謝麗嬌

（廈門市兒童醫(yī)院感染科，福建 廈門 361000）

百日咳是一種具有高度傳染性的急性呼吸道疾病，其特征性臨床癥狀為陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴吸氣“雞鳴”樣回聲，病程可遷延數(shù)月[1]。近年來，百日咳發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，報(bào)告病例年齡主要集中在2歲以下，其中年齡為1歲以下占比居多[2]。百日咳桿菌感染因其疾病前期咳嗽微弱，尚未出現(xiàn)特異性咳嗽，普遍無法及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別。此類病例常由于呼吸暫停發(fā)生，極易發(fā)展成重癥百日咳，可能伴隨嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓及高白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，是導(dǎo)致百日咳患兒死亡的常見原因[3]。國(guó)家大力推行百日咳基礎(chǔ)免疫，但很大一部分病例尚未到免疫接種年齡就已感染百日咳鮑特菌而患病[4-5]。綜上原因?qū)е屡R床收治的百日咳感染患兒均具有患兒年齡偏小、疾病病情復(fù)雜、疾病進(jìn)展迅速、護(hù)理難度大等特征。臨床護(hù)理路徑是基于傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上發(fā)展的一種護(hù)理模式，該模式結(jié)合患者所患疾病的基本特點(diǎn)制訂的一種更有效、完整、高效的護(hù)理護(hù)理方案，體現(xiàn)出綜合性與整體性，提升護(hù)理模式的規(guī)范性，在臨床護(hù)理工作診療中具有積極的意義[6-8]?；诖?，本文選取于2019年1月至2022年12月廈門市兒童醫(yī)院感染科治療的50例百日咳患兒進(jìn)行護(hù)理研究，分析臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年12月在廈門市兒童醫(yī)院感染科住院治療的50例百日咳患兒為研究對(duì)象。患兒家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)兒童百日咳診斷及治療建議》[9]相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，住院期間至少1次鼻咽抽吸物百日咳桿菌PCR試驗(yàn)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸衰竭，需機(jī)械通氣治療者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需應(yīng)用血管活性藥物者；具有先天性遺傳代謝病者。將患兒隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組25例，男女分別為15、10例，平均月齡（5.33±2.84）個(gè)月。對(duì)照組25例，男女各13、12例，平均月齡（4.64±4.30）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組予以百日咳疾病常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、輔助患者完善相關(guān)檢查、遵醫(yī)囑予用藥護(hù)理、告知疾病護(hù)理注意事項(xiàng)、開展百日咳常規(guī)健康宣教。觀察組制定《百日咳疾病臨床路徑護(hù)理執(zhí)行表》。①入組第1天：入組后護(hù)理人員介紹病房環(huán)境、隔離指導(dǎo)、留置針維護(hù)、檢查指導(dǎo)。病帶領(lǐng)患者熟悉病房設(shè)施布置，增加患者或家屬的歸屬感。護(hù)理人員注意室內(nèi)溫度情況，盡量將溫度控制在20～24 ℃，維持病房溫度穩(wěn)定[10]。病房每日通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間≥0.5 h，常規(guī)用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)對(duì)病室空氣進(jìn)行消毒，每日≥2 h；護(hù)理操作集中進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免刺激引起患者痙咳發(fā)作。