柯曉婷

（廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院·廈門市婦幼保健院新生兒科，福建 廈門 361003）

極低體質量兒（出生體質量＜1 500 g）是新生兒期的一個特殊人群，其面臨著許多健康風險，其中低體溫是一個常見且嚴重的問題[1]。低體溫對這些嬰兒的生命和健康造成嚴重威脅，可能導致呼吸窘迫、代謝紊亂和感染等并發(fā)癥[2]。既往研究表明，極低體質量兒在出生后1 h內很容易出現低體溫，這主要是由于他們具有較少的脂肪組織、弱化的調節(jié)能力以及散熱不良等原因[3]。因此，為了保護這些嬰兒的生命和健康，黃金1 h的低體溫防護策略得到了廣泛關注。該策略旨在通過控制環(huán)境溫度、提供適當的穿著和使用預溫設備等方法，確保嬰兒在黃金1 h內保持適宜的體溫[4]。目前，已經有研究探討了循證護理在極低體質量兒黃金1 h低體溫防護中的應用效果，發(fā)現通過循證護理的積極干預，可有效降低嬰兒低體溫的發(fā)生率，降低低體溫引起的并發(fā)癥風險[5]。然而，仍有一些研究結果存在爭議，需更多的研究來驗證循證護理在此領域的應用效果。本研究旨在探討對極低體質量兒生后黃金1 h采用循證護理措施對于低體溫防護的效果，以保障極低體質量兒的生命健康，現將詳細研究過程以及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2022年7月在我院出生的極低體質量兒102例展開研究，遵循隨機數字表法的分組原則將其分為研究組與對照組，每組51例。研究組中男30例，女21例；胎齡31～41周，平均（37.01±1.56）周；分娩方式：自然分娩36例，剖宮產分娩15例。對照組男33例，女18例；胎齡32～41周，平均年齡（36.89±1.62）周；分娩方式：自然分娩35例，剖宮產分娩16例。兩組患者的性別、胎齡以及分娩方式，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①胎齡在30～41周。②出生后或者是轉院就入住NICU病房，③研究征得家屬知情同意。排除標準：①存在先天性血液疾病或者先天性畸形的新生兒，②合并嚴重的皮膚破損或者是感染性疾病的新生兒，③中途因為家屬的原因而放棄治療的新生兒。本次研究征得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會知情同意。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)的體溫管理辦法，主要是在嬰兒出生后的第一時間內將嬰兒裸露放在產婦的胸前，使嬰兒與母親的皮膚接觸，促進身體接觸和保溫效果。在嬰兒出生前準備好預溫設備，如溫毯或加熱床墊等，以確保嬰兒在出生后能夠立即獲得適宜的溫度。保持產房的溫度適宜，通常在28～30 ℃，避免嬰兒過度散熱。為嬰兒提供額外的保暖設備，如帽子、襪子、手套等，以減少散熱。確保嬰兒在出生后迅速穿戴衣物，包括帶帽子、包裹嬰兒的包裹布或溫暖的毯子等，以減少散熱和保持溫度穩(wěn)定。避免突然的溫度變化，如避免將嬰兒從溫暖的產房轉移至冷風中。密切監(jiān)測嬰兒的體溫變化，并根據需要調整環(huán)境溫度和保暖措施。研究組患兒則是采取循證護理措施，主要內容如下。

1.2.1 循證護理小組組建 NICU中組建專門的循證護理小組，成員包括1名護士長、1名主任醫(yī)師、6名責任護士。針對循證護理小組成員可以進行系統的循證護理知識培訓，接受培訓的護士需要熟練掌握極低體質量新生兒生理解剖特征，對于不同胎齡、不同體質量及身體狀況的新生兒進行體溫合理調節(jié)。此外，掌握鳥巢護理、撫觸及管飼喂養(yǎng)方法，進行各項指標觀察、記錄以及追蹤，針對資料進行初步歸納整理[6]。

