司馬振奮 龔劍秋 陳爭(zhēng)一

部分嚴(yán)重的腦損傷患者經(jīng)積極救治后，雖然出現(xiàn)了自發(fā)睜眼，但其對(duì)自身或周圍環(huán)境刺激無(wú)或僅存在有限的意識(shí)反應(yīng)，前者稱之為植物狀態(tài)（vegetative state，VS），后者則稱為最小意識(shí)狀態(tài)（minimally conscious state，MCS）。意識(shí)障礙超過(guò)28 d 的VS 和MCS 合稱為慢性意識(shí)障礙（prolonged disorders of consciousness，pDoC）[1]。盡管目前針對(duì)pDoC 的治療方法多種多樣，但尚缺乏非常有效的治療手段。外周神經(jīng)刺激是近年來(lái)研究較多的促醒治療方法之一，具有不加重腦損傷、不影響監(jiān)護(hù)治療、治療費(fèi)用相對(duì)較少、促進(jìn)患者蘇醒等優(yōu)勢(shì)[2]。功能性磁刺激（functional magnetic stimulation，F(xiàn)MS）是一種利用時(shí)變的脈沖磁場(chǎng)作用于神經(jīng)系統(tǒng)，改變神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響神經(jīng)電活動(dòng)，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)，可用于刺激腦神經(jīng)、神經(jīng)根及外周神經(jīng)[3]。相較于正中神經(jīng)電刺激通過(guò)直接刺激肌肉而間接興奮正中神經(jīng)以促醒，正中神經(jīng)FMS 是直接興奮正中神經(jīng)以促醒，不僅可有效解決因電流遞減而導(dǎo)致療效減弱的問(wèn)題，也可避免皮膚電灼傷、電刺激引起局部肌肉痙攣卡壓神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究探討正中神經(jīng)FMS 治療對(duì)pDoC 的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年1 月至2022 年8 月紹興市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的pDoC 患者60 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）突發(fā)的意識(shí)障礙，而非逐漸退化所致；（2）患病時(shí)間≥2 個(gè)月，且近4 周無(wú)進(jìn)行性意識(shí)改善或惡化；（3）符合VS 或MCS 診斷[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不平穩(wěn)者；（2）患有閉鎖綜合征者；（3）嚴(yán)重感染者；（4）嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；（5）存在先天性腦部疾病者（如腦發(fā)育不全、灰質(zhì)變性病、線粒體腦病及先天性腦積水等）；（6）體內(nèi)安裝有心臟起搏器或前臂有金屬內(nèi)固定者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組30 例和對(duì)照組30 例，兩組患者均接受常規(guī)促醒治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上增加正中神經(jīng)FMS 治療。兩組患者性別、年齡、病因、病程和類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：2019-K-Y-241-01），所有患者家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)促醒治療 兩組患者均接受常規(guī)促醒治療。（1）神經(jīng)康復(fù)治療：根據(jù)患者的意識(shí)、參與能力，統(tǒng)一運(yùn)動(dòng)模式，循序漸進(jìn)。包括良肢位擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、翻身、肌腱牽拉、直立床站立、言語(yǔ)吞咽訓(xùn)練等[6-7]，1 次/d，每周治療5 d。（2）高壓氧治療：使用空氣高壓氧艙，設(shè)置0.2～0.25 MPa 的治療壓力，加壓、減壓各20 min，穩(wěn)壓時(shí)佩戴上面罩吸純氧80 min，分隔為2 次，間隔時(shí)吸空氣10 min，前后治療共130 min，1 次/d，治療30 次后休息7 d 繼續(xù)。（3）針灸治療：選穴為內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、百會(huì)、風(fēng)池、合谷、水溝，各穴位留針約30 min，1 次/d，每周治療5 d。

