李 平 黃麗芬

（江西省宜春市上高縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 上高 336400）

人工流產(chǎn)是一種在節(jié)育失敗后采取的一種補(bǔ)救方法。在進(jìn)行人工流產(chǎn)操作時(shí)，因?yàn)樨?fù)壓吸引而產(chǎn)生的疼痛，加上對宮頸擴(kuò)張、牽拉刺激，引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致患者頭暈、惡心、嘔吐、血壓降低等，給患者造成很大的疼痛。隨著無痛人流技術(shù)的普及，如何有效地減輕患者的疼痛，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，已成為了人流手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)。隨著人民生活水平的提高和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，在進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，如何提升外科手術(shù)的質(zhì)量，減輕患者的疼痛就變得非常重要。丙泊酚是一種可快速誘發(fā)、快速復(fù)蘇、提高復(fù)蘇質(zhì)量的藥物，但也有鎮(zhèn)痛效果差、呼吸抑制和注射部位疼痛的缺點(diǎn)。氯胺酮是一種有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的全身麻醉藥物，能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中特異性地形成抑制，有效阻斷中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的上行傳輸，并能引起邊緣神經(jīng)的興奮性。氯胺酮對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體也有很好的親和性。在應(yīng)用氯胺酮時(shí)，患者會出現(xiàn)不同程度的分離麻醉狀況，甚至出現(xiàn)健忘、僵直、入夢和幻覺等癥狀。而上述臨床表現(xiàn)與用藥劑量有一定關(guān)系，用藥劑量愈大，臨床表現(xiàn)愈差。亞麻醉劑量的氯胺酮，使用時(shí)的不良反應(yīng)發(fā)生率也大大降低，但仍有較好的鎮(zhèn)痛效果[1]。本研究選取我院2022年1～12月無痛人流患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，比較兩組不同時(shí)間的血氧飽和度、平均動脈壓、心率、麻醉優(yōu)良率、不良反應(yīng)發(fā)生率，分析亞麻醉劑量氯胺酮與丙泊酚在無痛人流中的麻醉效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2022年1～12月無痛人流患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組35例與研究組35例。其中研究組年齡21～35歲，平均（28.67±2.21）歲。對照組年齡21～35歲，平均（28.12±2.26）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 全部患者意識清晰，查體、血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查結(jié)果均正常。既往未發(fā)現(xiàn)有任何藥物過敏史，妊娠≤10周，經(jīng)B超證實(shí)均為宮內(nèi)妊娠，均實(shí)施無痛人流手術(shù)，自愿簽署知情同意書。排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙、其他危重疾病、手術(shù)和麻醉禁忌的患者。

1.3 方法 對照組采用丙泊酚給藥，丙泊酚2 mg/kg，靜脈緩慢推注。研究組采用亞麻醉劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚，氯胺酮0.25 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，靜脈依次緩慢推注。根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短及患者對疼痛的反應(yīng)，追加丙泊酚劑量，按0.5 mg/kg給藥。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者不同時(shí)間血氧飽和度、平均動脈壓、心率、麻醉優(yōu)良率（療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為術(shù)中生命體征穩(wěn)定，無不良情況，手術(shù)順利完成；良為術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)；差為達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)，需要更換麻醉藥物[2]）、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 23.0軟件分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間血氧飽和度、平均動脈壓、心率對比 術(shù)前兩組血氧飽和度、平均動脈壓、心率比較，P＞0.05，術(shù)中研究組血氧飽和度高于對照組，平均動脈壓高于對照組，心率高于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間血氧飽和度、平均動脈壓、心率比較（）

表1 兩組不同時(shí)間血氧飽和度、平均動脈壓、心率比較（）

2.2 兩組麻醉優(yōu)良率對比 研究組的麻醉優(yōu)良率100.00%比對照組80.00%高（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。研究組治療不良反應(yīng)有1例，占2.86%，而對照組治療不良反應(yīng)7例，占20.00%。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

無痛人流是對妊娠10周以下的孕婦進(jìn)行的一種終止妊娠的手術(shù)，術(shù)中患者不會感覺到疼痛，避免了常規(guī)的外科手術(shù)所帶來的遠(yuǎn)期和近期并發(fā)癥。人流術(shù)是一種有效的避孕方法，已經(jīng)得到了普遍的認(rèn)可[3]。

丙泊酚屬于一種短效靜脈全身麻醉藥物，可通過激活GABA受體氯離子復(fù)合物產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠效果。在靜脈注射后，丙泊酚可迅速分布至組織中，30～60 s就可起效，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、催眠效果。此外，丙泊酚還可有效松馳平滑肌，但對子宮收縮無任何影響，可成功擴(kuò)大子宮頸口，從而降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率。丙泊酚的特點(diǎn)是起效迅速、鎮(zhèn)痛有效、不良反應(yīng)少等[4-5]。丙泊酚具有抑制中樞神經(jīng)的功能，因此在給藥的過程中，必須時(shí)刻關(guān)注患者的呼吸和心率，并及時(shí)調(diào)整藥物的用量。丙泊酚起效快，鎮(zhèn)痛好，不良反應(yīng)少，恢復(fù)快，安全，是目前最好的鎮(zhèn)痛藥物，在無痛人流手術(shù)中有廣泛的應(yīng)用前景。但單一應(yīng)用丙泊酚存在鎮(zhèn)痛作用弱，單獨(dú)使用劑量大而抑制心血管系統(tǒng)等不良情況，因此需輔以鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行干預(yù)[6]。