1.2.2 提出問題 針對極低體質量兒生后黃金1 h出現低體溫的原因進行分析，包含以下方面：①熱能供應不足。足夠的熱能可以滿足機體代謝需求，同時也可以保證極低體質量兒體溫恒定，極低體質量兒在生長發(fā)育速度比較快，出生后第1周內需要的熱卡通常是60～80 kcal/（kg·d），在第3周的熱卡則是120～150 kcal/（kg·d），且后續(xù)也會隨日齡增加漸漸增加。極低體質量兒在出生后若是熱能供應不足，可表現為體溫不升或者體溫在較低水平的情況[7]。②嚴重感染。極低體質量兒發(fā)生感染時，在癥狀表現方面常常不典型，尤其對于極低體質量兒發(fā)生感染容易增加能量的消耗，使得體內存儲的能源出現耗竭，還可能因為感染讓體溫持續(xù)處在較低水平。在發(fā)生感染后，極低體質量兒會表現出食欲的降低，食物攝入量未能達到標準，同時由于自身新陳代謝讓耗能增加。還有則是極低體質量兒其骨骼肌活動頻率下降，機體自身的產能量不足，無法維持在正常體溫水平，表現為在體溫偏低[8]。③低血糖。針對臨床分娩的極低體質量兒，在出生36 h內的平均血糖值應在50 mg/dL以上，因此以這一數值作為血糖最低的限值也是合理的。針對極低體質量兒，自身體溫維持所依賴的是碳水化合物分解產生熱能供應，但是由于極低體質量兒在肝糖原儲備量少，出生之后因為不能及時的進行喂養(yǎng)，體內儲存的肝糖原消耗并且漸漸耗竭。由于存在感染讓肝糖生成受影響，最終造成糖原不足，體溫長時間難以維持到正常的水平。④缺氧。針對極低體質量兒群體，對于自身體溫調控可通過耗氧的增加以及新陳代謝率的提升進行熱能代償。每克的棕色脂肪可釋放2.5 kcal/min的熱能，這一過程主要依賴氧供，尤其在低溫的環(huán)境狀態(tài)為了維持體溫的相對恒定，增加的耗氧量是原先的2～4倍。極低體質量兒若表現出缺氧，增加耗氧量來維持體溫的這一能力也就無法發(fā)揮，甚至還可能消失，化學產熱的過程無法進行則出現低體溫亦或者是體溫持續(xù)不升的問題[9]。

1.2.3 查找證據 循證小組成員以“極低體質量兒”“低體溫防護”“熱能供應”“感染”“低血糖”“缺氧”為關鍵詞，通過在知網、萬方、維普等搜索庫中查找國內外的近期權威文獻，并且以平常工作經驗為對照，確定針對極低體質量兒低體溫防護的針對性策略。針對獲得文獻進行篩查，以循證依據作為理念，擬定出詳細的干預方案。

1.2.4 護理實施 ①足夠熱能供應。針對極低體質量兒的異常情況予以相應處理，如疑似吸入或者咽下羊水的患兒，可以先應用1.4%的碳酸氫鈉溶液進行洗胃，處理吸入羊水。改變對極低體質量兒喂養(yǎng)方法以及喂養(yǎng)間隔時間，用胃管進行飼養(yǎng)，初始喂養(yǎng)率設定在2～3 mL，每2 h 1次，而后則可隨著日齡增加同期增加奶量[10]。予以極低體質量兒喂奶后抬高其頭部，暫時需要禁食的極低體質量兒則是經靜脈渠道予以高營養(yǎng)物質輸入，營養(yǎng)物質類型以及用量具體如下：維他利匹特1 mL/（kg·d）、水樂維他1 mL/（kg·d）、氨基酸1.0 g/（kg·d）。在24 h內均勻輸入，后每日增加相應的量，在靜脈營養(yǎng)輸注過程中需進行肝功能指標的監(jiān)測，期間測量肛溫，維持在36.5 ℃左右。②合理抗生素應用。對于檢測存在嚴重感染的患兒需要控制感染，主要的策略是應用抗生素藥物，故需做相應的血培養(yǎng)以及藥敏試驗，依據獲得的結果，選用敏感度高的抗生素藥物。在抗生素的使用過程，做到對應抗休克處理并且糾正酸中毒情況，還需要做好體位管理、營養(yǎng)支持等基礎護理，并且也需要定期對體溫監(jiān)測，控制體溫在正常合理范圍內[11]。③低血糖糾正?？梢越柚⒘勘糜枰暂斠褐С?，針對葡萄糖則控制輸入速度在6～8 mg/（kg·min），若需暫時禁食的患兒需要持續(xù)24 h維持輸液，病情趨于穩(wěn)定的情況做到及時喂奶，而患兒在奶量上漸漸增加相應的減少對葡萄糖攝入。還需要每日監(jiān)測以及記錄微量血糖水平。④糾正極低體質量兒缺氧。極低體質量兒生后給予持續(xù)性監(jiān)測，以血氣監(jiān)測結果作為參考依據，選擇氧療支持。針對檢測極低體質量兒動脈血氧分壓（PaO2）＜50 mm Hg的情況提供頭罩吸氧，設定吸氧流量在5 L/min；針對檢測PaO2在50～60 mm Hg的患兒，可經鼻導管吸氧，控制吸氧流量在0.5 L/min，或者還可以采取箱式吸氧（氧氣管置入溫箱內）吸氧，控制吸氧速度在3～5 L/min。在吸氧期間還需監(jiān)測體溫，保證體溫為恒定水平。

1.3 觀察指標 ①低體溫發(fā)生率與其他并發(fā)癥。統計兩組極低體質量兒在低體溫發(fā)生率，判定標準：新生兒核心體溫低于36.5 ℃。其他的極低體質量兒并發(fā)癥，包括感染、營養(yǎng)不良、低血糖、新生兒缺氧。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生例數/總例數×100%。②體溫變化。針對極低體質量兒的體溫水平進行監(jiān)測，兩組均是在極低體質量兒入NICU時、入NICU 2 h、入NICU 12 h、入NICU 72 h進行體溫的監(jiān)測。具體方式是應用電子體溫計或者一次性耳溫計進行體溫測量與記錄，使用前進行消毒以及校準。③生長狀況。針對兩組極低體質量兒均進行3個月的隨訪，在干預前后針對極低體質量兒生長發(fā)育的情況進行記錄，具體記錄項目包括身高、體質量、頭圍。

