郭攀

髖部骨折是臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型，在老年人群中發(fā)病率較高[1]。手術(shù)是治療髖部骨折的主要手段之一，但術(shù)后患者需要進(jìn)行臥床靜養(yǎng)，這極易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。因此，如何有效診斷DVT 并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。下肢靜脈造影是診斷DVT 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)操作，且費(fèi)用較高，因此在臨床應(yīng)用中存在局限性[3]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，間接下肢CT 靜脈成像技術(shù)成為診斷髖部骨折患者術(shù)后DVT 的常用影像學(xué)檢查手段。但由于其依然屬于診斷性檢查，且存在滯后性，為了進(jìn)一步提高其臨床診斷準(zhǔn)確性，往往會(huì)聯(lián)合其他血清學(xué)指標(biāo)共同檢測(cè)[4]。趨化因子配體3（chemokine ligand 3，CCL3）是一種促炎性趨化因子，具有將炎性細(xì)胞募集到炎癥部位的作用[5]。研究顯示炎性因子在靜脈血栓形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用[6]?？扇苄訡D40配體（soluble CD40 ligand，SCD40L）是炎癥反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)的重要介質(zhì)，具有促炎及抗凝作用[7]。已有研究顯示SCD40L 表達(dá)增加可能導(dǎo)致血栓形成[8]。但SCD40L、CCL3 在髖部骨折患者術(shù)后DVT 診治中的作用相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在探討血清SCD40L、CCL3 水平聯(lián)合間接下肢CT 靜脈成像對(duì)髖部骨折患者術(shù)后DVT 的診斷價(jià)值，從而為提高DVT 的早期診斷率和預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年6 月至2022 年6 月在湖州市第一人民醫(yī)院行手術(shù)治療的髖部骨折患者78 例為研究對(duì)象，其中男44 例，女34 例；年齡48～73（61.61±4.54）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合影像學(xué)檢查，臨床診斷為髖部骨折；（2）均行手術(shù)治療；（3）取得患者書(shū)面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期使用抗凝劑；（2）有嚴(yán)重臟器病變或功能障礙；（3）合并出血傾向或介入禁忌證；（4）有下肢手術(shù)史或既往DVT 史；（5）有溝通障礙；（7）臨床資料不完整。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 血清SCD40L、CCL3 水平檢測(cè) 于術(shù)前、術(shù)后24 h 內(nèi)分別取晨起空腹靜脈血5 mL，4 ℃條件下以3 000 r/min 離心10 min，收集上層血清，-80 ℃冰箱保存待測(cè)。采用ELISA 法檢測(cè)血清SCD40L、CCL3 水平，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照SCD40L（江西艾博因生物科技有限公司，貨號(hào)：IB-E10093）、CCL3（江西艾博因生物科技有限公司，貨號(hào)：IB-E10074）ELISA 試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.2 間接下肢CT 靜脈成像 術(shù)后3 d 選用德國(guó)西門(mén)子SOMATOM Definition 雙源CT 儀器進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，掃描從頭部向足側(cè)進(jìn)行，掃描范圍從骨盆上緣至足底。掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV、管電流300 mA/s，層厚1 mm，層矩1.2 mm。掃描過(guò)程：經(jīng)患者前壁靜脈注入50 mL 非離子對(duì)比劑，注射速率為4.0 mL/s，延遲18～23 s 后實(shí)施肺動(dòng)脈掃描，延遲120～180 s 后實(shí)施下肢靜脈掃描，從膝關(guān)節(jié)掃描至髂骨上緣。掃描結(jié)束后由2 名主治及以上醫(yī)師分別對(duì)圖像進(jìn)行盲法閱片并綜合分析，如遇意見(jiàn)不統(tǒng)一，請(qǐng)另外1 名主任醫(yī)師參組討論，達(dá)成一致意見(jiàn)作為診斷結(jié)果。DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像顯示下腔靜脈近端管腔內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損；（2）影像顯示下肢靜脈可見(jiàn)節(jié)段出現(xiàn)不同的中斷，或呈不規(guī)則性狹窄；（3）影像顯示周?chē)は蚂o脈可見(jiàn)明顯擴(kuò)張或下腔阻塞靜脈遠(yuǎn)端呈現(xiàn)出明顯擴(kuò)張。