靜脈麻醉藥在一定的麻醉劑量下，患者會出現(xiàn)幻覺、噩夢、顱內(nèi)壓升高、感覺軀體分離等癥狀。亞麻醉劑量的氯胺酮既可以大幅度減少不良反應(yīng)，又可以保持氯胺酮優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果。所以，亞麻醉劑量氯胺酮該被廣泛用于臨床，且具有很好的發(fā)展?jié)摿7-8]。氯胺酮英文名稱Ketamine，也稱凱他敏，是一種由苯環(huán)己哌啶衍生物而來的藥物，與非巴比妥一樣，都是一種快速起效的麻醉藥物。自1965年將氯胺酮用于臨床以來，由于其具有較好的鎮(zhèn)痛效果，對呼吸的循環(huán)有較強(qiáng)的抑制作用，因此在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。其具有對呼吸系統(tǒng)輕微刺激的作用，蘇醒速度快，誘導(dǎo)快，咽喉反射不會消失，鎮(zhèn)痛效果好，所以經(jīng)常被用于復(fù)合麻醉、靜脈麻醉、小兒麻醉等，特別是在重癥監(jiān)護(hù)室、腫瘤和慢性神經(jīng)病變患者中被廣泛使用。氯胺酮具有舒張氣道平滑肌的作用，不僅可以用于對氣道有高反應(yīng)的患者的麻醉，也可以用于對有急性或慢性哮喘的患兒和成年人的治療。但隨著其在臨床上的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)也逐漸顯現(xiàn)了出來，且與用藥的劑量有關(guān)。亞麻醉劑量氯胺酮，即向靜脈內(nèi)注射的劑量＜0.5 mg/kg，可減少其不良反應(yīng)的發(fā)生[9-10]。

亞麻醉劑量氯胺酮在疾病治療中的應(yīng)用包括：①對CNS產(chǎn)生的影響。氯胺酮可以刺激心血管系統(tǒng)，防止低血壓，保持腦灌注壓在一定范圍內(nèi)，緩解因體內(nèi)循環(huán)的低血壓引起的腦部損傷，對腦部受損有鎮(zhèn)靜作用。亞麻醉劑量氯胺酮（0.15 mg/L）可使患者全腦血流量增加，可達(dá)13.7%，且具有劑量依賴性，但對局部的氧代謝率未見顯著改變。②對患者心理產(chǎn)生的影響。NMDA受體的拮抗劑具有與抗抑郁藥物相同的功效，可以緩解抑郁癥。70%的重度抑郁癥患者在給予亞麻醉劑量的氯胺酮后24 h內(nèi)，抑郁癥癥狀會有所緩解。③可緩解輕度患者的抽搐癥狀，并緩解哮喘。氯胺酮是一種具有抗膽堿能和模擬交感活性的藥物，可舒緩氣道平滑肌，用于治療持續(xù)哮喘。亞麻醉劑量的氯胺酮可對抗組胺引起的氣管收縮，且可加強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)激素引起的支氣管松弛。在使用亞麻醉劑量的氯胺酮作為治療劑時(shí)，患者可保持咳嗽和吞咽反射運(yùn)動，并可進(jìn)行自主呼吸，患者可將分泌物從氣管中排出，也可緩解支氣管平滑肌痙攣，提高肺部順應(yīng)性，減輕呼吸道阻力，從而達(dá)到治療哮喘的目的[11-12]。

亞麻醉劑量氯胺酮用于臨床麻醉：①可同時(shí)應(yīng)用多種鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物。亞麻醉劑量的氯胺酮可以與其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物配合應(yīng)用。當(dāng)與丙泊酚結(jié)合時(shí)，其交感興奮是非常顯著的，可以通過對SVR及心增加輸出量，促進(jìn)創(chuàng)傷患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)維持穩(wěn)定的血液動力。亞麻醉劑的使用不僅可以減少阿片等的用量，也可以減少術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生[13]。②能夠在患者發(fā)生失血性休克的情況下對患者實(shí)施麻醉。在循環(huán)系統(tǒng)中，氯胺酮具有雙向的作用，不僅可以對心臟產(chǎn)生影響，降低心肌的收縮力，還可以利用延髓孤束核降低NMDA受體的壓力感受器，通過交感神經(jīng)元的釋放，增加甲腎上腺素，使交感神經(jīng)中樞興奮，使血漿中的兒茶酚胺升高，使心率加快、血壓升高[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組血氧飽和度、平均動脈壓、心率比較，P＞0.05，術(shù)中研究組血氧飽和度高于對照組，平均動脈壓高于對照組，心率高于對照組，P＜0.05。研究組麻醉優(yōu)良率比對照組高（P＜0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。丙泊酚是一種具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜和催眠活性的烷基苯酚，其主要機(jī)制是激活GABA受體-氯離子復(fù)合體[16]。在臨床使用時(shí)，丙泊酚會提高氯離子傳導(dǎo)，降低GABA受體的敏感性，進(jìn)而會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效果，同時(shí)還會對血液循環(huán)產(chǎn)生抑制效果，導(dǎo)致血壓降低，可有效緩解氯胺酮所造成的興奮癥狀。丙泊酚和氯胺酮結(jié)合應(yīng)用，可以達(dá)到最好的鎮(zhèn)痛作用，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，且不良反應(yīng)較少，患者可以更快的恢復(fù)，從而減輕患者的疼痛，增加手術(shù)的安全性[17-18]。

綜上，無痛人流患者實(shí)施亞麻醉劑量氯胺酮與丙泊酚麻醉干預(yù)效果確切，能夠有效維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)，且可提高麻醉優(yōu)良率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性高。