1.2.2 正中神經(jīng)FMS 治療 觀察組患者在此基礎(chǔ)上增加正中神經(jīng)FMS 治療。采用Maglite Compact 磁刺激器（丹麥托尼卡電子有限公司Tonica Elektronik A/S，型號(hào)：Mag Pro X 100），選用蝶形水冷型線圈（型號(hào)：MCFB65），最大輸出峰值刺激強(qiáng)度為5.0 T，脈沖時(shí)限100 s。治療時(shí)首先根據(jù)國(guó)際10/20 腦電電極系統(tǒng)選擇C3、C4 周圍區(qū)域，于一側(cè)手部拇短展肌處進(jìn)行記錄，找到獲得運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位最大波幅的相應(yīng)部位[8]，同時(shí)測(cè)得運(yùn)動(dòng)閾（motor threshold，MT），隨后以該側(cè)腕橫紋上5 cm 處為中心，持續(xù)行FMS，頻率20 Hz（誤差±2%），120%MT 輸出，每次刺激30 序列，每序列50 次脈沖，間隔30 s，1 次/d，交替左右側(cè)刺激正中神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療6 周后行改良昏迷恢復(fù)量表（coma recovery scale-revision，CRS-R）評(píng)分評(píng)定及腦電圖檢測(cè)，并根據(jù)CRS-R 評(píng)分評(píng)估患者的意識(shí)轉(zhuǎn)歸情況。

1.3.1 CRS-R 評(píng)分評(píng)定 CRS-R 評(píng)分分別從聽(tīng)、視、運(yùn)動(dòng)、口/語(yǔ)言、交流、覺(jué)醒6 方面對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤評(píng)價(jià)，得分范圍0～23 分，得分越高表示意識(shí)恢復(fù)越好。其中經(jīng)CRS-R 評(píng)分評(píng)定，MCS-指昏迷患者出現(xiàn)了視物跟蹤、定位痛覺(jué)、有方向的自主運(yùn)動(dòng)，但不能遵囑完成指令；MCS+指臨床上出現(xiàn)眼動(dòng)、睜眼、閉眼或穩(wěn)定的遵囑行為，但不能完成功能性交流，或無(wú)法有目的地應(yīng)用物品[9]?；颊呓?jīng)CRS-R 評(píng)分評(píng)定有明顯意識(shí)改善的，如由VS 轉(zhuǎn)為MCS-、MCS+或脫離MCS，由MCS-轉(zhuǎn)為MCS+或脫離MCS，由MCS+轉(zhuǎn)為脫離MCS，視為意識(shí)好轉(zhuǎn)，反之則視為意識(shí)轉(zhuǎn)差。

1.3.2 腦電圖檢測(cè) 根據(jù)Young 改良標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦電圖分級(jí)。Ⅰ級(jí)：患側(cè)呈δ/θ 活動(dòng)（＜50%），或α 波波幅降低≥50%；Ⅱ級(jí)：局灶性或一側(cè)性的δ/θ 活動(dòng)（＞50%）；Ⅲ級(jí)：彌漫性的δ 或θ 活動(dòng)（＞50%）；Ⅳ級(jí)：無(wú)δ 波的區(qū)域性減弱（RAWOD）或同側(cè)減弱、對(duì)側(cè)慢波（RAWCS）；Ⅴ級(jí)：彌漫性的α、θ 或δ，無(wú)反應(yīng)性；暴發(fā)、抑制、癲癇樣活動(dòng)（陣發(fā)性或普遍性多棘波或尖波）；低電壓的腦電活動(dòng)（≤20 μV）；Ⅵ級(jí)：腦電活動(dòng)≤10 μV。腦電圖檢測(cè)根據(jù)專業(yè)腦電圖醫(yī)生判定評(píng)價(jià)療效，分為（1）有改善：腦電圖分級(jí)有變化，且較治療前好；（2）無(wú)改善：腦電圖分級(jí)無(wú)變化；（3）有惡化：腦電圖分級(jí)有變化，但較治療前差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后CRS-R 評(píng)分比較 兩組患者治療前CRS-R 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 周后，兩組患者CRS-R 評(píng)分均高于治療前，且觀察組患者CRS-R 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后CRS-R 評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者治療前后的腦電圖檢測(cè)比較 治療6周后，觀察組8 例（26.7%）腦電圖有改善（4 例VS 患者，4 例MCS 患者），22 例無(wú)改善；對(duì)照組2 例（6.7%）有改善（2 例均為MCS 患者），28 例無(wú)改善；兩組患者均未出現(xiàn)腦電圖惡化；觀察組患者腦電圖有改善率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P＜0.05）。