1.3 下肢靜脈造影 以下肢靜脈造影作為診斷術(shù)后DVT 的金標(biāo)準(zhǔn)，方法如下：患者于術(shù)后3 d 采取大平板血管造影系統(tǒng)，應(yīng)用320 mg I/mL 碘佛醇作為對(duì)比劑，通過(guò)對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)的股靜脈進(jìn)行穿刺插管和逆行實(shí)施靜脈造影法。根據(jù)下肢靜脈造影結(jié)果將78 例患者分為DVT 組59 例和無(wú)DVT 組19 例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC 曲線評(píng)估血清SCD40L、CCL3 水平、間接下肢CT 靜脈成像及3 者聯(lián)合檢測(cè)診斷術(shù)后DVT的效能。診斷效能的比較采用Cochran's Q 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、基礎(chǔ)疾病情況、手術(shù)類(lèi)型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血清SCD40L、CCL3 水平比較 兩組患者術(shù)前血清SCD40L、CCL3 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DVT 組患者術(shù)后24 h 血清SCD40L、CCL3 水平均高于無(wú)DVT 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；DVT 組患者術(shù)后24 h 血清SCD40L、CCL3 水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清SCD40L、CCL3水平比較

2.3 術(shù)后血清SCD40L、CCL3 水平及兩者聯(lián)合對(duì)髖部骨折患者術(shù)后DVT 的診斷效能分析 ROC 曲線分析顯示，血清SCD40L、CCL3 水平及兩者聯(lián)合診斷髖部骨折患者術(shù)后DVT 的AUC 分別為0.799、0.852、0.896，血清SCD40L、CCL3 單一指標(biāo)診斷與兩者聯(lián)合診斷的AUC 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.788、1.607，均P＞0.05），見(jiàn)圖1 和表3。

圖1 術(shù)后血清SCD40L、CCL3 水平及兩者聯(lián)合診斷髖部骨折患者術(shù)后DVT 的ROC 曲線

表3 術(shù)后血清SCD40L、CCL3水平及兩者聯(lián)合診斷髖部骨折患者術(shù)后DVT的效能分析

2.4 術(shù)后血清SCD40L、CCL3 水平、間接下肢CT 靜脈成像及3 者聯(lián)合對(duì)髖部骨折患者術(shù)后DVT 的診斷效能分析 ROC 曲線分析顯示，術(shù)后血清SCD40L、CCL3 水平聯(lián)合間接下肢CT 靜脈成像診斷髖部骨折患者術(shù)后DVT 的AUC 為0.985，靈敏度為0.966，特異度為0.947，準(zhǔn)確率為96.15%，AUC、靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率均高于單一診斷方法（均P＜0.05），見(jiàn)圖2 和表4。

圖2 術(shù)后血清SCD40L、CCL3 水平、間接下肢CT 靜脈成像及3者聯(lián)合診斷髖部骨折患者術(shù)后DVT 的ROC 曲線

表4 術(shù)后血清SCD40L、CCL3、間接下肢CT靜脈成像及3者聯(lián)合診斷術(shù)后DVT的診斷效能

3 討論

DVT 是臨床常見(jiàn)的周?chē)芗膊?，臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛等，多發(fā)于手術(shù)后[9]。如不及時(shí)采取有效措施，會(huì)逐漸進(jìn)展為固定的阻塞血管，引發(fā)肺栓塞，甚至導(dǎo)致患者死亡[10-11]。因此早期診斷是改善髖部骨折患者預(yù)后、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施。宋茜茜等[12]采用間接下肢CT 靜脈成像聯(lián)合凝血指標(biāo)診斷DVT 取得了較高的準(zhǔn)確率。本研究發(fā)現(xiàn)，78 例患者在接受間接下肢CT 靜脈成像掃描檢查診斷后，確診為DVT 患者57 例，準(zhǔn)確率為89.74%，靈敏度為0.915，特異度為0.842，但其診斷結(jié)果依然存在假陽(yáng)性或假陰性。

