張 干, 任自學(xué), 張洪波, 張安慶

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院 1.胸外科;2.放療科,安徽 合肥 231000

食管癌是全球排名第七的惡性腫瘤,在癌癥相關(guān)的死亡原因中排名第六,我國是食管癌高發(fā)國家,占世界食管癌發(fā)病和死亡患者的50%以上[1],我國食管癌以鱗狀細(xì)胞癌為主,占食管癌的95%以上[2]。目前,手術(shù)切除被認(rèn)為是食管癌的首選治療方法。食管癌根治術(shù)主要有Sweet、Ivor Lewis、McKeown 3種方法,其中,McKeown食管切除術(shù)被認(rèn)為是近年來治療胸段食管癌最常見的術(shù)式之一[3-4]。戎保林等[5]較早闡明了胸中段食管癌微創(chuàng)治療的手術(shù)方式,與Ivor-Lewis、Sweet術(shù)式比較,McKeown術(shù)式能提高更大的手術(shù)切緣及上縱膈淋巴結(jié)清掃?？酌舻萚6]報道了長達(dá)18年的胸腔鏡輔助McKeown術(shù)式的結(jié)果,也證明該術(shù)式可行,有一定的近期和遠(yuǎn)期療效。但上述兩項(xiàng)研究均未包括高齡患者這一特殊人群。國外只有有限的報道評估了年齡>75歲患者的食管癌切除術(shù)的腫瘤結(jié)果[7]。目前,對于我國高齡食管鱗狀細(xì)胞癌患者行McKeown食管切除術(shù)短期和長期的預(yù)后尚不清楚。本研究旨在探討McKeown食管切除術(shù)在高齡食管鱗狀細(xì)胞癌患者中的安全性和可行性。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年1—12月在安徽省腫瘤醫(yī)院胸外科住院手術(shù)的223例食管癌患者的臨床資料,其中,男性169例(75.8%),女性54例(24.2%);中位年齡69歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”病理確診的食管鱗狀細(xì)胞癌患者;(2)手術(shù)方式為McKeown術(shù)式。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多原發(fā)腫瘤或既往有其他腫瘤病史;(2)腫瘤病期行較晚的姑息性手術(shù)或挽救性手術(shù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對老年人的定義(年齡≥75歲為老年人),本研究將年齡≥75歲定義為高齡組(n=48),年齡<75歲定義為非高齡組(n=175)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 從安徽省腫瘤醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)獲取患者的一般情況、臨床病理特征和術(shù)后短期結(jié)果等資料。隨訪長期結(jié)果以死亡為結(jié)局變量,以患者行McKeown手術(shù)出院日期為個案研究的起點(diǎn)時間,以患者死亡、失訪或隨訪截尾時間為個案研究的終點(diǎn)時間,以電話統(tǒng)一隨訪的第1天(2023年2月20日)為隨訪截止時間,觀察時間單位為月。由于研究的變量較多,對于大部分的計量資料均以連續(xù)性資料進(jìn)行處理,也有將連續(xù)性資料轉(zhuǎn)化成計數(shù)資料處理,如年齡和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),主要賦值情況見表1。

表1 主要項(xiàng)目賦值表

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者的男性比例、BMI、合并癥、病變部位、腫瘤浸潤深度T、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N和腫瘤分期情況比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組一般情況及臨床病理特征比較/例(百分率/%)

2.2 兩組術(shù)中情況及術(shù)后短期結(jié)果比較 兩組患者的手術(shù)時長、術(shù)中是否輸血、是否轉(zhuǎn)入ICU、術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、非計劃再次手術(shù)比例及總費(fèi)用比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高齡組住院天數(shù)長于非高齡組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中情況及術(shù)后短期結(jié)果比較/例(百分率/%)

2.3 隨訪情況 隨訪時間最長38.07個月,平均隨訪時間29.90(22.33～33.65)個月,其中,失訪18例(8.1%)。截至隨訪結(jié)束時間,共死亡68例(33.2%)?；颊?年累積存活率為88.5%(0.90×181/184),2年累積存活率為72.0%(0.73×148/150),3年累積存活率為64.0%(0.64×23/23)。見圖1。非高齡組患者的累積存活率均高于高齡組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

圖1 205例食管癌患者累積存活率曲線 圖2 分年齡段食管癌患者累積存活率曲線

2.4 影響食管鱗狀細(xì)胞癌患者死亡的單因素分析 將納入的主要相關(guān)因素分別引入Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示,年齡、住院天數(shù)、總費(fèi)用、術(shù)中輸血、腫瘤浸潤深度Tx、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx、腫瘤分期x、吻合口瘺及轉(zhuǎn)入ICU共9個因素為食管鱗狀細(xì)胞癌患者死亡的相關(guān)因素(P<0.05)。見表4。

表4 食管鱗狀細(xì)胞癌患者死亡相關(guān)因素的單變量Cox比例風(fēng)險回歸模型分析

2.5 影響食管鱗狀細(xì)胞癌患者死亡的多因素分析 將9個經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素,經(jīng)多元逐步Cox比例風(fēng)險回歸模型分析中的Backward:LR法分析,最終進(jìn)入主效應(yīng)方程的因素為住院天數(shù)、術(shù)中輸血、腫瘤浸潤深度Tx及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx是食管鱗狀細(xì)胞癌患者死亡的危險因素(P<0.05)。見表5。而高齡非食管鱗狀細(xì)胞癌患者死亡的危險因素。

