卿艷平 李通 蔡張愉 吳為明

藏毛囊腫在我國是一種少見的慢性炎癥性疾病，也可表現(xiàn)為急性膿腫形成，它主要發(fā)生在骶尾骨區(qū)的出生裂處，但也可發(fā)生于頸部、腋窩和臍周等區(qū)域[1]。藏毛囊腫發(fā)病率約為26/10 萬，其中55%～90%為青年男性患者[2]。骶尾部藏毛囊腫多不能自愈。雖然目前治療骶尾部藏毛囊腫的方法很多，但仍未有一種理想的手術(shù)方式。完整切除竇道、偏中線縫合和抬高臀溝是公認的手術(shù)根治原則[3]，但使用何種手術(shù)技術(shù)尚無共識。Karydakis 皮瓣術(shù)（下稱Karydakis 術(shù)）是外科實踐中最常用的技術(shù)之一，具有術(shù)式簡單、愈合時間短、復發(fā)率較低等優(yōu)勢，但其傷口相關(guān)的并發(fā)癥較多[4-5]。拱頂石皮瓣是2003 年由BeHan 首次提出的島形穿支皮瓣，由于其操作簡單，血供可靠，常被整形科用于修復四肢及軀干處較大缺損，近年來也被用于修復骶尾部巨大缺損，取得了較理想的效果[6-8]。本研究參考骶尾部缺損修復術(shù)，對拱頂石皮瓣進行改良后治療藏毛囊腫，并與Karydakis 術(shù)的療效進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018 年1 月至2022 年5 月在寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院肛腸外科行手術(shù)治療的骶尾部藏毛囊腫患者54 例為研究對象，其中男46 例，女8 例；年齡18～45（25.85±6.63）歲。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）完成3 個月門診隨訪；（3）Cruse-Foord（CF）傷口分類Ⅰ～Ⅲ類，或Ⅳ類傷口經(jīng)抗生素治療后僅有輕微炎癥表現(xiàn)的患者。排除標準：（1）急性膿腫形成；（2）伴有感染的Ⅳ類傷口；（3）復發(fā)性藏毛囊腫。所有患者術(shù)前評估和術(shù)后隨訪均在本院完成，術(shù)前告知患者兩種手術(shù)的手術(shù)過程及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥信息，并由患者自行決定手術(shù)類型。按手術(shù)方式不同分為改良拱頂石皮瓣技術(shù)（modified Keystone flap，KSF）組（KSF 皮瓣組）20 例和Karydakis 皮瓣組34 例。兩組患者性別、年齡、BMI 等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：KS20225004），所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前剃除臀部和骶部的毛發(fā)，預防性使用抗生素（靜脈注射頭孢唑肟1 g，溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液）。所有手術(shù)均在腰麻下進行。采用折刀位，使用粘性繃帶將臀部皮膚向兩側(cè)拉開，暴露臀間溝。手術(shù)前根據(jù)CF 分類對傷口進行分類，術(shù)后常規(guī)使用抗生素靜脈治療3 d。CF Ⅲ類切口常規(guī)放置負壓引流管，當引流量少于15 mL/d 時拔除。

1.2.1 KSF 皮瓣組 術(shù)中探針探查標記好藏毛囊腫的范圍，在待切除組織旁設(shè)計了兩個改良的KSF 皮瓣。KSF 皮瓣設(shè)計為曲線梯形，緊鄰創(chuàng)面邊緣兩側(cè)，單瓣寬度與待切除組織寬度一致，若待切除組織為中線對稱，則兩皮瓣寬度盡量相差1 cm，以達偏中線縫合目的，若切除病灶較小，也可僅做單側(cè)皮瓣；切口呈橢圓形或菱形，盡量多地保留正常組織，完整切除藏毛囊腫，深部至骶后筋膜，不向兩側(cè)游離深筋膜底部，而是在皮瓣外側(cè)1/2 處鈍性分離淺筋膜層，制成KSF 皮瓣，此法可增大皮瓣的活動范圍，減少縫合張力。止血后稀碘伏及0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈切口，然后推進KSF 皮瓣覆蓋軟組織缺損區(qū)域，不留死角或空間，并使皮膚沒有張力。傷口分兩層縫合，用可吸收（2/0 微喬）縫合線縫合皮下組織，用不可吸收（2/0 聚丙烯）縫合線間斷縫合皮膚，見圖1、2。

圖1 KSF 的手術(shù)過程（A：標記藏毛囊腫的范圍，設(shè)計KSF 皮瓣；B：完整切除藏毛囊腫；C：在皮瓣外側(cè)1/2 處鈍性分離淺筋膜層；D：推進皮瓣覆蓋缺損，不留死角或空隙，并使皮膚沒有張力；E：偏中線縫合切口；F：切除的藏毛囊腫標本）

