侯曉禹

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團撫礦總醫(yī)院輸血科，遼寧 撫順 113008）

血型鑒定是保障用血安全的重要方法，目前臨床常用的鑒定方式主要為ABO及RhD血型鑒定系統(tǒng)。在臨床工作中，可能干擾血型鑒定結(jié)果的因素較多，導(dǎo)致鑒定結(jié)果與實際不一致，最終影響臨床輸血療效[1]。對于這些血型鑒定結(jié)果存在異常的患者，臨床輸血用血治療存在較大困惑，為了進一步厘清ABO血型鑒定出現(xiàn)疑難血型的誘因及分析進一步鑒定方法，現(xiàn)將我院近年來收治出現(xiàn)ABO血型正反定型不一致的110例血液標(biāo)本進行研究，整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2020年6月至2022年12月出現(xiàn)血型正反定型不符血液標(biāo)本110例，其中男48例，女62例，年齡0～77歲。

1.2 試劑 ABO血型鑒定所需紅細胞懸液、篩選細胞均選擇長春博訊生物有效公司生產(chǎn)試劑；抗-A、抗-B、譜細胞、抗-AB、抗-H、抗-A1、抗人球蛋白等試劑則由上海血液生物醫(yī)藥有限公司提供。微柱凝膠卡、醫(yī)用離心機、37 ℃孵育器及相關(guān)配套試劑等由亞美公司生產(chǎn)。

1.3 方法 對血型鑒定出現(xiàn)正反型不符的標(biāo)本執(zhí)行三步分析。首先，重新思考鑒定流程和細節(jié)，查找可能出現(xiàn)的人為誤差或操作紕漏。再次按標(biāo)準(zhǔn)操作流程采集血樣，檢查試劑及配套耗材，對患者血樣進行ABO血型鑒定復(fù)檢，以降低人為操作誤差引發(fā)結(jié)果出現(xiàn)異常情況。其次，參照指南及常見出現(xiàn)異常的5大類29種誘因進行一一篩查，對每項可能引發(fā)結(jié)果異常的因素進行逐一分析和鑒別。最后，逐條分析篩查不可能引發(fā)結(jié)果異常的理由，針對誘因針對性設(shè)置試驗一一鑒定排除，所有操作流程和步驟依據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)意見進行[2]。

2 結(jié)果

輸血用血前應(yīng)用三步分析法對存在正反定型不一致疑難血型進行分析鑒定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)110例疑難血型中，存在人為操作誤差的有18例（16.36%）；因患者基礎(chǔ)病及用藥治療影響的標(biāo)本有92例（83.64%）。人為因素中，人員技術(shù)問題占比27.78%、未按規(guī)程操作占比22.22%、標(biāo)本污染占比22.22%、標(biāo)本標(biāo)簽錯誤占比11.11%、離心機問題占比11.11%、試劑過期占比5.56%。92份因疾病本身或治療因素中，抗原因素28例，占比30.43%；抗體因素64例，占比67.57%。見表1、2。

表1 18份因人為因素導(dǎo)致ABO正反定型不一致的原因分類

表2 92份因疾病本身或治療因素導(dǎo)致ABO 正反定型不一致的原因分類

3 討論

20世紀(jì)初，奧地利著名醫(yī)學(xué)家、生理學(xué)家卡爾·蘭德斯坦納（Karl Landsteiner）首先發(fā)現(xiàn)紅細胞上的ABO血型，人類開始了解復(fù)雜的紅細胞血型系統(tǒng)，并逐漸揭開了血型的奧秘。1940年，Landsteiner等再次發(fā)現(xiàn)Rh血型，迄今已確認(rèn)36個紅細胞血型系統(tǒng)，如ABO、Rh、Lewis、MNS、Ii、P1PK、Kell、Kidd、Duffy、Diego等[3]。上述血型鑒定系統(tǒng)由國際輸血協(xié)會對其進行規(guī)范化整理并分類、命名[4]。在眾多人類紅細胞血型系統(tǒng)中，ABO和Rh血型是最為重要的血型系統(tǒng)，與臨床輸血治療關(guān)系密切，因此準(zhǔn)確鑒定人類紅細胞血型對臨床實施精準(zhǔn)輸血治療和避免/預(yù)防溶血性輸血反應(yīng)（hemolytic transfusion reaction，HTR），以及降低新生兒溶血?。╤emolytic disease of the newborn，HDN）的發(fā)病率具有非常重要的意義[5]。在已經(jīng)歸類的血型系統(tǒng)中沒有疑難血型這一名詞的定義和概念，從現(xiàn)有的文獻及書籍中也很難查找到關(guān)于疑難血型的相關(guān)名詞解釋，因為目前疑難血型主要被認(rèn)為是一種臨床常見的現(xiàn)象，而并不是實際血型中的任何一種類型。1份血液標(biāo)本是否會被判定為疑難血型與許多因素相關(guān)，除標(biāo)本自身以外，還與所在檢測機構(gòu)設(shè)備、操作人員技術(shù)及經(jīng)驗等密切相關(guān)。如以ABOA亞型血清標(biāo)本為例，一些基層醫(yī)療機構(gòu)可能因其正反型不符且找不出明確誘因而判斷其為疑難血型，但如果檢測機構(gòu)有血液中心血型參比實驗室則就不會存在這一問題。在對血液標(biāo)本進行鑒定時，標(biāo)本可能受各種因素影響而使結(jié)果較難確定，臨床把這種血型標(biāo)本判定為疑難血型現(xiàn)象[6-7]。