隔離的實(shí)施遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于傳染病傳播途徑的預(yù)防”的原則。即在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)百日咳鮑特菌的傳播途徑（飛沫傳播途徑）采取相應(yīng)隔離與預(yù)防措施。陪護(hù)家屬及醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。病房外懸掛隔離標(biāo)識(shí)、病房緩沖區(qū)備防護(hù)用品箱，箱內(nèi)備全醫(yī)用外科口罩、手套、無菌帽、隔離衣、面屏等防護(hù)用品。醫(yī)療器具專用：包括吸痰裝置、吸氧裝置、鼻胃管護(hù)理包、聽診器、體溫計(jì)、靜脈輸液物品、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、推注泵等。隔離病房應(yīng)限制人員的出入。隔離患者護(hù)理與普通病房分開，護(hù)理人員相對(duì)固定，限定陪護(hù)人數(shù)，陪護(hù)應(yīng)穿隔離衣，遵守手衛(wèi)生規(guī)定。限制患者及陪護(hù)家屬活動(dòng)范圍。在院隔離期間，工作人員應(yīng)做好患兒及陪護(hù)家屬的健康宣教，盡可能限制其活動(dòng)范圍。隔離患者的生活垃圾一律按感染性醫(yī)療廢物處理。醫(yī)療廢棄物應(yīng)裝入雙層黃色垃圾袋，扎緊袋口，并貼上“感染性廢棄物”標(biāo)記，統(tǒng)一送醫(yī)療垃圾暫存點(diǎn)[11]。護(hù)理人員應(yīng)注意并積極處理敷貼卷邊、延長(zhǎng)管未“高舉平臺(tái)法”固定、針眼紅腫滲血、針管回血等外周管路護(hù)理常見問題，日常運(yùn)用“按壓式?jīng)_管法”對(duì)外周靜脈管路進(jìn)行維護(hù)。留置靜脈管路的肢體可輕微活動(dòng)，不可劇烈運(yùn)動(dòng)，避免外周靜脈留置管路非計(jì)劃性拔管。囑咐家屬在日常照護(hù)過程中避免碰水。輔助患者完成相關(guān)輔助檢查，減少轉(zhuǎn)運(yùn)，必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)用讓患兒佩戴外科或防護(hù)口罩，并由工作人員陪同。醫(yī)務(wù)人員做好個(gè)人防護(hù)后，陪同患兒到檢查科室，并向接收方說明對(duì)該患者應(yīng)使用相應(yīng)的隔離措施。在患兒各項(xiàng)檢查申請(qǐng)單上應(yīng)標(biāo)注隔離種類以提醒接收方對(duì)該患者采取額外預(yù)防措施。②入組第2天：護(hù)理人員向家屬介紹百日咳疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)，包括發(fā)熱護(hù)理、氣道護(hù)理、胃食管反流護(hù)理。護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者體溫波動(dòng)變化，依據(jù)測(cè)得體溫的度數(shù)及分期，及時(shí)給予物理將為及藥物降溫。護(hù)理人員應(yīng)囑家屬備好溫水、臉盆、毛巾、冰袋等物理降溫用品，出汗期鼓勵(lì)患兒多飲水，以補(bǔ)充液體丟失部分。同時(shí)患兒發(fā)熱時(shí)護(hù)理人員應(yīng)注意觀察是否有四肢末梢冰涼、蒼白、CRT＞3 s等末梢循環(huán)灌注不良的表現(xiàn)，如有上述表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑予以對(duì)癥處理[12]。百日咳鮑特菌主要侵犯感染者的呼吸道，呼吸道的炎性反應(yīng)尤為突出與嚴(yán)重，咳嗽呈或不呈陣發(fā)性，嚴(yán)重情況伴痙攣性咳嗽[13]。一部分患者月齡較小，氣道咳痰反射不明顯，痰液不易排出，加重呼吸道炎性反應(yīng)[14]。臨床上清理患兒呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢是百日咳患兒的疾病護(hù)理重點(diǎn)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴(kuò)張霧化劑氧化霧化，既能稀釋黏稠痰液又能減輕呼吸道痙攣，迅速緩解喘憋、痙攣性咳嗽，促進(jìn)痰液排出。霧化前應(yīng)告知家屬不宜喂食過飽，避免霧化過程中劇烈咳嗽引起嘔吐物阻塞氣道，造成窒息。