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        高尿酸血癥與痛風(fēng)可以忽視嗎?(中)

        2023-09-23 20:36:06卞茸文
        銀潮 2023年2期
        關(guān)鍵詞:布司潑尼松高尿酸

        文|卞茸文

        上期談到高尿酸血癥的危害、什么樣的尿酸標(biāo)準(zhǔn)下應(yīng)該采用抗尿酸治療及非藥物治療的具體措施,本期詳解高尿酸血癥和痛風(fēng)該如何治療。

        最常用的高尿酸血癥與痛風(fēng)的藥物治療

        目前我國降尿酸的藥物分為兩大類。一類是抑制尿酸合成的,代表藥物是別嘌呤醇、非布司他;另一類是促進(jìn)尿酸排泄的,代表藥物是苯溴馬隆。

        1.別嘌呤醇:該藥用于尿酸生成過多時(shí)的治療,根據(jù)血尿酸數(shù)值,從每日0.05g 起始,可以用到0.1g,每日兩次。臨床需根據(jù)每2 周測(cè)定的血尿酸數(shù)值來確定藥物的有效性和安全性。該藥往往用于高尿酸血癥、慢性痛風(fēng)、痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石以及有腎功能不全的患者?;颊咭延心I病的情況下,該藥的優(yōu)勢(shì)還是很明顯的。

        很多人問,為什么現(xiàn)在醫(yī)生很少開這個(gè)藥呢?因?yàn)樵撍幍膰?yán)重副作用是過敏,出現(xiàn)幾率在2%左右,容易出現(xiàn)皮疹、剝脫性皮炎、肝腎功能急性損害、發(fā)熱、白細(xì)胞增高等,一旦發(fā)生上述癥狀應(yīng)立即停藥,停藥后癥狀會(huì)很快緩解。所以在有了新的抑制尿酸生成藥物后,該藥使用頻率減少。若患者用藥后沒有出現(xiàn)上述的副反應(yīng),該藥還是很安全的。臨床上不建議患者自己用藥,必須在醫(yī)生的指導(dǎo)及臨床密切觀察下使用。

        也有人問,別嘌呤醇與目前用的新藥非布司他相比,哪個(gè)更有效更安全呢?臨床上并無定論,也沒有進(jìn)行過比較。

        2.非布司他:是目前常用的抑制尿酸合成藥物。一般劑量是每日40mg,最多每日不超過80mg。臨床不建議無癥狀的高尿酸血癥患者服用。該藥有良好的降尿酸效果,在合并有腎結(jié)石、慢性腎功能不全的情況下,該藥為一線抗尿酸藥物,尤其是慢性腎病4~5 期的患者。但是值得提醒的是,在已合并有心腦血管疾病的老年人中還是要謹(jǐn)慎使用。臨床上最常見的對(duì)心血管副作用是服藥后出現(xiàn)頻發(fā)的早搏,碰到這種情況也要即刻停藥。

        降尿酸藥物應(yīng)以小劑量起始的原則進(jìn)行,為預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)生,非布司他以20mg/天起始,逐漸增加。

        服用上述兩種藥之前必須要檢查心電圖、肝腎功能、血常規(guī),一旦有副反應(yīng)出現(xiàn),可與之比較,權(quán)衡藥物使用的利弊。

        3.苯溴馬?。菏悄壳拔ㄒ坏呐拍蛩崴幬?,適用于所有高尿酸血癥患者和痛風(fēng)患者,但對(duì)腎結(jié)石患者需慎用或禁用。該藥一般起始劑量為25~50mg/天,每2~5天監(jiān)測(cè)血尿酸水平,未達(dá)標(biāo)者適當(dāng)增加劑量,直至血尿酸達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn),最大劑量可用到100mg/天,早餐后一次服用。苯溴馬隆在服藥后94%從膽道代謝,并不增加腎臟負(fù)擔(dān),因此,對(duì)于輕中度腎功能不全者也可使用。

        服用本藥期間,必須堿化尿液,有利于尿酸鹽結(jié)晶體溶解和從尿液中排出,對(duì)于腎功能不全的患者尤為重要,可以達(dá)到減緩腎臟功能惡化的目的。小蘇打0.5~1.0g,每日兩次,將尿pH 值控制在6.2~6.9 之間,不要超過7。此項(xiàng)目在尿常規(guī)中就可完成。在堿化尿液的同時(shí)需大量飲水,一般每日飲水量需達(dá)1500~2000ml,以確保每日尿量在2000ml以上,同時(shí)需要監(jiān)測(cè)肝腎功能、血尿酸水平。

        苯溴馬隆與別嘌呤醇、非布司他可以同時(shí)服用,但必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

        糖皮質(zhì)激素在高尿酸血癥和痛風(fēng)中的使用

        糖皮質(zhì)激素對(duì)機(jī)體的發(fā)育、生長、代謝以及免疫功能等起著重要調(diào)節(jié)作用,是臨床上使用最為廣泛而有效的抗炎和免疫抑制劑。臨床常見糖皮質(zhì)激素類藥物有潑尼松、甲潑尼松、潑尼松龍等。

        若沒有痛風(fēng)的急性發(fā)作和慢性痛風(fēng)的存在,沒有必要啟用糖皮質(zhì)激素,激素使用量大、時(shí)間長,會(huì)引起明顯的不良反應(yīng)。在采用一線抗炎鎮(zhèn)痛藥效果不佳,或發(fā)作累積多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并有全身癥狀時(shí),才推薦全身使用糖皮質(zhì)激素,但需密切關(guān)注胃腸道、糖代謝、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。臨床一般使用中效糖皮質(zhì)激素,如潑尼松、潑尼松龍及甲潑尼松。一是采用強(qiáng)的松,0.5mg/Kg/天,連續(xù)5~10 天,直接停藥。二是使用劑量為0.5mg/Kg/天,使 用2~5天,然后逐漸減量,7~10 天停藥。糖皮質(zhì)激素的使用遵循的是個(gè)體化的原則。

        解熱鎮(zhèn)痛藥

        在急性痛風(fēng)發(fā)作期或痛風(fēng)患者降尿酸的初期,解熱鎮(zhèn)痛藥的使用是臨床非常重要的環(huán)節(jié),一般來說采用兩種藥。

        一是小劑量秋水仙堿,0.5~1mg/天。用藥至少維持3~6 個(gè)月。二是不能耐受秋水仙堿的患者可以考慮選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑。

        高尿酸血癥和痛風(fēng)的治療目標(biāo):1.實(shí)現(xiàn)血尿酸持久達(dá)標(biāo),無痛風(fēng)石的血尿酸≤360μmol/L,有痛風(fēng)石的血尿酸≤300μmol/L,不建議降尿酸≤180μmol/L。2.預(yù)防和減少急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。3.延緩和避免慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的損傷,預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。4.延緩和阻滯痛風(fēng)性腎病的發(fā)生、發(fā)展,預(yù)防慢性腎功能不全的發(fā)生。

        下期預(yù)告:高尿酸血癥和痛風(fēng)可以忽視嗎?(下)

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