王紅杰 姬 鋒 李 論 孟 達(dá) 王法利 井伽因

（1 北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院推拿科，北京 100033；2 北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院正骨科，北京 100033；3 北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院康復(fù)科，北京 100033）

肩關(guān)節(jié)周圍炎是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍肌肉、肌腱、韌帶、滑液囊等軟組織的慢性非特異性炎癥，簡稱肩周炎[1]。該疾病的主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、肩關(guān)節(jié)各個方向活動受限。該疾病的發(fā)生與年老體弱、氣血不足，再加外傷或外感風(fēng)寒，或長期制動等因素有關(guān)。中醫(yī)將其命名為“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”和“凍結(jié)肩”[2-3]。手法治療的有效性已經(jīng)得到共識，但對于治療時采取什么體位的相關(guān)研究不多。筆者于2022年7月至2023年2月采取坐、臥兩種體位手法治療的肩周炎70例進(jìn)行分組對照，旨在探討不同體位對手法治療肩周炎療效的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年7月至2023年2月于我院推拿科就診的肩周炎患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將受試者隨機(jī)分為試驗組和觀察組，各35例。年齡40～60歲，病程3～9個月。兩組受試者在年齡、性別和病程方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①多見于50歲左右的患者，體力勞動者高發(fā)。②主要表現(xiàn)是肩部疼痛逐漸加劇，可能存在不同程度的肩關(guān)節(jié)活動障礙和僵硬，影響日常生活及工作。③在肩關(guān)節(jié)周圍喙突、肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肩后部、肩甲外側(cè)緣等存在明顯壓痛點。④肩部功能受限以外旋、外展高舉及背手的動作最為困難。⑤X線檢查顯示肩關(guān)節(jié)多為陰性，少數(shù)可見骨質(zhì)增生。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]①符合肩周炎發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②自愿加入臨床試驗，并已簽署知情同意書者。③年齡在40～60歲者。④近2周未采取任何方式治療者。⑤無手法治療禁忌證且能接受試驗方法治療，保證完成治療者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，不能進(jìn)行序貫治療者。②不能耐受手法治療者。③存在肌腱斷裂或骨折等嚴(yán)重骨質(zhì)病變者。④合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或腫瘤者。

1.2 方法（以右肩為例）

1.2.1 試驗組 第1步：以右肩為例，患者俯臥位，右肩盡量外展并屈肘，腋下墊枕。術(shù)者先輕揉拿捏患肩2～3 min以使患者適應(yīng)。第2步：術(shù)者先以右手掌根按揉患肩外、后方，應(yīng)覆蓋整個三角肌、肩胛骨投影面積范圍，注意力量盡量垂直于作用部位，手不離皮膚，以保證手法力量的深透。以50～60次/分的頻率按壓3～5 min。第3步：術(shù)者站于患者頭端偏右，雙肘微屈，雙拇指并排相抵于患肩外側(cè)，雙手余四指自然支撐于患肩后，施力時以身體的重量加上拇指指腹按壓的力量垂直作用于肩外側(cè)及肩峰下之硬結(jié)、條索、壓痛明顯處，直至質(zhì)軟無痛為止。手法力量要深透。以50～60次/分的頻率按壓3～5 min。第4步：術(shù)者站于患者右側(cè)，雙肘微屈，雙拇指并排相抵于患肩后，雙手余四指自然把住患肩上、外側(cè)，施力時以身體的重量加上拇指指腹按壓的力量垂直作用于肩后方小圓肌、大圓機(jī)、三角肌后側(cè)及其深層的硬結(jié)、條索、壓痛明顯處，直至質(zhì)軟無痛為止。以50～60次/分的頻率按壓3～5 min。第5步：患者仰臥，患肩外展，術(shù)者站于患者右側(cè)，面向患者，右肘伸直，右手掌垂直按壓肩前，注意運用身體的重量，通過右手掌使作用力施加于三角肌前部、肱二頭肌腱及肌腹、鎖骨下方等處。以50～60次/分頻率按壓3～5 min。在做以上手法治療時，每次均使患者右肩盡量外展到最大角度；醫(yī)師將身體的重量與手或手指的手法力量垂直作用于施力部位，這樣力量不會只作用于肌肉，更作用于其下方的關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌腱、韌帶。第6步：讓患者取俯臥位，醫(yī)師位于患者患側(cè)頭端，右手掌根置于患者左側(cè)肩井穴附近固定，左手握患者左側(cè)肘關(guān)節(jié)，逐步、小幅度牽拉，使肩關(guān)節(jié)處于外展?jié)u上舉位，逐漸增大肩外展角度。在牽拉過程中密切觀察患者反應(yīng)，不求達(dá)到最大幅度，以患者能承受為度。待達(dá)到最大上舉角度后再慢慢將患肢擺放至休息位。