圖2 KSF 皮瓣推移的示意圖（A：不游離深筋膜基底部，僅行皮瓣外側(cè)淺筋膜層頓性分離，制成KSF 皮島；B：向軟組織缺損處推移皮瓣，填補缺損組織）

1.2.2 Karydakis 皮瓣組 術(shù)中探針探查標記好藏毛囊腫的范圍，切口呈橢圓形或菱形，完整切除藏毛囊腫，深部至骶后筋膜，盡量多地保留正常組織，止血后稀碘伏及0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈切口，沿深筋膜基底部向兩側(cè)游離皮瓣，使切口偏中線且皮膚無張力縫合，皮下組織用可吸收（2/0 微喬）縫合線縫合，用不可吸收（2/0 聚丙烯）縫合線間斷縫合皮膚。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術(shù)時間、切除組織橫徑、住院時間、引流時間、愈合時間（定義為手術(shù)和拆線之間日期的間隔，對于有傷口相關(guān)并發(fā)癥的患者，則為傷口完全愈合的時間）及恢復工作時間。術(shù)后門診隨訪6 個月，記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)情況。術(shù)后并發(fā)癥分為重度和輕度、重度并發(fā)癥為傷口重度裂開，即傷口全層裂開至深筋膜。輕度并發(fā)癥包括：（1）傷口血清腫、積液；（2）傷口感染，需使用口服抗生素治療；（3）傷口輕度裂開，即角質(zhì)層或淺層皮膚破裂。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，方差齊時，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；方差不齊時，組間比較采用t'檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 KSF 皮瓣組患者手術(shù)時間、引流時間、愈合時間和恢復工作時間均短于Karydakis 皮瓣組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者手術(shù)切除組織橫徑和住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 KSF 皮瓣組患者術(shù)后發(fā)生輕度并發(fā)癥5 例（25.0%）（包括傷口血清腫、積液1 例，感染3 例，輕度裂開1 例）；Karydakis 皮瓣組患者術(shù)后發(fā)生輕度并發(fā)癥12 例（35.3%）（包括傷口血清腫、積液6 例，感染4 例，輕度裂開2 例），兩組患者各項及合計輕度并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。KSF 皮瓣組和Karydakis 皮瓣組發(fā)生重度并發(fā)癥分別為2 例（10.0%）和12 例（35.3%），兩組患者重度并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者均無一例復發(fā)。

3 討論

手術(shù)是根治藏毛囊腫的最有效手段。研究表明，藏毛囊腫手術(shù)后傷口裂開與切除組織的大小及皮瓣縫合張力密切相關(guān)。過高的張力可能會導致皮瓣血液灌注不足和壞死，使傷口裂開，從而導致皮瓣修復失敗。KSF 術(shù)可以使皮瓣張力重新分配，有效地減少傷口張力，從而促進愈合過程[8-9]。本研究中KSF皮瓣組患者傷口愈合時間短于Karydakis皮瓣組患者，差異有統(tǒng)計學意義。說明KSF術(shù)可以達到縮短傷口愈合時間的效果。

手術(shù)時間延長是增加藏毛竇手術(shù)部位感染的重要影響因素之一[10]。本研究中KSF 皮瓣組患者手術(shù)時間明顯短于Karydakis 皮瓣組患者，這可能與KSF 術(shù)皮瓣設(shè)計簡單，不需要廣泛游離、轉(zhuǎn)移皮瓣有關(guān)。

血清腫及積液也是引起術(shù)后傷口感染和裂開的重要因素[10-11]。由于KSF 皮瓣不需要游離深筋膜，這樣既保證了皮瓣基底血管不被離斷，減少了產(chǎn)生死腔的可能，又保護了皮下脂肪血管的完整，降低了出血及液化的發(fā)生率。本研究中雖然KSF 皮瓣組血清腫及積液的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但KSF 皮瓣組引流時間明顯短于Karydakis 皮瓣組，愈合時間和恢復工作時間也均短于Karydakis 皮瓣組，差異均有統(tǒng)計學意義。而更短的愈合時間和重返工作崗位時間能明顯提高患者的生活質(zhì)量[12]。

減少手術(shù)切口并發(fā)癥是本研究的最主要目的，也是評價手術(shù)安全性的關(guān)鍵指標。本研究顯示，兩組患者輕度并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但KSF皮瓣組重度并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Karydakis 皮瓣組，差異有統(tǒng)計學意義。Karydakis 術(shù)是骶尾部藏毛囊腫最優(yōu)選的偏中線縫合手術(shù)之一，據(jù)報道術(shù)后復發(fā)率約為2.7%[11]。而KSF 術(shù)不僅能實現(xiàn)偏中線縫合，并可填補抬高病變區(qū)域，因此，預期會有較低的復發(fā)率。本研究兩組患者均無一例復發(fā)，可能與本研究對患者僅隨訪6 個月有關(guān)，這是本研究的局限性。另外，有研究結(jié)果表明切除標本體積為術(shù)后傷口感染、裂開等并發(fā)癥的獨立危險因素，比切除組織橫徑更能預測術(shù)后的并發(fā)癥風險[10]，但本研究僅比較了切除標本橫徑。盡管如此，KSF 術(shù)表現(xiàn)出的良好效果仍值得借鑒。

綜上所述，相較于Karydakis 術(shù)，KSF 術(shù)操作簡單，能縮短手術(shù)時間、傷口愈合時間和患者恢復工作時間，還能降低傷口重度并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床借鑒推廣。