輸血用血前應(yīng)用三步分析法對存在正反定型不一致疑難血型進行分析鑒定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)110例ABO正反定型不一致標(biāo)本中，人為因素造成的有18例（16.36%）；由于疾病本身或治療因素造成的有92例（83.64%）。在人為因素中，人員技術(shù)問題占比27.78%、未按規(guī)程操作占比22.22%、標(biāo)本污染占比22.22%、標(biāo)本標(biāo)簽錯誤占比11.11%、離心機問題占比11.11%、試劑過期占比5.56%。由此可見，在臨床輸血工作中，有一些疑難血型的出現(xiàn)與操作人員人為因素存在很大關(guān)聯(lián)性，顯而易見，臨床工作中，血庫工作人員要提高自身責(zé)任心，降低人為失誤，提高自身業(yè)務(wù)能力，積極參與崗前教育培訓(xùn)活動，工作中嚴(yán)格依規(guī)范執(zhí)行，在試驗時認(rèn)真檢驗，把握好質(zhì)控，對所得結(jié)果進行核對，保障試驗結(jié)果準(zhǔn)確無誤。

92份因疾病本身或治療因素中，抗原因素28例，占比30.43%；抗體因素64例，占比67.57%。因抗原因素引發(fā)的血型鑒定困難，主要原因是抗原數(shù)量不夠或活性減弱。新生兒因身體各項功能都還在發(fā)育之中，有許多抗原系統(tǒng)還沒有發(fā)育完全，一些抗原位點數(shù)量只有成人1/4～1/2，因此抗原相對較弱。健康成人存在抗原減弱的主要原因是亞型，而有基礎(chǔ)病的患者出現(xiàn)抗原減弱多與原發(fā)病有關(guān)[8]。以血液病為例，目前急性白血病等相關(guān)血液系統(tǒng)疾病存在抗原減弱的觀點已經(jīng)被多次證實，血液系統(tǒng)影響抗原減弱的發(fā)生機制現(xiàn)如今還沒有形成共識，考慮與抗原生成抑制、病毒致癌基因干擾、糖基轉(zhuǎn)移酶活性降低等相關(guān)。存在嚴(yán)重貧血的患者其體內(nèi)外周靜脈血中網(wǎng)織紅細胞會相對增加，會發(fā)現(xiàn)有核紅細胞，而這將影響正定反應(yīng)讓其與實際相比有所減弱。如發(fā)現(xiàn)血清中抗原出現(xiàn)減弱或數(shù)量不足，可對標(biāo)本進行抗原抗體增加試驗，吸收放散試驗，部分分泌型患者還應(yīng)該對其唾液進行檢測，去觀察患者唾液中是否有A物質(zhì)、B物質(zhì)及H物質(zhì)，以證實其抗原的存在，并對患者進一步追蹤檢測以便于進一步確定[9]。存在ABO亞型的患者應(yīng)根據(jù)具體亞型類別，分別給予試驗進行證實。如血清標(biāo)本中存在紅細胞自身凝集情況，患者體內(nèi)多存在高效價冷凝素，應(yīng)使用溫生理鹽水對標(biāo)本進行洗滌或者使用巰基試劑以清除標(biāo)本內(nèi)的紅細胞凝集，以進一步完善檢測。