1.2.2 對照組 第1步：以右肩為例，患者坐位，患者立于患者右肩前，左腿屈曲，腳踏于凳子上，患者右肩外展并屈肘使右臂置于術(shù)者大腿上。術(shù)者先輕揉拿捏患肩2～3 min以使患者適應(yīng)。第2步：術(shù)者先以右手掌根按揉患肩外、后方，應(yīng)覆蓋整個三角肌、肩胛骨投影面積范圍，注意力量盡量垂直于作用部位，手不離皮膚，力量要深透。以50～60次/分的頻率按壓3～5 min。第3步：術(shù)者站于患肩前，屈肘，雙拇指并排相抵于肩外側(cè)，雙手余四指自然支撐于肩后，拇指指腹按壓的力量垂直地作用于肩外側(cè)及肩峰下之硬結(jié)、條索、壓痛明顯處，直至質(zhì)軟無痛為止。手法力量要深透。以50～60次/分的頻率按壓3～5 min。第4步：術(shù)者站于患肩外后側(cè)，右腿屈膝、右腳踩于凳子上，患側(cè)肩外展、屈肘使右臂置于術(shù)者大腿上，術(shù)者雙肘屈，雙拇指并排相抵于肩后，雙手余四指自然把住于患肩前上外側(cè)，拇指指腹按壓的力量垂直地作用于肩后方小圓肌、大圓機(jī)、三角肌后側(cè)及其深層的硬結(jié)、條索、壓痛明顯處，直至質(zhì)軟無痛為止。以50～60次/分的頻率按壓3～5 min。第5步：術(shù)者站于患肩外側(cè)，面向患者側(cè)面，患側(cè)肩中立位，術(shù)者左手掌按住患肩后方勿使之移動，右手掌垂直按壓肩前的三角肌前部、肱二頭肌腱及肌腹、鎖骨下方等處。以50～60次/分的頻率按壓3～5 min。上述5步均應(yīng)注意：手法力量盡量垂直于施力部位，這樣力量就不會只作用于三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌、肱二頭肌、肱三頭肌等肌肉，更作用于其下方的關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌腱、韌帶。第6步：醫(yī)師站于患者身后，左手掌置于患者右側(cè)肩井穴附近固定，右手握患者右側(cè)腕關(guān)節(jié)，逐步、小幅度牽拉，使肩關(guān)節(jié)處于外展?jié)u上舉位，視患者疼痛的耐受程度逐漸增大肩外展角度。牽拉過程中隨時觀察患者反應(yīng)，不求達(dá)到最大幅度，以患者能承受為度。待達(dá)到最大上舉角度后再慢慢放下患肢至肩關(guān)節(jié)中立位。

兩組患者均每周一、周四（或周二、周五）各治療1次，共治療8周。最后1次治療后1個月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛程度采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）[6]評估，在紙上畫1條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上做記號。0分（0 cm）：無痛；1～3分（1～3 cm）：輕度疼痛，不影響工作生活；4～6分（4～6 cm）：中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10分（7～10 cm）：重度疼痛，影響工作生活。②肩關(guān)節(jié)疾患治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)為日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese Orthopedic Association Scores，JOA）[7]評分，該評分法總分為100分，包括疼痛、功能、活動度、X線評價、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5個方面，分?jǐn)?shù)越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能越好。③療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能達(dá)到正常水平。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)功能顯著改善。無效：未能達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)甚至癥狀加重?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用配對t檢驗及成組t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗，等級資料采用兩樣本比較的秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 1個療程后及隨訪時，兩組患者VAS評分均較治療前顯著降低（P＜0.05），且試驗組患者VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較（分，）

注：治療后及隨訪與治療前相比，aP＜0.05。

2.2 JOA評分 治療前兩組JOA評分評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），1個療程后及隨訪時，兩組患者JOA評分均較治療前顯著增加（P＜0.05），且試驗組患者JOA評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)疾患治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)JOA評分比較（分，）

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)疾患治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)JOA評分比較（分，）

注：治療后及隨訪與治療前相比，aP＜0.05。

2.3 療效對比

2.3.1 治療后療效對比 試驗組總有效率高于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組患者治療后療效對比[n（%）]

2.3.2 隨訪觀察療效對比 試驗組總有效率高于對照組，P＜0.05。見表5。

表5 兩組患者隨訪觀察療效對比[n（%）]

3 討論

肩周炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，好發(fā)于中老年人群。中醫(yī)認(rèn)為，人過中年陽氣虛弱，肝腎不足，氣血虛弱，筋脈肌肉失去濡養(yǎng)，遇風(fēng)濕寒邪外侵，易使氣血凝滯，陽氣不布，脈絡(luò)不通故發(fā)本病。肩周炎的病理分期：①凝結(jié)期。此期病變主要位于肩關(guān)節(jié)囊。肩關(guān)節(jié)造影顯示關(guān)節(jié)囊緊縮，關(guān)節(jié)囊下皺褶互相粘連而消失，肱二頭肌長頭腱與腱鞘間有薄的粘連，肩峰下滑囊炎。②凍結(jié)期。此期除關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重攣縮外，關(guān)節(jié)周圍軟組織均受累，退行性變加劇，滑膜充血、組織缺乏彈性。喙肱韌帶攣縮限制了肱骨頭外旋，岡上肌、岡下肌、肩胛下肌攣縮，肱二頭肌長頭腱鞘炎，使肩關(guān)節(jié)活動明顯受限。此階段是對患者日常生活影響最顯著的臨床分期[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凍結(jié)期肩關(guān)節(jié)周圍的炎癥、退變、神經(jīng)損傷和其他肩外因素是導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連僵硬、關(guān)節(jié)活動度降低的主要原因[10]。③解凍期。此期發(fā)生在病程進(jìn)行至7～12個月后，炎癥逐漸消退，疼痛隨之消失，肩關(guān)節(jié)活動功能逐漸恢復(fù)。

