王冬冬

（鹽城市大豐人民醫(yī)院口腔科，江蘇 鹽城 224100）

腮腺腫瘤為涎腺腫瘤中發(fā)病率相對較高的類型之一，各年齡段均可發(fā)病，臨床病例的發(fā)病年齡多為30～50歲[1-2]。目前，腮腺腫瘤的病因尚未完全探明，遺傳因素、吸煙、年齡等可能與該病的發(fā)生有關。臨床實踐發(fā)現，腮腺腫瘤患者多無自覺癥狀，病情持續(xù)加重后可出現隆起包或其他癥狀表現，繼而影響患者的外觀形象與生活質量。手術切除是治療腮腺腫瘤的重要方法。既往研究證實，經手術治療后，腮腺腫瘤患者的病癥可明顯改善[3-4]。但由于病變部位特殊、病理分型復雜，手術處置不當可能面臨組織損傷或病情復發(fā)等風險。同時，傳統(tǒng)手術對患者的損傷較重，術后并發(fā)癥造成的負面影響以及康復進程緩慢等問題不容忽視，結合既往積累的臨床經驗與腮腺腫瘤相關病理研究，對現行手術方案進行改良，具有重要意義。本研究圍繞手術期間是否游離保留SMAS對臨床療效的影響展開分析，探討游離保留SMAS術對患者病情恢復及術后恢復的作用，以期為腮腺腫瘤手術方案的決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究流程及患者樣本選取方案均經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2021年7月至2022年6月我院收治的70例腮腺腫瘤患者，隨機分為兩組。比較兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經病理組織檢查確診為腮腺腫瘤。②術前未合并面神經功能損傷。③認知意識清晰，治療依從性良好。④簽署研究知情同意文件。排除標準：①存在手術禁忌證。②合并其他腫瘤。③合并血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙。④臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用非游離保留SMAS術。自SMAS淺面翻起，切開腮腺區(qū)皮瓣并翻起SMAS瓣，顯露腮腺；常規(guī)解剖面神經，對病灶部位進行切除；檢查切除效果，確認無誤后對SMAS瓣進行對位縫合；分層縫合，并行負壓引流。

1.3.2 觀察組 采用游離保留SMAS術：切開皮膚、頸闊肌與皮下組織，SMAS保留于皮瓣，不做特殊處理；翻起皮瓣，同時對SMAS下深層、腺體表面做翻瓣處理，確保腮腺的顯露效果；評估病灶情況，后續(xù)切除與縫合操作與對照組同。

1.4 觀察指標 ①比較兩組手術情況，包括切口長度、手術時間、出血量。②比較兩組術后恢復情況，包括住院時間、Frey綜合征發(fā)生率。Frey綜合征主觀判斷標準為進食咀嚼過程中皮膚組織潮紅及出汗，客觀判斷標準為20 g蓖麻油、3 g碘與200 mL無水乙醇混合后，利用棉球蘸取混合液涂抹于術區(qū)皮膚組織，干燥后撒少量淀粉，患者咀嚼維生素C片，間隔3 min觀察局部皮膚顏色，如呈藍色則可確診。如患者同時滿足主觀與客觀判定標準則可診斷為Frey綜合征。③術后7 d進行療效評估，參考患者面神經癥狀改善效果與術后恢復情況等信息，給出主觀評定結果，并計算有效率。④術后7 d統(tǒng)計兩組患者面神經癥狀分級，1級為面部各區(qū)域均無異常表現，功能完全正常；2級為口腔輕度不對稱，眼部輕度用力可實現正常閉合；3級為口腔用力過程中力量略微不足，眼部用力后可閉合；4級為口腔用力過程中表現為不對稱狀態(tài)，眼部用力無法閉合。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標 兩組切口長度與手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組出血量低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較（）

表2 兩組患者手術指標比較（）

2.2 術后恢復情況 觀察組Frey綜合征發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較

2.3 臨床療效 兩組患者總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.4 面神經癥狀分級 術后觀察組患者面神經癥狀分級中1級占比高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者面神經癥狀分級比較[n（%）]