抗體出現(xiàn)減弱可見于正常人群，如高齡或24 d～6個月嬰幼兒，或者一些基礎(chǔ)病患者如血液病、惡性淋巴瘤、免疫系統(tǒng)疾病、丙種球蛋白嚴(yán)重缺乏等，也有可能是患者正在接受某些特殊療法，如應(yīng)用免疫抑制劑、血漿置換、大量補液等。出現(xiàn)額外抗體的主要包括以下情況：意外抗體、ABO不同型骨髓、造血干細胞移植、過客淋巴細胞綜合征及試劑紅細胞非特異性反應(yīng)、血漿蛋白異常等。部分多發(fā)骨髓瘤或真性紅細胞增多癥患者出現(xiàn)緡錢狀凝集時，可使用0.9%氯化鈉注射液進行置換以清除干擾。出現(xiàn)自身免疫相關(guān)的溶血時，正定紅細胞可用37 ℃的生理鹽水進行洗滌，反定可以自身紅細胞在4 ℃吸收自身抗體后完善相關(guān)檢測[10]。

影響ABO血型判定的主要因素包括以方面：①生理因素。a.年齡。高齡患者存在ABO抗原或抗體減弱、6個月及以下嬰兒，有ABO抗原或者抗體發(fā)育不完善等因素引發(fā)ABO血型鑒定存在誤差[11]。b.ABO亞型。各種A、B亞型均可能存在抗原減弱引發(fā)正定型結(jié)果受影響，或者標(biāo)本中存在不規(guī)則抗體反定型。c.冷凝集素。冷凝素在健康人群中也存在，不過大多都是在低于4 ℃才會有生物活性，因此對ABO血型堅定結(jié)果不會產(chǎn)生影響，不過當(dāng)冷凝集素效價出現(xiàn)升高或者處于室溫以上時就會導(dǎo)致標(biāo)本中的紅細胞出現(xiàn)致敏反應(yīng)，可能會影響ABO定型的結(jié)果，出現(xiàn)對標(biāo)本ABO反定型干擾[12]。d.個體特異性。人體具有明顯的差異化，有少部分人血清中存在較多的可溶于ABO血型的物質(zhì)，這將對ABO正定型紅細胞的凝集造成影響，會使結(jié)果弱于實際指標(biāo)。②實驗技術(shù)因素。a.血清標(biāo)本出現(xiàn)差錯。如將備檢者血清與其他被檢者混淆，紅細胞和血清來自于2位受檢者，出現(xiàn)試驗結(jié)果與標(biāo)本編號對不上。b.在輸液鄰近血管采集的血樣。如采集血液時被采集者正在輸液治療，所采集的血樣可能受藥物影響，同時被所輸液體進行稀釋后，也可能對ABO血型鑒定造成影響。c.采樣時未按規(guī)范進行。如用凝血塊洗紅細胞檢驗血型時，可能有凝集程度不一的紅細胞混在其中；用血漿作為標(biāo)本去行ABO反定型檢驗時，在操作過程中可能出現(xiàn)纖維蛋白洗出凝集試劑紅細胞。d.所用試劑治療不合格或者檢驗過程中人為誤差沒有添加試劑，在操作期間應(yīng)注意先加血清再加紅細胞，避免出現(xiàn)漏加試劑情況。e.未按流程進行操作。被檢紅細胞沒有洗滌，非特異性黏附血漿蛋白，或者懸浮液濃度過高或過低。f.對試驗結(jié)果觀察不認(rèn)真，出現(xiàn)溶血反應(yīng)被判定為陰性，尤其是忽略了細胞扣減小，弱凝集或混合凝集被漏查[13]。③臨床治療的影響。a.持續(xù)補液治療。在短時間內(nèi)接受持續(xù)補液治療后，患者ABO抗體濃度會相對稀釋，最終影響ABO反定型結(jié)果。b.經(jīng)靜脈接受高分子藥物治療。以甘露醇、右旋糖苷等藥物為例，這種高分子藥物會造成紅細胞形態(tài)改變?yōu)殄X串狀，最終影響血型結(jié)果認(rèn)定。c.檢驗前有過異型紅細胞或血漿輸入治療史者。前者可能導(dǎo)致正定型出現(xiàn)mf，后者則可能對ABO反定型造成影響[14]。d.近期曾接受過血漿置換治療者，可能對ABO反定型結(jié)果造成影響。e.近期有過基因造血干細胞移植治療者。這將導(dǎo)致ABO或RhD出現(xiàn)一度嵌合體。④疾病影響。a.急慢性白血病或影響造血的惡性血液病等會對ABO及RhD抗原表達造成影響，且多是抗原變?nèi)鮗15]。b.肝硬化、肝炎、肝癌、結(jié)核感染等會對人體代謝造成較大影響，會對血漿內(nèi)白球蛋白比值造成影響，對ABO反定型結(jié)果也會形成干擾[16]。