鄭順杰 張琳 胡旻 金蘭英

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）是一種含有藥物的宮內(nèi)節(jié)育器，具有高效的避孕效果[1-2]。LNG-IUS 對痛經(jīng)與月經(jīng)量過多、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、早期子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜增生均具有一定的療效[3]。宮腔鏡是一種新的婦科診療技術(shù)，屬于微創(chuàng)性操作，利用鏡體前部進(jìn)入宮腔，對需要觀察的部位具有放大作用，能夠直觀探查宮腔內(nèi)的病變情況[4]。在宮腔鏡下放置LNG-IUS，具有放置位置精確的優(yōu)勢，同時(shí)對放置者的機(jī)體損傷較小，但部分放置者會出現(xiàn)LNG-IUS 脫落的現(xiàn)象，造成治療效果不佳或避孕失敗等不良后果[5-6]。因此，急需找尋LNGIUS 宮腔鏡下放置者發(fā)生LNG-IUS 脫落的影響因素，從而降低由于LNG-IUS 脫落對放置者造成的影響。本研究旨在探討LNG-IUS 宮腔鏡下放置者脫落發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018 年1 月至2022 年1 月金華市中心醫(yī)院收治的LNG-IUS 宮腔鏡下放置者400 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料完整齊全者；（2）未合并子宮腫瘤者；（3）未伴有全身感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并認(rèn)知功能障礙者；（2）合并精神行為異常者；（3）合并宮腔鏡下放置LNG-IUS 禁忌證者。依據(jù)LNG-IUS 放置者是否脫環(huán)將其分為脫環(huán)組30 例和未脫環(huán)組370 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[2022 倫審第（214）號]。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括年齡、產(chǎn)次、孕次、BMI、剖宮產(chǎn)史、是否月經(jīng)過多、是否痛經(jīng)、有無上環(huán)史、術(shù)前是否使用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-a）、子宮橫徑、子宮長徑、子宮前后徑、宮腔深度、子宮體積、子宮位置（前位子宮、中位子宮）等。將上述指標(biāo)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic 回歸分析，進(jìn)行影響因素的篩選。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析LNG-IUS 宮腔鏡下放置者發(fā)生LNG-IUS 脫落的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LNG-IUS 宮腔鏡下放置者發(fā)生脫落的單因素分析 單因素分析顯示，脫環(huán)組患者術(shù)前使用GnRH-a的比例小于未脫環(huán)組，子宮橫徑、子宮長徑、子宮前后徑均長于未脫環(huán)組，子宮體積大于未脫環(huán)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；其余指標(biāo)兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 LNG-IUS 宮腔鏡下放置者發(fā)生脫落的單因素分析

2.2 LNG-IUS 宮腔鏡下放置者發(fā)生脫落的多因素logistic 回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示子宮橫徑長、子宮長徑長、子宮前后徑長、子宮體積大均為LNG-IUS 宮腔鏡下放置者發(fā)生脫落的危險(xiǎn)因素（OR=5.114、4.674、5.099、4.978，均P＜0.01），而術(shù)前使用GnRH-a 為LNG-IUS 宮腔鏡下放置者發(fā)生脫落的保護(hù)因素（OR=0.233，P＜0.01），見表2。

表2 LNG-IUS 宮腔鏡下放置者發(fā)生脫落的多因素logistic 回歸分析

3 討論

LNG-IUS 是一種新型的宮內(nèi)藥物避孕系統(tǒng)，該系統(tǒng)為T 型塑料支架，內(nèi)含左炔諾孕酮，除避孕作用外，還具有預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的作用，對子宮相關(guān)疾病具有一定的治療效果，療效可維持5 年左右[7-8]。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)，LNG-IUS 宮腔鏡下放置者第1 年脫環(huán)率為2%～11%，極大地影響了LNG-IUS 的放置效果，甚至出現(xiàn)帶器妊娠，對放置者的身心健康造成極大的傷害，因此，LNG-IUS 宮腔鏡下放置發(fā)生脫落相關(guān)因素已成為臨床研究的重點(diǎn)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，子宮橫徑長、子宮長徑長、子宮前后徑長、子宮體積大均為LNG-IUS 宮腔鏡下放置者發(fā)生脫落的危險(xiǎn)因素，而術(shù)前使用GnRH-a 為LNGIUS 宮腔鏡下放置者發(fā)生脫落的保護(hù)因素。Bachofner等[11]研究顯示，LNG-IUS 脫落與明顯增加的子宮腔長度有關(guān)，能夠佐證本研究結(jié)果，分析其原因可能在于：LNG-IUS 為統(tǒng)一型號，子宮橫徑、長徑及前后徑過大時(shí)，LNG-IUS 無法正常橫置于宮底，使得其在宮腔內(nèi)容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)、下移等異位，增加LNG-IUS 脫落的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而子宮腔過大時(shí)可能導(dǎo)致子宮不對稱力產(chǎn)生，會直接影響LNG-IUS 在宮腔內(nèi)的穩(wěn)定性，造成LNG-IUS 異位或脫落[12-13]。鄧婷等[14]研究顯示，術(shù)前使用GnRH-a 可減少脫環(huán)，能夠佐證本研究結(jié)果，分析其原因可能在于：GnRH-a 可通過藥物作用使垂體促性腺激素作用抑制，降低卵巢的分泌激素水平，使卵巢功能抑制，同時(shí)可使子宮體積縮小，放置者在術(shù)前使用GnRH-a 后，其子宮體積縮小，增加了LNG-IUS 放置的穩(wěn)定性，可有效降低LNG-IUS 的脫環(huán)率，是LNGIUS 宮腔鏡下放置發(fā)生脫落的保護(hù)因素[15-16]。對此，臨床上可在放置LNG-IUS 前采用超聲等影像診斷技術(shù)對放置者子宮進(jìn)行探查，評估患者的子宮體積，必要時(shí)給予相關(guān)的預(yù)處理，以期有效降低放置后發(fā)生脫落的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對于子宮體積較大的放置者，可在術(shù)前給予GnRH-a 治療，待子宮體積恢復(fù)正常后進(jìn)行放置，以此降低脫環(huán)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，臨床中進(jìn)行宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)，應(yīng)綜合患者自身狀況，可通過排查LNG-IUS 宮腔鏡下放置者的危險(xiǎn)因素，并給予相應(yīng)方案加以干預(yù)，降低LNGIUS 宮腔鏡下放置者發(fā)生脫落的風(fēng)險(xiǎn)，但由于本研究中選例范圍較為局限，且樣本量較少，可擴(kuò)大選例范圍進(jìn)行深入研究。