3 討論

腮腺腫瘤是發(fā)生于腮腺的腫瘤，多數腫瘤的性質為良性，病變部位主要為淺葉，隨腫瘤細胞生長，可出現腮腺后下部腫塊等表現，惡性腫瘤可見疼痛表現，部分患者可伴面癱癥狀[5-6]。隨腮腺腫瘤病理研究的不斷深入與臨床病例的積累，治療方法的決策與后續(xù)復發(fā)風險的控制逐漸受到重視。從現有共識來看，以手術方式切除腫瘤組織，仍是治療腮腺腫瘤的重要選擇，根據腫瘤性質、病變部位以及病情進展情況，合理決策手術方案，對整體預后及病情復發(fā)風險的管理有重要價值[7-8]。對位于淺葉的良性腫瘤，在未見其他復雜因素的情況下，可考慮行面神經解剖術，并根據腫瘤探查結果對相應淺葉部分進行切除處理[9]。對位于深葉的腮腺腫瘤，除按照常規(guī)手術方案對腫瘤組織進行精準切除外，還有必要考慮同步摘除深葉。傳統(tǒng)術式通過取S形切口完成手術操作，但臨床反饋結果表明，此類手術存在創(chuàng)傷大、恢復慢等問題，加之術后并發(fā)癥風險較高，患者的預后質量可能受到影響。隨后有研究指出，在確保整體療效不受顯著負面影響的情況下，適當縮小切除范圍，避免盲目進行切除處理，有助于控制手術造成的損傷，促進術后恢復[10-12]。

目前，臨床治療腮腺腫瘤的手術方案日趨多樣化。組織工程學的發(fā)展及各類新材料的研發(fā)應用使口腔修復生物膜、異體組織補片等人工間隔材料應用于腮腺腫瘤手術中，此類材料具有較高的生物相容性，能夠有效降低Frey綜合征發(fā)生率，但費用昂貴，無法在基層醫(yī)療機構中推廣應用。部分學者認為在手術中通過保留SMAS阻斷神經纖維組織錯位長入，以預防Frey綜合征的發(fā)生，該方案具有操作簡單、費用低廉等優(yōu)勢，術中無須新增手術切口，創(chuàng)傷面積較小SMAS與皮瓣完整性相關，對腮腺腫瘤患者，在手術過程中游離保留SMAS，理論上可為面部組織損傷的修復或重建提供良好條件[13-15]。目前，關于SMAS概念與形態(tài)學認識的研究存在分歧，如SMAS所處部位、是否止于鼻唇溝、是否包含腮腺咬肌筋膜等。一般認為，SMAS是連續(xù)肌肉纖維層，與周圍淺表肌肉之間存有密切關聯，在人體面部各區(qū)域，SMAS與主要神經、血管保持固定關系。從外科手術角度考慮，上述固定關系能夠為手術期間重要組織或結構的保護提供幫助，從而促使手術醫(yī)師在正確平面內、以恰當方式完成精準操作。經臨床研究證實，SMAS與面部皮膚緊致程度、組織損傷等有關，以恰當的方式對SMAS進行合理調整，可有效改善面部疾病或皮膚松弛等面部問題，故SMAS在美容外科、修復重建等領域有重要的應用價值。針對腮腺腫瘤患者，手術切除過程需考慮操作引起的損傷，以及出血、術后并發(fā)癥等風險，在常規(guī)手術方案的基礎上，采取恰當的方式，保留SMAS，并通過精細操作完成腫瘤組織的有效切除，理論上可改善手術風險，并發(fā)揮SMAS的修復作用。因此，有必要對手術患者游離保留SMAS后的獲益情況進行分析，并探討該操作對手術切除效果、患者術后康復情況的影響，為手術方案的決策提供依據。相關研究對游離與非游離保留SMAS手術方案進行對比，結果顯示采用游離保留SMAS手術方案的患者術后Frey綜合征發(fā)生率明顯低于非游離保留SMAS患者，其原因是非游離保留SMAS方案未將皮瓣與筋膜組織分離，而將二者共同向前方翻起，SMAS厚度較低，在分離翻瓣的過程中極易引發(fā)破裂或穿孔等問題，導致醫(yī)師無法觀察到小面積的破裂或穿孔，進而影響SMAS的阻隔作用。游離保留SMAS手術操作過程中，醫(yī)師向前方翻動皮膚組織與皮下組織，分離后完成SMAS翻動，該方案的主要優(yōu)勢是醫(yī)師能夠在完全直視的狀態(tài)下完成翻瓣操作，手術視野清晰，操作精準度較高，可有效避免破裂或穿孔等不良事件，并可及早處置小面積的破裂或穿孔。游離保留SMAS操作中，腮腺組織中切斷的副交感神經纖維不易與交感神經纖維產生錯位連接，可保持皮膚組織血供狀態(tài)及汗腺功能處于相對正常的狀態(tài)，進而改善術后恢復效果，顯著降低Frey綜合征發(fā)生率。

