王志強(qiáng)，姬要可，李艷華，趙建，孫麗萍

1.平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 平頂山 467000；

2.河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000

腦梗死是危急腦血管的疾病，認(rèn)知功能障礙是該疾病常見的遺留癥狀。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，75%以上的腦梗死患者存在不同程度的認(rèn)知功能喪失，其發(fā)生主要與神經(jīng)細(xì)胞凋亡有關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn)骨鈣素與大腦認(rèn)知功能有關(guān)，通過血腦屏障特異性結(jié)合神經(jīng)元促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)合成及信號傳遞，對認(rèn)知功能發(fā)揮正性調(diào)節(jié)作用[2]。G蛋白耦聯(lián)雌激素受體30(G protein coupled estrogen receptor，GPER 30)是非典型性雌激素膜性受體，于多種細(xì)胞中廣泛表達(dá)，可獨立介導(dǎo)雌激素的非基因組效應(yīng)，發(fā)揮促神經(jīng)元修復(fù)、抗神經(jīng)炎癥等作用，因此推測其可能為改善認(rèn)知功能的潛在靶點，參與腦梗死后認(rèn)知功能障礙發(fā)生、進(jìn)展過程[3]。但現(xiàn)階段上述指標(biāo)在腦梗死后認(rèn)知功能障礙方面的研究較少。本研究首次聯(lián)合血清骨鈣素、GPER 30水平分析與腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性，以期為臨床改善腦梗死患者認(rèn)知預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，征得平頂山市第二人民醫(yī)院倫理委員會和患者家屬簽字同意，前瞻性選取2021 年1 月至2022 年10 月平頂山市第二人民醫(yī)院收治的115例老年腦梗死患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT、MRI影像學(xué)檢查確診；(2)年齡＞60 歲；(3)發(fā)病至就診時間＜48 h；(4)自身免疫系統(tǒng)無明顯異常；(5)近期無糖皮質(zhì)激素等激素類用藥史；(6)聽力、視力正常，交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。?2)短暫性腦缺血發(fā)作；(3)存在顱內(nèi)創(chuàng)傷史；(4)合并腦血管畸形；(5)存在血液系統(tǒng)疾病、重要臟器病變；(6)伴有焦慮、抑郁等異常精神狀態(tài)；(7)其他原因所致認(rèn)知功能障礙。115 例患者中男性66 例，女性49 例；年齡61～78 歲，平均(68.94±3.82)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均(22.05±1.73) kg/m2；受教育年限3～16 年，平均(9.57±2.92)年。

1.2 研究方法

1.2.1 認(rèn)知功能評估 采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MOCA)[4]評估，量表包括8個認(rèn)知領(lǐng)域：語言(計3 分)、注意力(計6 分)、視空間與執(zhí)行能力(計5 分)、延遲記憶(計5分)、瞬時記憶(不計分)、命名(計3分)、定向力(計6分)、抽象思維(計2分)，若受教育年限≤12年，則加1分，計分0～30分；認(rèn)知功能分級：≥26分為無認(rèn)知功能障礙，18～26 分為輕度障礙，10～17 分為中度障礙，＜10分為重度障礙(癡呆)。將MOCA評分＜26分計入障礙組，MOCA評分≥26分計入無障礙組。

1.2.2 血清骨鈣素、GPER 30 水平檢測 分別于腦梗死后第3天、3個月檢測：采集5 mL晨空腹肘靜脈血，離心10 min(5 000 r/min)分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清骨鈣素水平。從靜脈血中提取外周血單個核細(xì)胞，檢測GPER 30 mRNA 相對表達(dá)量：將外周血單個核細(xì)胞置于冰上，制備蛋白樣品，采用Micro BCATM 蛋白檢測試劑盒(美國貝克曼庫爾特公司)測定蛋白濃度，進(jìn)行蛋白電泳-轉(zhuǎn)膜-封閉-抗體-顯影，將顯影圖像上傳至Image J軟件，將特異條帶灰度值數(shù)字化，獲取GPER 30蛋白相對灰度值。采用Tranzolup試劑盒(北京全式金生物公司)提取細(xì)胞RNA，逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA，行實時定量聚合酶鏈反應(yīng)，提取10 μL擴(kuò)增產(chǎn)物，電泳(1.5%瓊脂糖凝膠)圖像經(jīng)圖像分析系統(tǒng)掃描，β-actin作為內(nèi)參，計算GPER 30 mRNA相對表達(dá)量。

