陳永田 朱俊鋒 丘天雄 周志明

（龍巖市第二醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

肩、膝、踝關(guān)節(jié)均是人體最重要的關(guān)節(jié)，如果發(fā)生骨創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性將會(huì)受到影響，進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動(dòng)受限等癥狀表現(xiàn)，從而對(duì)日常生活工作造成影響[1]。既往臨床主要通過(guò)開放性手術(shù)治療肩膝踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位或修復(fù)，再通過(guò)內(nèi)外固定方法維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2]。但傳統(tǒng)開放性手術(shù)在確保療效的同時(shí)會(huì)給患者造成較大的創(chuàng)傷，患者不僅術(shù)中出血量較多，術(shù)后恢復(fù)速度也較慢、更容易發(fā)生并發(fā)癥[3]。與之相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以在關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下探查關(guān)節(jié)內(nèi)部情況，在較小的創(chuàng)傷下完成對(duì)骨創(chuàng)傷的有效治療，兼具良好的安全性和有效性，可使患者獲得更好的預(yù)后。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)干預(yù)可進(jìn)一步加快患者的康復(fù)速度[4]。本文回顧性分析2020年1月至2022年12月在本院治療肩膝踝骨創(chuàng)傷的148例患者的病歷資料，旨在觀察骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與肩膝踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年12月在本院治療的肩膝踝骨創(chuàng)傷148例患者的基本資料，將采取不同治療方法的患者分別設(shè)為對(duì)照組、觀察組，各72例。對(duì)照組男38例，女34例；年齡21～75歲，平均（48.50±7.88）歲。觀察組男40例，女32例；年齡22～74歲，平均（48.67±7.43）歲。兩組一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片、CT等檢查確診為肩膝踝骨創(chuàng)傷；無(wú)手術(shù)禁忌證；未采取其他治療；信息全面無(wú)誤；患者對(duì)研究知情且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩、膝、踝關(guān)節(jié)存在其他病變、有既往病史或手術(shù)史；哺乳期女性和孕產(chǎn)婦；凝血功能異常；同時(shí)存在血管神經(jīng)損傷；依從性欠佳；患有心理、精神疾病。

1.2 方法 對(duì)照組單獨(dú)采取肩膝踝關(guān)節(jié)開放手術(shù)治療：使用X線或CT定位骨創(chuàng)傷位置，為患者取合適體位，消毒鋪巾，給予全身麻醉或硬膜外麻醉，待麻醉起效后，在創(chuàng)傷位置作一切口，分離皮膚及各層皮下組織，顯露骨創(chuàng)傷處及關(guān)節(jié)囊，使用拉鉤進(jìn)行牽拉，觀察骨創(chuàng)傷情況，是否發(fā)生骨折、骨骼是否缺損等。為骨折端進(jìn)行復(fù)位和固定操作，為骨骼缺損位置做好植骨處理。術(shù)畢經(jīng)X線或CT觀察手術(shù)效果，若無(wú)問(wèn)題，則縫合各層皮下組織和皮膚，做好負(fù)壓引流和包扎。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。

觀察組采取骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與肩膝踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療：①關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。創(chuàng)傷位置、體位、手術(shù)準(zhǔn)備工作同對(duì)照組。給予全身麻醉，固定患肢，根據(jù)創(chuàng)傷情況在肩關(guān)節(jié)后側(cè)及前側(cè)、膝踝關(guān)節(jié)外側(cè)及內(nèi)側(cè)取切口，建立關(guān)節(jié)鏡通道，一通道行觀察，另一通道行操作，探查關(guān)節(jié)創(chuàng)傷情況，將受損的組織清除或修補(bǔ)，取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留的游離性物質(zhì)，復(fù)位關(guān)節(jié)。根據(jù)創(chuàng)傷類型選擇單純復(fù)位固定治療或復(fù)位固定+植骨治療。術(shù)畢以關(guān)節(jié)鏡觀察創(chuàng)傷是否得到理想治療，若無(wú)問(wèn)題，縫合切口及皮下組織，做好負(fù)壓引流，術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。②骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)干預(yù)：第1階段（術(shù)后1周內(nèi)），要求患者佩戴支具，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩膝踝關(guān)節(jié)等長(zhǎng)收縮、髕骨活動(dòng)與激勵(lì)訓(xùn)練，以達(dá)到加快腫痛消退、促進(jìn)創(chuàng)面及組織愈合的目的。第2階段（術(shù)后第2～4周），肩膝踝關(guān)節(jié)適度被動(dòng)鍛煉，活動(dòng)髕骨到疼痛可耐受的最大范圍；開展直腿抬高訓(xùn)練和壓膝訓(xùn)練，進(jìn)行股四頭肌、內(nèi)收肌和繩肌的訓(xùn)練，以提高肌力；拄雙拐并腳尖著地，從體質(zhì)量25%的重量開始逐漸提高負(fù)重力度，直至患者最大耐受程度。第3階段（術(shù)后4～12周）：進(jìn)行肩、膝、踝關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)，以進(jìn)一步提高患肢肌力。訓(xùn)練時(shí)先使用支具進(jìn)行輔助，第4周起取出支具，在坐位下進(jìn)行肩膝踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，若疼痛程度在耐受范圍內(nèi)，可循序漸進(jìn)地進(jìn)行彈力帶阻抗訓(xùn)練、本體感覺(jué)續(xù)聯(lián)等進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。第4階段（術(shù)后13周起）：繼續(xù)加強(qiáng)肌力訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練，以使關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺(jué)和肌力水平盡量恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)功能水平。此階段，除了游泳訓(xùn)練和本體感覺(jué)訓(xùn)練，還可以進(jìn)行慢跑訓(xùn)練、負(fù)荷直腿抬高訓(xùn)練以及持續(xù)彈力帶阻抗訓(xùn)練。