表5 食管鱗狀細(xì)胞癌患者死亡相關(guān)因素的多元逐步Cox比例風(fēng)險回歸模型分析

3 討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率與年齡密切相關(guān),70～80歲年齡段處于高峰階段,隨著我國人口老齡化不斷加劇,高齡食管癌患者人數(shù)逐年增加。雖然,近年來,放化療等手段在治療食管癌方面得以發(fā)展[8-9],但手術(shù)仍是Ⅰ～Ⅱ期及部分Ⅲ期食管癌治療的主要方式[10-11]。本研究通過比較高齡與非高齡胸段食管癌手術(shù)治療的短期和較長期預(yù)后,探討高齡食管癌行胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown術(shù)式行手術(shù)治療的安全性和可行性。

本研究短期結(jié)果顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);高齡組住院天數(shù)長于非高齡組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。食管癌術(shù)后常見且易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良結(jié)果的并發(fā)癥主要有食管吻合口瘺和肺部感染。擬行食管癌根治術(shù)的患者圍術(shù)期處理很重要,尤其是高齡患者。筆者2015年的研究發(fā)現(xiàn),系統(tǒng)的圍術(shù)期管理可降低高齡食管癌患者吻合口瘺及肺部感染的發(fā)生率[12]。近年來,臨床進(jìn)一步強(qiáng)化圍術(shù)期管理,對高齡患者術(shù)前采取營養(yǎng)評估,及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)。術(shù)中仔細(xì)操作,管狀胃寬度控制在3～4 cm,為了進(jìn)一步加強(qiáng)吻合口的血供,保留胃網(wǎng)膜右血管的同時保留2～3支胃右血管。術(shù)中妥善保護(hù)喉返神經(jīng),防止聲音嘶啞導(dǎo)致咳嗽功能下降引起的肺部感染。對于術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病的患者,術(shù)后主動轉(zhuǎn)入ICU治療,這也是本研究中高齡組轉(zhuǎn)入ICU(22.9%)比例高的原因之一。食管癌術(shù)后進(jìn)食前常規(guī)行食道造影及胸部CT檢查,排除無明顯癥狀的吻合口瘺患者,確認(rèn)無吻合口瘺,為了防止術(shù)后營養(yǎng)狀況差導(dǎo)致的遲發(fā)性吻合口瘺發(fā)生,筆者仍建議高齡組患者適當(dāng)延長鼻腸管留置時間,繼續(xù)加強(qiáng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持。經(jīng)過系統(tǒng)的術(shù)后管理,高齡組中位平均住院日(19 d)較2015年筆者研究報道[12]的縮短,也短于日本Aoyama等[13]報道的平均住院日(45 d)。

高齡患者身體的生理極限差,雖然本研究中兩組吻合口瘺及肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與Aoyama等[13]研究結(jié)果相同,但高齡患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥往往會導(dǎo)致較嚴(yán)重的后果[14]。本研究高齡患者中,未發(fā)生術(shù)后30 d內(nèi)死亡,90 d內(nèi)死亡2例,這2例均術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺,因本研究均采用McKeown手術(shù)方式,未出現(xiàn)胸內(nèi)感染,頸部切口加強(qiáng)引流及換藥,術(shù)后24 d左右患者均順利出院,出院后患者死于病毒引起的肺部感染。

本研究結(jié)果顯示,患者1年累積存活率為88.5%,2年累積存活率為72.0%,3年累積存活率為64.0%,且高齡組低于非高齡組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與Markar等[14]、Kanda等[15]的結(jié)果相似。本研究從Cox比例風(fēng)險回歸模型中得出,高齡非死亡的獨(dú)立危險因素,這一結(jié)果與Kanda等[15]的結(jié)果相似;住院天數(shù)、術(shù)中輸血、腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌患者死亡的危險因素。高齡食管癌患者是一類特殊人群,本研究發(fā)現(xiàn),高齡組患者往往合并較多基礎(chǔ)病,因此,應(yīng)注意手術(shù)時機(jī)的把握及圍術(shù)期的處理。

本研究存在局限性,數(shù)據(jù)來源于單中心,可能存在選擇偏差;滿足手術(shù)適應(yīng)證的同時只篩選出生理狀況佳的患者才選擇手術(shù)治療,因?yàn)?食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%～70%,往往1個并發(fā)癥就會導(dǎo)致嚴(yán)重后果,因此,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇患者。雖然是單中心研究,但本研究例數(shù)高達(dá)200余例,對高齡食管癌行McKeown手術(shù)治療具有一定臨床參考價值及統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述,高齡食管癌患者行McKeown食管切除術(shù)的短期、長期結(jié)果均可接受,且該術(shù)式比較安全、可行,高齡并非為是否接受手術(shù)治療的一個獨(dú)立危險因素,但考慮高齡患者生理機(jī)能,選擇手術(shù)治療時需要慎重。