1.3 預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)[5]障礙組患者均給予常規(guī)對癥治療，包括營養(yǎng)腦神經(jīng)、保護(hù)腦細(xì)胞、認(rèn)知功能訓(xùn)練等，治療3個月后評估療效。療效指數(shù)=(治療后MOCA評分-治療前MOCA 評分)/治療前MOCA 評分。顯效：療效指數(shù)＞50%；有效：療效指數(shù)20%～50%；無效：療效指數(shù)＜20%。將無效計為預(yù)后不良，顯效、有效計為預(yù)后良好。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較障礙組和無障礙組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育年限、基礎(chǔ)疾病、神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分、發(fā)病部位及血清骨鈣素、GPER 30 水平；(2)分析影響老年腦梗死后認(rèn)知功能障礙的因素；(3)比較障礙組中不同認(rèn)知障礙程度患者和不同預(yù)后患者的血清骨鈣素、GPER 30 水平；(4)分析血清骨鈣素、GPER 30 水平與認(rèn)知障礙程度和預(yù)后的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析老年腦梗死后認(rèn)知功能障礙的因素，采用Spearman分析血清骨鈣素、GPER30 水平與認(rèn)知障礙程度和預(yù)后間的相關(guān)性。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 障礙組和無障礙組患者的一般資料及血清骨鈣素、GPER 30 水平比較 兩組患者的性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但兩組患者的年齡、NIHSS 評分、骨鈣素、GPER 30 蛋白相對灰度值、GPER 30 mRNA 相對表達(dá)量比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 障礙組和無障礙組患者的一般資料及血清骨鈣素、GPER 30水平比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general information,serum osteocalcin,and GPER 30 levels between the impaired and unimpaired groups[n(%), ±s]

表1 障礙組和無障礙組患者的一般資料及血清骨鈣素、GPER 30水平比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general information,serum osteocalcin,and GPER 30 levels between the impaired and unimpaired groups[n(%), ±s]

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2.2 老年腦梗死后認(rèn)知功能障礙的影響因素 以老年腦梗死患者是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，以年齡(＜69 歲=1，≥69 歲=2)、NIHSS 評分(＜10.70 分=1，≥10.70 分=2)、骨鈣素(＜11.70ng/mL=1，≥11.70 ng/mL=2)、GPER 30蛋白相對灰度值(＜0.56=1，≥0.56=2)、GPER 30 mRNA相對表達(dá)量(＜0.79=1，≥0.79=2)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、NIHSS評分、骨鈣素、GPER 30蛋白相對灰度值、GPER 30 mRNA相對表達(dá)量是老年腦梗死患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響因素(P＜0.05)，見表2。

表2 影響老年腦梗死后認(rèn)知功能障礙因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multi-factor logistic regression analysis of factors influencing cognitive impairment after cerebral infarction in the elderly

2.3 障礙組不同認(rèn)知障礙程度患者的血清骨鈣素、GPER 30 水平比較 不同認(rèn)知障礙程度患者的骨鈣素、GPER 30 蛋白相對灰度值、GPER 30 mRNA 相對表達(dá)量比較，輕度＞中度＞重度，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 障礙組不同認(rèn)知障礙程度患者的血清骨鈣素、GPER 30水平比較(±s)Table 3 Comparison of serum osteocalcin and GPER 30 levels in patients with different levels of cognitive impairment in the impaired group(±s)

表3 障礙組不同認(rèn)知障礙程度患者的血清骨鈣素、GPER 30水平比較(±s)Table 3 Comparison of serum osteocalcin and GPER 30 levels in patients with different levels of cognitive impairment in the impaired group(±s)

注：輕度：18～26分，中度：10～17分，重度＜10分。Note:Mild:18 to 26 points;moderate:10 to 17 points;severe:＜10 points.

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2.4 血清骨鈣素、GPER 30水平與認(rèn)知障礙程度的相關(guān)性 經(jīng)Spearman 分析結(jié)果顯示，血清骨鈣素、GPER 30 蛋白相對灰度值、GPER 30 mRNA相對表達(dá)量與老年腦梗死后認(rèn)知障礙程度(賦值方式：MOCA評分0～9 分=1，MOCA 評分10～20 分=2，MOCA 評分21～26分=3)呈正相關(guān)(r=0.784、0.715、0.673，P＜0.05)。

2.5 障礙組不同預(yù)后患者的血清骨鈣素、GPER 30 水平比較 障礙組預(yù)后良好患者的血清骨鈣素、GPER 30 蛋白相對灰度值、GPER 30 mRNA相對表達(dá)量水平高于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 障礙組不同預(yù)后患者的血清骨鈣素、GPER 30水平比較(±s)Table 4 Comparison of serum osteocalcin and GPER 30 levels in patients with different prognosis in the impaired group(±s)