1.3 評(píng)估指標(biāo) ①對(duì)比兩組的住院時(shí)間、術(shù)中出血量。②對(duì)比兩組干預(yù)前后的AOFAS評(píng)分、HSS評(píng)分、Rowe評(píng)分：踝-后足評(píng)分（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）可用于評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能，針對(duì)疼痛、功能及自主活動(dòng)與支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(dòng)（伸展+屈曲）、后足活動(dòng)、踝-后足穩(wěn)定性（內(nèi)外翻、前后）、足部對(duì)線等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，總分100分，評(píng)分越高，踝關(guān)節(jié)功能越好[5]。膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Hospital for Special Surgery，HSS）可用于評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，針對(duì)肌力、功能、疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、屈膝畸形等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，總分100分，評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[6]。Rowe評(píng)分可用于評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，針對(duì)活動(dòng)度、穩(wěn)定性、功能進(jìn)行評(píng)分，總分100分，評(píng)分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好[7]。③對(duì)比兩組的并發(fā)癥發(fā)生率：包括疼痛、腫脹。疼痛使用視覺(jué)模擬法評(píng)估，0分代表無(wú)痛，3分及以下代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7分及以上代表重度疼痛；腫脹可以分為4度，皮膚正常無(wú)腫脹為0度，皮紋存在但有輕微腫脹為1度，皮紋消失且腫脹明顯為2度，皮紋消失且皮膚表面存在凹坑和張力性水皰為3度。統(tǒng)計(jì)不同疼痛、腫脹程度的患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理選擇SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間、術(shù)中出血量 觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 住院時(shí)間、術(shù)中出血量的對(duì)比（）

表1 住院時(shí)間、術(shù)中出血量的對(duì)比（）

2.2 干預(yù)前后的AOFAS評(píng)分、HSS評(píng)分、Rowe評(píng)分 干預(yù)前，觀察組的AOFAS評(píng)分、HSS評(píng)分、Rowe評(píng)分與對(duì)照組接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)后，觀察組的AOFAS評(píng)分、HSS評(píng)分、Rowe評(píng)分均高于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后的AOFAS評(píng)分、HSS評(píng)分、Rowe評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組干預(yù)前后的AOFAS評(píng)分、HSS評(píng)分、Rowe評(píng)分對(duì)比（分，）

注：a組內(nèi)干預(yù)前后進(jìn)行對(duì)比，P＜0.05。

2.3 并發(fā)癥 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療肩膝踝骨創(chuàng)傷的主要方法，而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)法，與開放性手術(shù)同樣對(duì)肩膝踝骨創(chuàng)傷有顯著治療效果，但不同于開放性手術(shù)的是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷更小，可在獲得顯著療效的同時(shí)使患者術(shù)后更快恢復(fù)、更少發(fā)生并發(fā)癥[8]。但需要注意的是，單純手術(shù)不足以使患者獲得理想的康復(fù)效果，臨床還需要結(jié)合骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)療法來(lái)進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)。對(duì)于肩膝踝關(guān)節(jié)周圍骨折如肱骨近端骨折、肩胛盂骨折，脛骨平臺(tái)骨折、髕骨骨折、股骨髁骨折、髁間棘骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、Pilon骨折、跟骨骨折、距骨骨折患者而言，骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與肩膝踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的實(shí)施不僅可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位、固定，處理關(guān)節(jié)腔游離組織，同時(shí)還能修復(fù)軟骨、韌帶，有利于一期修復(fù)肩膝踝骨創(chuàng)傷、避免二期手術(shù)、進(jìn)行早期功能鍛煉，加快患者功能恢復(fù)。本研究中觀察組便在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上加行了骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)療法，在不同階段根據(jù)患者的實(shí)際情況和康復(fù)需求進(jìn)行了相應(yīng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使得患者關(guān)節(jié)感覺(jué)、肌力、運(yùn)動(dòng)能力逐步提高，最終使患者的肩膝踝關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)到理想水平[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率（0%）低于對(duì)照組（9.73%），干預(yù)后的AOFAS評(píng)分、HSS評(píng)分、Rowe評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），證明骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與肩膝踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩膝踝骨創(chuàng)傷的顯著安全性和有效性。

綜上所述，臨床應(yīng)為肩膝踝骨創(chuàng)傷患者采取骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與肩膝踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，以減少其術(shù)中出血，加快其術(shù)后康復(fù)速度，提高其關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。