氧化霧化完成后應(yīng)及時(shí)予以空心掌叩背，動(dòng)作宜輕柔。如遇痰液較多、黏稠排出困難時(shí)，可行口鼻腔吸痰，吸引負(fù)壓選擇應(yīng)合適，避免吸引過程中黏膜損傷引起出血。在吸痰過程中應(yīng)注意患者呼吸、咳嗽、喘憋、皮膚顏色等變化，必要時(shí)吸痰過程中予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化。霧化后應(yīng)漱口或用生理鹽水棉球擦拭口腔、清水洗臉，做好口腔護(hù)理，促進(jìn)患者舒適度。若患兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽發(fā)作，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)的幫助患兒調(diào)整體位，取側(cè)臥位，或者將患兒抱起來輕輕拍患兒背部，促進(jìn)患兒排痰，必要時(shí)可遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧。百日咳綜合征患者主要以＜6個(gè)月的嬰兒為主，其中絕大部分存在胃食管反流，百日咳綜合征持久的痙攣性咳嗽，引起腹壓增高是導(dǎo)致繼發(fā)性胃食管反流或原有胃食管反流加重的主要原因[15]。日常飲食不宜過飽，鼓勵(lì)少食多餐。護(hù)理應(yīng)將患者床頭抬高30 ℃，喂食后不宜立即平躺，可豎著抱起患者輕柔拍嗝，促進(jìn)胃內(nèi)空氣排出。如發(fā)生胃食管反流嘔吐時(shí)，應(yīng)立即去枕平臥，取側(cè)臥位，同時(shí)清理口鼻腔分泌物。若患者出現(xiàn)胃食管反流次數(shù)較多，肺部炎癥體征加重的情況下，可予短期鼻胃管鼻飼，待情況改善后再行拔除。③入組第3～10天，護(hù)理人員宣教疾病相關(guān)知識(shí)，關(guān)注患兒的治療效果；關(guān)注患兒家屬心理狀態(tài)，適時(shí)心理指導(dǎo)。護(hù)理人員要對(duì)百日咳家屬進(jìn)行健康教育，告知其疾病的相關(guān)知識(shí)及日常照護(hù)事項(xiàng)，并隨時(shí)交代患兒病情進(jìn)展情況以及治療方案開展意義?；颊吣挲g較小，易哭鬧，病情表現(xiàn)重，家屬極易引起照護(hù)心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致焦慮、抑郁等住院期間不良情緒的產(chǎn)生。護(hù)理人員應(yīng)口氣輕柔、言語開導(dǎo)家屬，與家屬積極溝通，適時(shí)心理指導(dǎo)，緩解家屬負(fù)面情緒。④出院指導(dǎo)：護(hù)理人員告知家長(zhǎng)明確其傳染性，居家應(yīng)注意通風(fēng)消毒。衣物、包被等可水洗的織物可在清洗后置于陽光下暴曬6 h，奶瓶、碗、湯勺等餐具可煮沸消毒或者高溫蒸汽消毒。出院后按醫(yī)囑服藥，禁止私自停藥、換藥；日常應(yīng)注意食納及咳嗽情況，囑咐患兒家長(zhǎng)復(fù)診；指導(dǎo)百白破疫苗接種。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①觀察兩組患兒住院期間青紫發(fā)生情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況，其中并發(fā)癥包括肺炎、肺動(dòng)脈高壓、氣胸、驚厥、腦病等。②記錄兩組患兒的住院時(shí)間。③以問卷形式分析兩組家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，包括護(hù)理項(xiàng)目、護(hù)理人員態(tài)度、護(hù)理知識(shí)宣教、家屬信任度4個(gè)方面，滿分100分，90分及以上為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組青紫發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組青紫發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組青紫發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 比較兩組住院時(shí)間 觀察組住院時(shí)間為（8.00±2.83）d，短于對(duì)照組的（13.64±5.06）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.86，P=0.010）。