表4 障礙組不同預(yù)后患者的血清骨鈣素、GPER 30水平比較(±s)Table 4 Comparison of serum osteocalcin and GPER 30 levels in patients with different prognosis in the impaired group(±s)

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2.6 血清骨鈣素、GPER 30 水平與預(yù)后的相關(guān)性 經(jīng)Spearman分析結(jié)果顯示，血清骨鈣素、GPER 30蛋白相對灰度值、GPER 30 mRNA相對表達(dá)量與老年腦梗死后認(rèn)知障礙預(yù)后(賦值方式：預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.675、-0.663、-0.584，P＜0.05)。

3 討論

本研究采用MoCA 量表評估老年腦梗死患者認(rèn)知功能，該量表有較高敏感性、特異性，可高效快速篩查是否存在認(rèn)知功能障礙，已成為國際公認(rèn)的血管性認(rèn)知損害評估量表。本研究發(fā)現(xiàn)，與MoCA評估無障礙組比較，障礙組骨鈣素、GPER 30 蛋白相對灰度值、GPER 30 mRNA 相對表達(dá)量均有降低。多因素相關(guān)分析結(jié)果顯示，年齡、NIHSS 評分與上述指標(biāo)均為老年腦梗死患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響因素。已有證據(jù)表明年齡、NIHSS評分與腦梗死認(rèn)知功能障礙之間有明確聯(lián)系[6-7]。劉娜等[8]研究表明，血清骨鈣素與帕金森病發(fā)病有關(guān)，參與患者認(rèn)知障礙的發(fā)病過程。本研究重度認(rèn)知功能障礙患者血清骨鈣素最低，其次為中度、輕度，參與腦梗死患者認(rèn)知障礙進(jìn)展過程。骨鈣素是成骨細(xì)胞分泌的特異性表達(dá)蛋白，不僅可調(diào)節(jié)骨質(zhì)礦化過程，還能進(jìn)入血液循環(huán)，作為內(nèi)分泌激素沉淀積蓄于丘腦、腦干、下丘腦中，影響神經(jīng)遞質(zhì)信號傳導(dǎo)[9-11]。楊倩等[12]研究指出骨鈣素參與糖脂代謝，其水平與2型糖尿病合并認(rèn)知功能障礙患者糖化血紅蛋白、簡易精神狀態(tài)檢查量表評分有關(guān)，表明機(jī)體糖代謝可能是骨鈣素腦梗死認(rèn)知障礙進(jìn)展之間的潛在通路。骨鈣素可刺激腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，以海馬CA3 神經(jīng)元區(qū)域的G蛋白偶聯(lián)受體為介導(dǎo)，傳遞對海馬依賴性記憶調(diào)節(jié)的信號[13]。

有研究顯示，外周血GPER 30表達(dá)水平與腦小血管病所致認(rèn)知功能障礙有關(guān)[14]。GPER 30一方面可參與免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、婦科惡性腫瘤等多種雌激素依賴性疾病，在雌激素非基因組效應(yīng)中扮演重要角色；另一方面在腦血管疾病中發(fā)揮神經(jīng)功能保護(hù)的作用[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同認(rèn)知障礙程度患者GPER 30蛋白相對灰度值、GPER 30 mRNA相對表達(dá)量比較，輕度＞中度＞重度，綜合國內(nèi)外研究進(jìn)行分析：GPER 30可介導(dǎo)神經(jīng)甾體17β雌二醇參與抗氧化神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)，激活下游信號通路，進(jìn)而達(dá)到神經(jīng)保護(hù)效果；GPER 30作為星形膠質(zhì)細(xì)胞，可通過p38 MAPK信號通路調(diào)控動脈粥樣硬化，以保護(hù)神經(jīng)功能；GPER 30 激活可調(diào)節(jié)ERK、AKT促生存信號通路，緩解神經(jīng)炎癥損傷，保護(hù)神經(jīng)元，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、認(rèn)知功能障礙[17-19]。此外，本研究進(jìn)一步分析相關(guān)性，障礙組血清骨鈣素、GPER 30蛋白相對灰度值、GPER 30 mRNA相對表達(dá)量與老年腦梗死后認(rèn)知障礙程度呈正相關(guān)，與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，可作為老年腦梗死后認(rèn)知障礙早期干預(yù)的參考指標(biāo)，對臨床改善患者認(rèn)知功能預(yù)后具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，老年腦梗死患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生受骨鈣素、GPER 30 蛋白相對灰度值、GPER 30 mRNA相對表達(dá)量影響，其水平變化與認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度及預(yù)后均相關(guān)。