇沉積；(2)可引起新生血管內(nèi)膜增生，加快動(dòng)脈粥樣硬化斑塊生成；(3)可促進(jìn)平滑肌及血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移，進(jìn)入斑塊內(nèi)部，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。

此外，本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前血清PPAR-γ水平與NIHSS 評分、梗死面積呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)AR、ENA-78水平與NIHSS 評分、梗死面積呈正相關(guān)，可見PPAR-γ、FAR、ENA-78在ACI發(fā)生過程中起著重要作用，能為臨床評估病情程度提供相關(guān)參考依據(jù)。進(jìn)一步探討發(fā)現(xiàn)，PPAR-γ、FAR、ENA-78 聯(lián)合診斷ACI 預(yù)后不良的AUC大于各指標(biāo)單一診斷，尤其是術(shù)后2周各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的AUC 高達(dá)0.816，預(yù)測效能進(jìn)一步升高，能為臨床提供更為可靠的診斷途徑。

綜上所述，PPAR-γ、FAR、ENA-78水平升高/降低可明顯增加ACI患者介入治療后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合檢測可作為臨床早期診斷的重要輔助途徑，還能為臨床評估病情進(jìn)展提供數(shù)據(jù)支持。但本研究納入樣本量偏少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，今后需收集更多病例做進(jìn)一步探討與分析。