2.3 比較兩組護(hù)理滿意度 觀察組護(hù)理滿意度為96.0%（24/25），高于對(duì)照組的76.0%（19/25）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.153，P=0.042）。

3 討論

百日咳是由百日咳鮑特菌引起的一種以陣發(fā)性、攣性咳嗽以及咳嗽終末時(shí)伴雞鳴樣吸氣性吼聲等為特點(diǎn)的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。盡管疫苗的廣泛接種使得百日咳的發(fā)病率及病死率大幅度下降，但是近年來一些國(guó)家地區(qū)出現(xiàn)了百日咳發(fā)病率明顯上升的現(xiàn)象，即“百日咳再現(xiàn)”[16]。百日咳可感染全年齡段人群，但臨床上的病例以嬰幼兒多見。全程接種疫苗誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，因此青少年及成人易再次感染百日咳。此類患者常由于癥狀輕且不典型而未得到及時(shí)診治，使得其易成為嬰幼兒的傳染源[17-18]。嬰幼兒百日咳患者因其特有的陣發(fā)性痙攣性咳嗽，伴咳嗽時(shí)臉部潮紅，咳嗽不易止，甚至發(fā)紺，胃食管反流極易發(fā)展成重癥[19]。因患病年齡小、病情變化快、病程綿長(zhǎng)、疾病康復(fù)速度慢，家屬疾病照護(hù)身體及心理負(fù)擔(dān)往往較重，常伴隨焦慮、抑郁等不良情緒。運(yùn)用臨床護(hù)理路徑開展百日咳患者相關(guān)疾病護(hù)理的研究報(bào)道尚少。

本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組青紫發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于臨床護(hù)理路徑來開展百日咳患者的臨床疾病護(hù)理能有效降低青紫、并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。在執(zhí)行百日咳臨床護(hù)理路徑實(shí)行疾病護(hù)理過程中維持病房溫度和濕度恒定、臨床護(hù)理操作集中進(jìn)行、護(hù)理過程言語、動(dòng)作輕柔等因素，在一定程度上避免對(duì)患兒的驚擾，避免刺激患兒痙攣性咳嗽的發(fā)生，增加患兒的舒適度。護(hù)理人員注重患兒的氣道護(hù)理，運(yùn)用霧化、吸痰、吸氧等護(hù)理操作來保持呼吸道通暢，促進(jìn)患兒呼吸道炎癥的吸收，提高肺部氧合情況，緩解患者的呼吸道感染癥狀。護(hù)理人員霧化時(shí)觀察患兒面色和呼吸情況，霧化后協(xié)助進(jìn)行有效叩背，必要時(shí)吸痰，可維持呼吸道通暢[20]。護(hù)理人員指導(dǎo)患兒少量多次進(jìn)食，不宜食納過飽，哺乳后進(jìn)行叩背，平臥時(shí)頭偏一側(cè)，以免嘔吐、窒息發(fā)生。痙攣性咳嗽時(shí)應(yīng)暫停進(jìn)食，也可減少胃食管反流對(duì)肺炎加重的影響，促進(jìn)疾病的康復(fù)速度，從而縮短住院時(shí)間。

干預(yù)后，觀察組住院滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示應(yīng)用臨床護(hù)理路徑模式為百日咳患者家屬開展程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育，計(jì)劃、規(guī)范健康教育的時(shí)間、內(nèi)容、方式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行同質(zhì)化健康宣教，可有效避免宣教內(nèi)容的遺漏，更能充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員主動(dòng)性，積極與家屬圍繞著患兒開展高效、良性的溝通，增加護(hù)患之間的情感聯(lián)系，提高護(hù)理人員的職業(yè)成就感，提高患兒家屬的住院滿意度[21]。臨床護(hù)理路徑護(hù)理模式通過疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)的宣講，也減輕了患兒家屬對(duì)疾病的不確定感，增加了家屬疾病診療及照護(hù)相關(guān)知識(shí)，熟知患兒的疾病現(xiàn)狀及轉(zhuǎn)歸[22]。伴隨患兒日益好轉(zhuǎn)的疾病狀態(tài)，家屬增強(qiáng)了照護(hù)者的疾病護(hù)理信心及康復(fù)信心，更愿意積極主動(dòng)參與醫(yī)療及護(hù)理活動(dòng)，就醫(yī)體驗(yàn)明顯上升。

綜上，臨床護(hù)理路徑能有效降低百日咳患者青紫發(fā)生率、并發(fā)癥的發(fā)生率、提高住院滿意度，在百日咳疾病護(hù)理工作中具有正向作用。