CCL3 是CC 類(lèi)趨化因子亞家族成員之一，也稱(chēng)巨噬細(xì)胞炎性蛋白α，主要表達(dá)于巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞。穆鵬等[13]研究發(fā)現(xiàn)血清CCL3 與宮頸癌患者術(shù)后DVT 的發(fā)生密切相關(guān)。Mir 等[14]研究發(fā)現(xiàn)CCL3 可能是預(yù)測(cè)膠質(zhì)瘤患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的潛在生物標(biāo)志物。本研究中，DVT 患者血清CCL3 水平明顯升高，表明CCL3 與DVT 的發(fā)生密切相關(guān)，作用機(jī)制可能是CCL3 具有趨化作用，可通過(guò)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞等到達(dá)受損組織，影響凝血系統(tǒng)功能，進(jìn)而導(dǎo)致DVT的發(fā)生。本研究進(jìn)一步通過(guò)ROC 曲線分析得到血清CCL3 水平診斷DVT 患者的準(zhǔn)確率為75.64%、靈敏度為0.712、特異度為0.895。其中靈敏度、準(zhǔn)確率均較間接下肢CT 靜脈成像掃描檢查結(jié)果低。

CD40 配體是一種跨膜糖蛋白，屬于TNF 家族，可在多種細(xì)胞中表達(dá)，參與炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的基本機(jī)制[15]。SCD40L 是反映血小板活化的指標(biāo)，與血管內(nèi)皮功能受損關(guān)系密切[16]。王曉萌等[17]研究發(fā)現(xiàn)SCD40L 在產(chǎn)褥期DVT 患者血清中表達(dá)升高，與DVT 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)增加有關(guān)，可作為診斷產(chǎn)褥期DVT 患者的有效指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后DVT 患者血清SCD40L 水平明顯升高，表明SCD40L 參與髖部骨折患者術(shù)后DVT 的發(fā)生過(guò)程，作用機(jī)制可能是SCD40L 表達(dá)增加促進(jìn)了內(nèi)皮細(xì)胞組織因子的表達(dá)，此外，SCD40L 表達(dá)增強(qiáng)了中性粒細(xì)胞的募集，進(jìn)一步促進(jìn)DVT 的形成。ROC 曲線分析顯示，血清SCD40L 診斷髖部骨折患者術(shù)后DVT 發(fā)生的AUC 為0.799，對(duì)應(yīng)的靈敏度為0.864，特異度為0.790，準(zhǔn)確率為84.62%。從以上結(jié)果可知臨床單獨(dú)血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)或影像學(xué)技術(shù)檢查對(duì)DVT 的診斷效能均有限，聯(lián)合多指標(biāo)診斷可能有效提高診斷準(zhǔn)確率及特異度、靈敏度。本研究將血清SCD40L、CCL3 水平聯(lián)合間接下肢CT 靜脈成像診斷髖部骨折患者術(shù)后DVT，結(jié)果顯示3 者聯(lián)合診斷DVT 患者的準(zhǔn)確率為96.15%，靈敏度為0.966，特異度為0.947，均高于單一診斷方法。結(jié)果表明，3 者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)髖部骨折患者術(shù)后DVT 的診斷具有準(zhǔn)確率高、靈敏度高、特異度高等優(yōu)點(diǎn)，可顯著提高髖部骨折患者術(shù)后DVT 的檢出率。

綜上所述，DVT 患者血清中SCD40L、CCL3 水平均升高，采用血清SCD40L、CCL3 水平聯(lián)合間接下肢CT靜脈成像可顯著提高髖部骨折患者術(shù)后DVT 的診斷效能。術(shù)后應(yīng)對(duì)患者血清SCD40L、CCL3 水平進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，為臨床預(yù)測(cè)DVT 提供較為全面的依據(jù)。