推拿手法仍是目前治療肩周炎的重要方法之一。手法治療肩周炎操作性強，安全有效，起效迅速。通過手法治療，一可手法消灶，改善血循環(huán)，加強組織代謝，促進(jìn)積液吸收，降低炎性因子水平，并促進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放，從而抑制疼痛；二可理筋解結(jié)、松解粘連、解除攣縮、改善肩周肌肉的緊張狀態(tài)、促進(jìn)肌力恢復(fù)，從而恢復(fù)局部力學(xué)平衡，改善關(guān)節(jié)活動度并加強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；三可延緩組織退變[11-12]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，推拿手法可改善氣血運行，從而驅(qū)除風(fēng)寒濕邪，使氣機(jī)調(diào)達(dá)通暢，筋骨絡(luò)脈得以充潤濡養(yǎng)。但目前對進(jìn)行手法治療時應(yīng)采取何種體位尚不統(tǒng)一。

肩周炎的病理變化主要是肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥過程，多累及肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、滑囊等，形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連。臨床普遍認(rèn)為關(guān)節(jié)囊的炎癥和纖維化是肩周炎疼痛和活動受限的主要來源，在早期出現(xiàn)血管滑膜增生，最終導(dǎo)致滑膜下層和關(guān)節(jié)囊纖維化，在炎性介質(zhì)引誘下可出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊的增厚、攣縮[13]。針對病因治療的原則決定了手法治療的作用力達(dá)到的部位除了外層肌肉組織外，更重要的是深層的關(guān)節(jié)囊、粘連的肌腱韌帶及周圍的滑囊。只有在肌肉放松的前提下，手法治療的力量才能達(dá)到關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌腱等更深一層的組織。

坐位下手法治療的療效較臥位治療差，分析根本原因是坐位時手法的作用力不能像臥位時那樣更有效地達(dá)到關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、滑囊等深層組織。分析原因有：①坐位推拿時，肩中立位下雖肌肉放松，但如此不能提高肩外展時的痛閾，使手法療效大打折扣。所以逐漸外展位下的手法治療比單一肩中立位下手法治療效果好。但如果沒有很穩(wěn)固的物體支撐住患側(cè)臂，肩關(guān)節(jié)往往很難真正放松，特別是中老年人群，肩關(guān)節(jié)在被動外展時，往往肩部肌肉會為維持外展的姿勢而不由自主地緊張，這主要是長期勞作、搬提抬拉重物等使肩周圍肌肉已經(jīng)形成肌肉記憶，即便肩稍有被動的外展動作，肩周肌肉特別是三角肌、岡上肌就會不由自主地緊張并形成扳機(jī)點而加重疼痛[14]；且肌肉的緊張和患者的躲避都不能更好地使手法力量透過肌層到達(dá)關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌腱等更深層的組織；此外，患肩周圍肌肉還會因緊張而勞損，加重酸性代謝產(chǎn)物的積聚。②坐位治療時，醫(yī)師往往只能憑借手、臂的力量進(jìn)行推拿，很難借助身體協(xié)調(diào)的力量進(jìn)行推拿，不但易疲勞，且在指力、臂力不夠時動作變形，使推拿作用到深層滑膜、關(guān)節(jié)囊時作用力不夠、方向變斜，不易維持推拿力量的持久、滲透，同時會刺激淺層的皮膚及皮下組織滲出增加，刺激皮膚及皮下神經(jīng)末梢使痛感加重，患者疼痛而不由自主使肩周肌肉更緊張，更不利于推拿力量的滲透。

臥位下手法治療時，由于有床及腋下墊枕支撐，患肩周圍肌肉放松，推拿的力量可以輕松滲透至深層的關(guān)節(jié)囊、滑膜組織，患者也不易疲勞，患肩可長時間維持外展姿勢，推拿力量使關(guān)節(jié)囊、滑膜組織活血、改善代謝的作用會更充分和持久。另外，臥位下推拿，術(shù)者可借助身體協(xié)調(diào)的力量，不但不易疲勞，不會出現(xiàn)動作變形及施力方向變斜，使推拿作用的力量很容易到達(dá)深層關(guān)節(jié)囊、滑膜組織，而且容易維持推拿力量的持久、滲透，對皮膚及皮下組織刺激并不會增加，患者也不會因為對皮膚刺激的作用而使肩周肌肉更緊張，有利于推拿力量的滲透，故治療效果更加明顯。

綜上所述，與坐位治療相比，臥位下手法治療肩周炎的效果更好。