2.3 兩組患者意識(shí)轉(zhuǎn)歸情況比較 治療6 周后，觀察組有4 例VS 患者轉(zhuǎn)為MCS-，有2 例VS 患者轉(zhuǎn)為MCS+，有8 例MCS-患者轉(zhuǎn)為MCS+，有2 例MCS-患者和1 例MCS+患者轉(zhuǎn)為脫離MCS；對(duì)照組有3 例VS 患者轉(zhuǎn)為MCS-，有4 例MCS-患者轉(zhuǎn)為MCS+；觀察組患者意識(shí)好轉(zhuǎn)率為56.7%（17/30），明顯高于對(duì)照組的23.3%（7/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.944，P＜0.05）。

3 討論

本研究采用FMS 治療干預(yù)外周正中神經(jīng)以達(dá)到促醒pDoC 患者的目的。正中神經(jīng)是上肢和手較大的神經(jīng)，在大腦皮層支配區(qū)域占據(jù)較大的面積，它是從外周到中樞的“門(mén)道”。當(dāng)感應(yīng)電流刺激正中神經(jīng)時(shí)，其信號(hào)可以通過(guò)體表正中神經(jīng)-脊神經(jīng)-頸髓-腦干-丘腦-皮質(zhì)區(qū)上行傳導(dǎo)，逐層激發(fā)各級(jí)神經(jīng)元電生理活動(dòng)，引發(fā)一系列的中央興奮性效應(yīng)，喚醒受抑制的神經(jīng)元及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，幫助促醒[10]。已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，正中神經(jīng)電刺激可促醒急性昏迷患者及慢性意識(shí)水平下降患者[11-13]。FMS 產(chǎn)生感應(yīng)電流興奮正中神經(jīng)進(jìn)行促醒治療的作用機(jī)制，雖與正中神經(jīng)電刺激[12-14]通過(guò)刺激肌肉而間接興奮正中神經(jīng)相似，但能避免正中神經(jīng)電刺激可能出現(xiàn)皮膚電灼傷等缺陷，且禁忌證范圍也不擴(kuò)大，更具安全、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，所有患者經(jīng)6 周治療后，CRS-R評(píng)分均高于治療前，說(shuō)明目前的臨床促醒治療在一定程度上有效，例如常規(guī)促醒治療中的高壓氧治療能促進(jìn)血氧含量增加，改善腦組織的缺氧癥狀，且充足的氧離子能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，修復(fù)腦組織[15]；針灸治療具有醒腦開(kāi)竅、改善大腦血液循環(huán)、促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)與再生以及解除大腦皮層抑制的作用[1]；而神經(jīng)康復(fù)治療不僅有助于患者整體功能狀況的維持，減少并發(fā)癥，也能通過(guò)深淺感覺(jué)尤其是本體感覺(jué)的刺激改善腦的興奮性[16]。增加正中神經(jīng)FMS 治療后，觀察組患者CRS-R 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，證明正中神經(jīng)FMS治療能顯著提高pDoC 患者的CRS-R 評(píng)分；同時(shí)，觀察組患者腦電圖有改善率也明顯高于對(duì)照組，即客觀評(píng)估方法也證實(shí)了正中神經(jīng)FMS 治療有利于促醒pDoC患者。進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者意識(shí)好轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組，提示正中神經(jīng)FMS 治療對(duì)pDoC 患者的意識(shí)狀態(tài)改善是有利的，即pDoC 患者接受正中神經(jīng)FMS 治療聯(lián)合常規(guī)促醒治療較單純常規(guī)促醒治療效果更好。

綜上所述，本研究初步提示，采用正中神經(jīng)FMS治療對(duì)促醒pDoC 患者有利，但是本研究樣本量較少、治療及觀察時(shí)間有限，今后仍需開(kāi)展大樣本量、多中心、長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步明確療效。