1.4 統計學分析 使用SPSS 24.0對數據進行處理，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 低體溫、并發(fā)癥 兩組極低體質量兒在低體溫發(fā)生率方面，研究組明顯低于對照組，對比差異有統計學意義（P＜0.05）；在相關并發(fā)癥發(fā)生率方面，研究組感染、營養(yǎng)不良、低血糖發(fā)生率均比對照組發(fā)生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組與對照組發(fā)生新生兒缺氧率，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組極低體質量兒低體溫與相關并發(fā)癥發(fā)生的情況比較[n（%）]

2.2 極低體質量兒體溫變化 兩組極低體質量兒在體溫水平情況，測定極低體質量兒體溫，研究組在各時間點體溫水平無顯著變化，對照組在入NICU 2 h、入NICU 12 h體溫水平相比入NICU時均是呈現出下降的情況，研究組的極低體質量兒在入NICU 2 h、入NICU 12 h體溫水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組極低體質量兒體溫變化指標水平比較（℃，）

表2 兩組極低體質量兒體溫變化指標水平比較（℃，）

2.3 極低體質量兒生長發(fā)育 極低體質量兒在干預3個月后，身高、體質量、頭圍兩組均比干預前指標水平升高，而研究組干預3個月后各指標高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組極低體質量兒生長發(fā)育指標情況比較（）

表3 兩組極低體質量兒生長發(fā)育指標情況比較（）

3 討論

黃金1 h指的是嬰兒出生后第1 h，這一時間段內醫(yī)療團隊應采取一系列護理及處理措施，確保嬰兒可以盡快適應新的外界環(huán)境，此外獲得必要的支持以及醫(yī)療護理，有助于提高生存率及降低并發(fā)癥發(fā)生風險[12]。針對極低體質量兒在生后黃金1 h內發(fā)生低體溫概率相對較高，主要因為極低體質量兒體質量非常低，身體通常不能有效調節(jié)體溫，且極低體質量兒有較少脂肪以及肌肉儲備，這進一步增加了保持體溫方面的困難。

極低體質量兒生后黃金1 h內發(fā)生低體溫需要重視，因為低體溫可引起呼吸困難，使嬰兒呼吸系統無法正常工作，并可引起代謝紊亂或免疫功能損傷，還可能對心血管系統造成影響以及引起嬰兒腦部受損，所以黃金1 h內避免及及時糾正極低體質量兒低體溫至關重要[13-14]。傳統的方案下對于極低體質量兒的保溫措施相對傳統，未考慮到個體差異以及一些生育因素引起的低體溫問題，易引起體溫控制不理想的情況[15]。循證護理是一種科學的護理方法，該護理模式主要基于證據的實踐方法，目的是為患者提供最優(yōu)質的護理服務，同時結合臨床經驗、最新研究證據以及患者價值觀提供醫(yī)療決策及科學護理指導[16]。本研究結果中，顯示極低體質量兒在低體溫計相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，研究組在入NICU 2 h、入NICU 12 h體溫水平高于對照組，研究組極低體質量兒干預3個月后身高、體質量、頭圍的生長發(fā)育指標均高于對照組，表明極低體質量兒生后黃金1 h內采取循證護理可預防低體溫發(fā)生，控制體溫恒定，促進其良好生長發(fā)育。循證護理措施對極低體質量兒生后1 h的干預上，能夠明確發(fā)生低體溫的原因，系統檢索已經發(fā)表的相關研究文獻及尋找最新證據，如關于熱能的供應、抗感染、糾正低血糖以及糾正缺氧，以收集的證據結合實際工作經驗，制訂合適的體溫控制方案[17-18]。通過循證護理的實踐，可最大程度的預防極低體質量兒的低體溫問題，控制體溫的恒定，并促進其良好生長和發(fā)育[19]。在循證護理實踐方面，考慮到每個嬰兒的情況是獨特的，因此在實施循證護理措施時也同時兼顧個體差異和專業(yè)判斷，可最大程度的為嬰兒提供個性化護理，調節(jié)體溫在恒定的水平，為極低體質量兒的良好生長發(fā)育提供有利幫助[20]。

綜上所述，針對極低體質量兒生后黃金1 h內，護理人員采取循證護理干預措施，可以取得良好的護理干預效果，明顯降低極低體質量兒低體溫、感染、營養(yǎng)不良等相關并發(fā)癥發(fā)生率，控制體溫在相對恒定水平，并可促進極低體質量兒身高、體質量、頭圍等的良好生長發(fā)育。