文|卞茸文

上期談到高尿酸血癥的危害、什么樣的尿酸標(biāo)準(zhǔn)下應(yīng)該采用抗尿酸治療及非藥物治療的具體措施，本期詳解高尿酸血癥和痛風(fēng)該如何治療。

最常用的高尿酸血癥與痛風(fēng)的藥物治療

目前我國降尿酸的藥物分為兩大類。一類是抑制尿酸合成的，代表藥物是別嘌呤醇、非布司他；另一類是促進(jìn)尿酸排泄的，代表藥物是苯溴馬隆。

1.別嘌呤醇：該藥用于尿酸生成過多時的治療，根據(jù)血尿酸數(shù)值，從每日0.05g 起始，可以用到0.1g，每日兩次。臨床需根據(jù)每2 周測定的血尿酸數(shù)值來確定藥物的有效性和安全性。該藥往往用于高尿酸血癥、慢性痛風(fēng)、痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石以及有腎功能不全的患者。患者已有腎病的情況下，該藥的優(yōu)勢還是很明顯的。

很多人問，為什么現(xiàn)在醫(yī)生很少開這個藥呢？因為該藥的嚴(yán)重副作用是過敏，出現(xiàn)幾率在2%左右，容易出現(xiàn)皮疹、剝脫性皮炎、肝腎功能急性損害、發(fā)熱、白細(xì)胞增高等，一旦發(fā)生上述癥狀應(yīng)立即停藥，停藥后癥狀會很快緩解。所以在有了新的抑制尿酸生成藥物后，該藥使用頻率減少。若患者用藥后沒有出現(xiàn)上述的副反應(yīng)，該藥還是很安全的。臨床上不建議患者自己用藥，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)及臨床密切觀察下使用。

也有人問，別嘌呤醇與目前用的新藥非布司他相比，哪個更有效更安全呢？臨床上并無定論，也沒有進(jìn)行過比較。

2.非布司他：是目前常用的抑制尿酸合成藥物。一般劑量是每日40mg，最多每日不超過80mg。臨床不建議無癥狀的高尿酸血癥患者服用。該藥有良好的降尿酸效果，在合并有腎結(jié)石、慢性腎功能不全的情況下，該藥為一線抗尿酸藥物，尤其是慢性腎病4～5 期的患者。但是值得提醒的是，在已合并有心腦血管疾病的老年人中還是要謹(jǐn)慎使用。臨床上最常見的對心血管副作用是服藥后出現(xiàn)頻發(fā)的早搏，碰到這種情況也要即刻停藥。

降尿酸藥物應(yīng)以小劑量起始的原則進(jìn)行，為預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)生，非布司他以20mg/天起始，逐漸增加。

服用上述兩種藥之前必須要檢查心電圖、肝腎功能、血常規(guī)，一旦有副反應(yīng)出現(xiàn)，可與之比較，權(quán)衡藥物使用的利弊。

3.苯溴馬隆：是目前唯一的排尿酸藥物，適用于所有高尿酸血癥患者和痛風(fēng)患者，但對腎結(jié)石患者需慎用或禁用。該藥一般起始劑量為25～50mg/天，每2～5天監(jiān)測血尿酸水平，未達(dá)標(biāo)者適當(dāng)增加劑量，直至血尿酸達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，最大劑量可用到100mg/天，早餐后一次服用。苯溴馬隆在服藥后94%從膽道代謝，并不增加腎臟負(fù)擔(dān)，因此，對于輕中度腎功能不全者也可使用。

服用本藥期間，必須堿化尿液，有利于尿酸鹽結(jié)晶體溶解和從尿液中排出，對于腎功能不全的患者尤為重要，可以達(dá)到減緩腎臟功能惡化的目的。小蘇打0.5～1.0g，每日兩次，將尿pH 值控制在6.2～6.9 之間，不要超過7。此項目在尿常規(guī)中就可完成。在堿化尿液的同時需大量飲水，一般每日飲水量需達(dá)1500～2000ml，以確保每日尿量在2000ml以上，同時需要監(jiān)測肝腎功能、血尿酸水平。

苯溴馬隆與別嘌呤醇、非布司他可以同時服用，但必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

糖皮質(zhì)激素在高尿酸血癥和痛風(fēng)中的使用

糖皮質(zhì)激素對機(jī)體的發(fā)育、生長、代謝以及免疫功能等起著重要調(diào)節(jié)作用，是臨床上使用最為廣泛而有效的抗炎和免疫抑制劑。臨床常見糖皮質(zhì)激素類藥物有潑尼松、甲潑尼松、潑尼松龍等。

若沒有痛風(fēng)的急性發(fā)作和慢性痛風(fēng)的存在，沒有必要啟用糖皮質(zhì)激素，激素使用量大、時間長，會引起明顯的不良反應(yīng)。在采用一線抗炎鎮(zhèn)痛藥效果不佳，或發(fā)作累積多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并有全身癥狀時，才推薦全身使用糖皮質(zhì)激素，但需密切關(guān)注胃腸道、糖代謝、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。臨床一般使用中效糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍及甲潑尼松。一是采用強(qiáng)的松，0.5mg/Kg/天，連續(xù)5～10 天，直接停藥。二是使用劑量為0.5mg/Kg/天，使 用2～5天，然后逐漸減量，7～10 天停藥。糖皮質(zhì)激素的使用遵循的是個體化的原則。

解熱鎮(zhèn)痛藥

在急性痛風(fēng)發(fā)作期或痛風(fēng)患者降尿酸的初期，解熱鎮(zhèn)痛藥的使用是臨床非常重要的環(huán)節(jié)，一般來說采用兩種藥。

一是小劑量秋水仙堿，0.5～1mg/天。用藥至少維持3～6 個月。二是不能耐受秋水仙堿的患者可以考慮選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑。

高尿酸血癥和痛風(fēng)的治療目標(biāo)：1.實現(xiàn)血尿酸持久達(dá)標(biāo)，無痛風(fēng)石的血尿酸≤360μmol/L，有痛風(fēng)石的血尿酸≤300μmol/L，不建議降尿酸≤180μmol/L。2.預(yù)防和減少急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。3.延緩和避免慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的損傷，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。4.延緩和阻滯痛風(fēng)性腎病的發(fā)生、發(fā)展，預(yù)防慢性腎功能不全的發(fā)生。

下期預(yù)告：高尿酸血癥和痛風(fēng)可以忽視嗎？（下）