魯媚 盧賽芳 楊瓊 馬俊玲 于慧 周玉琴

卵巢囊腫是以腹痛、腹水等為主要特征的婦科疾病，若未及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致患者盆腔廣泛粘連，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者不孕，極大地影響患者身心健康[1]。目前手術(shù)切除卵巢囊腫仍是主要的治療方法，其中腹腔鏡手術(shù)以微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)逐漸取代開放性手術(shù)，被廣泛應(yīng)用于卵巢囊腫治療中，并取得顯著效果[2]。但由于疾病自身特點(diǎn)及患者個(gè)體差異，導(dǎo)致患者多存在嚴(yán)重的心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，無形中增加了手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，需配合合理有效的護(hù)理干預(yù)，以減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，保障手術(shù)的順利實(shí)施，盡可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。基于護(hù)理程序的整體護(hù)理干預(yù)是一種以患者為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿男滦妥o(hù)理模式，通過評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施等步驟實(shí)施護(hù)理措施，可為患者提供全程無縫隙的護(hù)理干預(yù)，滿足患者身心需求，保證整個(gè)護(hù)理工作的完整性、連續(xù)性，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸[4]。劉慧娟等[5]將基于護(hù)理程序的整體護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者中取得顯著效果，但應(yīng)用于腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)中效果如何，臨床鮮有研究。鑒于此，本研究將基于護(hù)理程序的整體護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于行腹腔鏡治療的卵巢囊腫患者，探討其對(duì)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2021 年5 月至2022 年6 月在金華市中醫(yī)醫(yī)院擇期行腹腔鏡手術(shù)的卵巢囊腫患者98 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床診斷確診為卵巢囊腫，且均為良性；（2）均行腹腔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾患或凝血功能異常者；（2）存在嚴(yán)重精神疾患者；（3）急性蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)作者；（4）哺乳期或妊娠期女性；（5）心、腦、肺等重要臟器功能衰竭者；（6）合并嚴(yán)重心血管疾患者；（7）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者；（8）合并子宮內(nèi)膜病變者；（9）出現(xiàn)急慢性感染者；（10）合并惡性腫瘤者。按照入院時(shí)間分組，2021 年5 月至11 月就診的49 例患者納入對(duì)照組，2021年12 月至2022 年6 月就診的49 例患者納入觀察組。兩組患者年齡、病程、戶籍性質(zhì)、婚姻狀況、文化水平、腫物直徑、發(fā)病部位、生育狀況等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2023070601），所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)：（1）術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)前30 min 肌肉注射0.5 mg 阿托品，準(zhǔn)備相關(guān)手術(shù)器械、常規(guī)備皮并剔除備皮部位毛發(fā)；術(shù)前12 h禁食、4 h 禁水；（2）術(shù)中及時(shí)傳遞手術(shù)器械、監(jiān)測(cè)患者生命體征（血壓、心率等），密切配合術(shù)者完成手術(shù)操作；（3）術(shù)后叮囑患者相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施基于護(hù)理程序的整體護(hù)理干預(yù)。具體如下：（1）評(píng)估。護(hù)理人員在完全掌握護(hù)理程序理論的情況下，對(duì)患者心理狀況、既往疾病史、對(duì)卵巢囊腫的認(rèn)知、腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)的認(rèn)知及癥狀體征進(jìn)行全面而客觀的評(píng)估。（2）診斷。負(fù)性情緒與缺乏疾病正確認(rèn)知有關(guān)，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)與負(fù)性情緒、疼痛刺激、低溫有關(guān)，術(shù)后康復(fù)進(jìn)程與并發(fā)癥、早期康復(fù)鍛煉有關(guān)。（3）計(jì)劃。以“卵巢囊腫”“應(yīng)激”等為關(guān)鍵詞檢索相關(guān)高質(zhì)量文獻(xiàn)[6-8]，同時(shí)護(hù)理人員依據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)制定護(hù)理方案。（4）實(shí)施。①多學(xué)科協(xié)同健康宣教及心理干預(yù)：術(shù)前由主治醫(yī)師、?？谱o(hù)士、心理咨詢師共同進(jìn)行術(shù)前訪視，與患者親切和藹交流，由主治醫(yī)師講解腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)、治療的必要性、術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；由?？谱o(hù)士講解卵巢囊腫癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療手段；心理咨詢師鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心真實(shí)想法，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助其樹立對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療的信心。②多維度保溫干預(yù)：術(shù)前30 min 將手術(shù)室溫度調(diào)整為22～24 ℃，維持50%～60%的濕度；在患者身下鋪循環(huán)水毯，維持（38±1）℃，并采用毛毯覆蓋患者軀干及四肢；術(shù)中所有輸注液體及沖洗液均加溫至37 ℃左右使用。③個(gè)性化疼痛護(hù)理：保持環(huán)境安靜清潔、光線適宜，減小不利因素加重疼痛；輸液時(shí)選取彈性好、粗直靜脈，確保一次穿刺成功，避免多次反復(fù)穿刺加重患者疼痛程度；術(shù)后詢問患者疼痛程度，指導(dǎo)其通過聽音樂、正念冥想等方法轉(zhuǎn)移注意力，以緩解患者主觀疼痛感，若疼痛難忍可給予適當(dāng)止痛藥物干預(yù)。④并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后6 h 內(nèi)輔助患者行頭偏一側(cè)去枕平臥位，6 h 后改體位為半臥位，告知其可輕度活動(dòng)（適度活動(dòng)軀干、上肢）；密切觀察患者穿刺孔有無滲血，保持穿刺孔部位干燥清潔，若出現(xiàn)滲血?jiǎng)t及時(shí)更換敷料并加壓包扎；若出現(xiàn)輕微腹脹則告知患者可下床活動(dòng)緩解，若腹脹感嚴(yán)重則告知醫(yī)生處理。⑤康復(fù)訓(xùn)練及監(jiān)督：依據(jù)患者康復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行關(guān)節(jié)主被動(dòng)訓(xùn)練，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)其行走、散步等運(yùn)動(dòng)，叮囑患者禁止劇烈運(yùn)動(dòng)；為患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表，并邀請(qǐng)患者加入病友交流群，囑患者每日將康復(fù)訓(xùn)練完成情況發(fā)送至病友交流群。