本研究通過對比手術期間是否采取游離保留SMAS操作產生的效果差異，分析游離保留SMAS術對患者手術創(chuàng)傷控制以及術后恢復的積極作用。結果顯示，兩組患者的整體療效大致相當，且與對照組相比，觀察組的出血量、Frey綜合征發(fā)生率更低，住院時間更短。出血量指標的差異能夠反映不同手術策略對患者造成的損傷，從理論層面分析，對照組采取的手術方式直接對筋膜與皮瓣進行操作，在翻起過程中可能因為手術分離操作出現損傷，繼而影響其術后恢復情況。本研究中，觀察組出血量更低，考慮在腮腺腫瘤手術切除過程中采取游離保留SMAS操作，將淺面與深面適度分離后再行翻瓣操作，在手術期間的損傷程度可得到明顯控制。Frey綜合征是既往較容易出現的并發(fā)癥，尤其是對采取傳統(tǒng)術式的患者，為獲得相對可靠的治療效果，常需對腮腺進行大范圍切除，切除后對應腺體的分泌功能受到嚴重影響，術區(qū)皮膚可能出現潮紅等問題。本研究中，觀察組Frey綜合征的發(fā)生率更低，考慮游離保留SMAS有助于預防Frey綜合征。分析其原因，腮腺腫瘤的最佳治療方案為手術，通過術中精準操作可達到根治效果。傳統(tǒng)手術方案的主要缺陷是術中需將大部分腮腺組織切除，殘留的腺體組織無法正常完成分泌功能，進而影響術后康復效果。同時，傳統(tǒng)手術方案需切斷交感神經纖維與副交感神經纖維，使神經無法介導味覺及出汗，并可誘發(fā)錯向或迷走的交叉再生，使副交感神經根異常興奮，最終引發(fā)術區(qū)皮膚組織潮紅及出汗等Frey綜合征相關癥狀。傳統(tǒng)手術方案操作中，醫(yī)師多選擇患者頸闊肌下方區(qū)域、腮腺被膜區(qū)域外翻板，但頸闊肌對腮腺的覆蓋面積較小，術中雖能夠切除腫物及膜覆蓋的部分腺體，但制備胸鎖乳突肌瓣的過程中極易影響頸部運動功能，進而導致胸鎖乳突肌血供異常。采用游離保留SMAS手術方案能夠對顯著降低Frey綜合征的發(fā)生率，其機制可能與交感、副交感神經纖維的錯位連接風險有關，但仍缺乏可靠的證據，具體機制仍有待深入探討。術后住院時間不僅可以反映個體恢復進程，在評估術式優(yōu)缺點、手術方案的改進等方面也具有一定的參考價值。本研究中，觀察組術后住院時間更短，提示游離保留SMAS有利于患者的術后恢復，分析其原因可能與SMAS促進缺損修復等有關。因此，游離保留SMAS操作在腮腺腫瘤患者手術治療過程中有一定的可行性，能夠對術后康復產生積極影響，降低手術風險。本研究結果顯示，術后觀察組患者面神經癥狀分級中1級占比高于對照組?，F有臨床研究認為，腮腺腫瘤患者行小范圍切除便可獲取滿意的治療效果，預后良好。SMAS筋膜是分布于人體面頸部、顱頂區(qū)域淺筋膜深面區(qū)域的連續(xù)性肌肉腱膜結構，可應用于頜面部軟組織損傷重建修復中，能夠確保皮瓣結構的完整性。腮腺腫瘤中干預中采用非有利保留SMAS方案過程中，醫(yī)師同步完成筋膜與皮瓣的翻卷操作，手術分離操作期間極易產生各類損傷，進而影響面神經功能，并可導致術后康復時間延長。腮腺腫瘤患者采用游離保留SMAS方案能夠完成淺面與深面SMAS分離翻瓣，醫(yī)師可在直視手術狀態(tài)下完成操作，能夠及早發(fā)現破孔或穿孔等問題，進而有效減輕手術創(chuàng)傷，使患者面神經功能得到有效的改善。但本研究也存在局限性，如未對游離保留SMAS影響康復結局的具體機制進行探討，缺少遠期療效跟蹤相關數據，選取臨床病例的數量有限等，后續(xù)應深入探討相關問題，以優(yōu)化各類患者的手術方案，提升綜合療效。

綜上所述，在腮腺腫瘤手術治療期間，游離保留SMAS可降低術中出血量與術后Frey綜合征風險，縮短術后住院時間，且對手術整體療效無負面影響。同時，在開展本研究過程中納入的腮腺腫瘤手術患者樣本數量比較少，研究分析的相關流程仍需要完善及調整，研究開展的總體時間比較短，未能進行多中心數據資料的橫向對照分析研究，在腮腺腫瘤手術治療期間采用游離保留SMAS的相關機制仍需要研究分析。