c.真性紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤等。前者會導(dǎo)致血清內(nèi)紅細胞出現(xiàn)病理性錢串樣改變，對血型檢測結(jié)果造成影響，后者患者血清中會存在M蛋白，對ABO反定型結(jié)果也造成影響。d.自身抗體。自身免疫系統(tǒng)疾病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，這類患者血清中存在病理性抗體，會對血型鑒定結(jié)果造成干擾[17]。e.患者為妊娠期女性或有輸血病史者，體內(nèi)會存在一定含量的不規(guī)則IgM抗體，其對ABO反定型結(jié)果有較大干擾。f.感染。革蘭陰性致病菌會對引起類B、全凝集反應(yīng)；此外，一些病毒引發(fā)的感染也會造成高凝集現(xiàn)象，對ABO正反定型均可能造成影響。g.患者近期有大量失血病史。這類患者外周血網(wǎng)織紅細胞會明顯增加，并存在較多有核紅細胞，年輕紅細胞血型抗原強度同成熟紅細胞相比要明顯更弱[19]。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本ABO血型正反定型不一致時，并非一定要得到正反定型結(jié)果一致的結(jié)論，不論是什么類型或因素引發(fā)的，首先要做的一定是分析引發(fā)這種不一致情況的原因是什么，應(yīng)該對標(biāo)本出現(xiàn)這種異常疑難結(jié)果做出合理的解釋，然后再有依據(jù)的對血型進行最終判定。針對疑難標(biāo)本ABO血型鑒定相關(guān)問題，作者經(jīng)查閱資料并結(jié)合自身臨床工作經(jīng)驗提出以下解決措施[20]：①首先接診患者要認(rèn)真全面，尤其仔細詢問患者既往病史、理化檢查結(jié)果、診斷及治療情況，是否有輸血史等。如患者既往多次經(jīng)輸血治療，則應(yīng)注意除外患者體內(nèi)存在較多不規(guī)則抗體可能，并據(jù)此予以處置。②如患者有免疫相關(guān)疾病或合并細菌或病毒感染時，應(yīng)將血清及紅細胞標(biāo)本放置在37 ℃孵育器中15 min后常規(guī)進行離心處理。③目前針對血型反定型檢測多使用混合細胞，除ABO以外還有許多其他種類的抗原混合其中，如標(biāo)本中夾雜了不規(guī)則抗體，則會與標(biāo)本內(nèi)O細胞發(fā)生凝集反應(yīng)，因此會對反定型結(jié)果造成影響。對于上述標(biāo)本應(yīng)給予紅細胞吸收放散試驗，使用無對應(yīng)抗原的血液作為輸血治療。④標(biāo)本內(nèi)血型相關(guān)抗體或抗原存在減弱情況，可將其放置在22 ℃下，再常規(guī)進行離心處理；或者進行紅細胞吸收放散試驗。如發(fā)現(xiàn)標(biāo)本存在單純性的抗體減弱情況時，可在反定型期間酌情增加反應(yīng)時間或者增加血清量。⑤為進一步提高檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性，有條件的情況下可從分子生物學(xué)角度完善相關(guān)檢驗項目。臨床輸血治療時建議交叉配血前再次復(fù)查血型，應(yīng)在ABO正反型均符合的情況下再進行臨床用血，提高安全性。

綜上所述，去除人為誤差因素引發(fā)血型鑒定不符情況，認(rèn)真查問病史，合理應(yīng)用吸收放散，唾液型物質(zhì)以及自凝紅細胞處理等檢驗技術(shù)對疑難血型問題的解決具有重要意義。在“ABO疑難血型三部分析法”指導(dǎo)下，我科室順利解決遇到的110例疑難血型的鑒定。筆者認(rèn)為ABO疑難血型三步分析可行性高，步驟清晰，可重復(fù)及操作性強，值得輸血及檢驗相關(guān)從業(yè)人員推廣并使用，能夠完美的發(fā)現(xiàn)疑難血型問題并找到合理的解決措施，為疑難血型的臨床鑒定做出巨大貢獻。