1.2.3 血清學(xué)應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè) 氣腹前、氣腹后10 min、術(shù)畢時(shí)抽取患者晨起空腹肘靜脈血4 mL，3 000 r/min離心處理10 min 左右，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀（美國貝克曼庫爾特公司，型號(hào)：DXI800），以放射免疫沉淀法測(cè)定血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（adrenalin，AD）水平，并采用飛利浦監(jiān)護(hù)儀（北京格美勝達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：M8105A）測(cè)量平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）心理狀態(tài)評(píng)估，由非研究小組護(hù)理人員采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)估比較兩組患者入院當(dāng)天（干預(yù)前）、出院當(dāng)天（干預(yù)后）抑郁、焦慮程度改善情況，兩組均為0～100 分，其中SDS 分界值為53 分，SAS 分界值為50 分，且分?jǐn)?shù)與抑郁、焦慮程度呈正相關(guān)[9]。（2）比較兩組患者氣腹前、氣腹后10 min 及術(shù)畢時(shí)血清Cor、AD 水平及MAP 水平變化情況。（3）比較兩組患者惡心腹脹、切口感染、尿潴留及肩部疼痛發(fā)生率。（4）比較兩組患者術(shù)后康復(fù)情況，包括首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（5）參考以往研究，結(jié)合專家意見，自行設(shè)計(jì)“滿意度評(píng)估問卷”，評(píng)價(jià)兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，量表包括護(hù)理時(shí)效性、護(hù)理態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境、健康教育、技能操作等5 個(gè)維度，共16 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)1～4 分，總分16～64 分，≥58 分為非常滿意、45～57 分為基本滿意、≤44 分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。經(jīng)小樣本量預(yù)實(shí)驗(yàn)，自制“滿意度評(píng)估問卷”表現(xiàn)出良好信效度，一致性Cronbach's α系數(shù)為0.92，可用于護(hù)理工作滿意度的評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組內(nèi)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患者SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)后兩組患者SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者血清Cor、AD 水平和MAP 比較 重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析顯示，兩組患者氣腹前、氣腹后10 min、術(shù)畢時(shí)血清Cor、AD 水平和MAP 水平呈升高-降低趨勢(shì)，且氣腹后10 min、術(shù)畢時(shí)觀察組患者血清Cor、AD 水平和MAP 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者血清Cor、AD 水平和MAP 比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 觀察組患者首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

2.5 兩組患者對(duì)護(hù)理工作總滿意度比較 觀察組患者對(duì)護(hù)理工作總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)為目前臨床治療卵巢囊腫首選方案，可有效保留患者子宮解剖結(jié)構(gòu)，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，治療卵巢囊腫效果較佳。但腹腔鏡手術(shù)在建立人工氣腹時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者腹內(nèi)壓升高，進(jìn)而激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，引發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)[10]。此外由于卵巢的特殊生理功能，在該部位進(jìn)行手術(shù)時(shí)易導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、擔(dān)憂、緊張、抑郁等負(fù)性情緒[11]。而負(fù)性情緒的產(chǎn)生不僅會(huì)影響患者圍術(shù)期配合度，且會(huì)在一定程度上刺激患者分泌AD 等，進(jìn)一步加重應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)的順利開展[12]。因此，如何進(jìn)一步加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理工作，以減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、強(qiáng)化手術(shù)效果、改善預(yù)后是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。

既往臨床所采用的常規(guī)護(hù)理單一且籠統(tǒng)，對(duì)患者心理狀態(tài)、術(shù)中保溫、術(shù)后疼痛等方面關(guān)注度不足，難以緩解患者圍術(shù)期嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)的順利實(shí)施，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。基于護(hù)理程序的整體護(hù)理干預(yù)相比于常規(guī)護(hù)理更具有目標(biāo)性、計(jì)劃性及針對(duì)性，其通過評(píng)估、循證得知手術(shù)認(rèn)知不足為導(dǎo)致卵巢囊腫患者出現(xiàn)悲觀情緒的重要因素之一，故本研究術(shù)前開展多學(xué)科卵巢囊腫疾病知識(shí)和手術(shù)知識(shí)宣教，同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，由專業(yè)人士講解專業(yè)知識(shí)，可更好地提高患者疾病及手術(shù)認(rèn)知，改善其抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，從而緩解其心理應(yīng)激反應(yīng)，并減輕負(fù)性情緒所引發(fā)的生理應(yīng)激反應(yīng)；而個(gè)性化疼痛護(hù)理可充分滿足患者鎮(zhèn)痛需求，減輕患者疼痛程度，使機(jī)體處于舒適狀態(tài)，防止劇烈疼痛引發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中低溫亦是一種圍術(shù)期不良刺激，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)[13]；腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)由于術(shù)野消毒面積大、麻醉等因素影響，術(shù)中均會(huì)導(dǎo)致一定的熱丟失，有研究顯示高達(dá)50%～70%的外科手術(shù)患者術(shù)中會(huì)出現(xiàn)低體溫[14]。針對(duì)此基于護(hù)理程序的整體護(hù)理干預(yù)通過預(yù)先調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、加溫輸注液體等一系列保溫措施，以最大限度減少手術(shù)過程中熱丟失，使患者體溫處于相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)，降低潛在風(fēng)險(xiǎn)，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。通過健康教育、心理干預(yù)、疼痛干預(yù)、保溫干預(yù)等一系列護(hù)理服務(wù)，從而緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，保障手術(shù)順利實(shí)施。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者干預(yù)后SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，氣腹后10 min 及術(shù)畢時(shí)觀察組患者血清Cor、AD 水平和MAP 均低于對(duì)照組，說明基于護(hù)理程序的整體護(hù)理干預(yù)可改善腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)患者負(fù)性情緒，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)雖是一種微創(chuàng)手術(shù)，但其仍是一種侵入性操作，且手術(shù)操作難度大，對(duì)術(shù)者要求高，處理不當(dāng)極有可能引發(fā)感染等多種并發(fā)癥，不僅影響整體手術(shù)效果，加重患者身體負(fù)擔(dān)，且會(huì)在一定程度上加重其心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]；因此，最大限度降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善其生活質(zhì)量具有重要意義?；谧o(hù)理程序的整體護(hù)理干預(yù)通過體位干預(yù)、加強(qiáng)術(shù)后觀察、早期活動(dòng)等，促進(jìn)患者肢體微循環(huán)，避免深靜脈血栓、壓瘡等不良事件發(fā)生，同時(shí)與常規(guī)護(hù)理僅注重實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練不同，本研究同時(shí)注重康復(fù)訓(xùn)練的監(jiān)督，通過為患者制定康復(fù)計(jì)劃，囑患者將每日計(jì)劃完成情況發(fā)送至微信群，可充分發(fā)揮自我監(jiān)督、病友監(jiān)督的作用，從而有效保障康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的落實(shí)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，且術(shù)后康復(fù)進(jìn)程加快；這與基于護(hù)理程序的整體護(hù)理干預(yù)能最大限度改善患者身體狀況有關(guān)，有助于促進(jìn)患者早日出院。同時(shí)，基于護(hù)理程序的整體護(hù)理干預(yù)可提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，有助于改善護(hù)患關(guān)系。此外施行護(hù)理過程中筆者有如下體會(huì)：施行護(hù)理時(shí)應(yīng)與患者家屬溝通，取得其配合，聯(lián)合家屬以增強(qiáng)患者自信心，滿足其身心真實(shí)需求。

綜上所述，應(yīng)用基于護(hù)理程序的整體護(hù)理干預(yù)后，患者負(fù)性情緒改善明顯，并發(fā)癥發(fā)生率降低，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)減輕，且術(shù)后康復(fù)進(jìn)程加快，患者對(duì)護(hù)理工作滿意度更高，值得臨床推廣應(yīng)用。