戈文舜 蔡紅光 楊惠英 魯波 包磊 李美平

延胡索酸水合酶（fumarate hydratase，F(xiàn)H）缺陷型平滑肌瘤（fumarate hydratase-deficient leiomyomas，F(xiàn)HdL）由FH 基因胚系或體系突變引起，其中胚系突變與遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌（hereditary leiomymatosis and renal cell carcinoma，HLRCC）綜合征密切相關(guān)。大多數(shù)HLRCC 綜合征相關(guān)的FH-dL 發(fā)病早于腎細(xì)胞癌，故早期診斷將對(duì)后續(xù)指導(dǎo)臨床治療和隨訪具有重大意義。FH-dL 的典型病理形態(tài)特征包括低倍鏡下的鹿角狀薄壁血管、肺水腫樣間質(zhì)、細(xì)胞鏈環(huán)狀排列以及高倍鏡下的奇異核、嗜酸性核仁伴核周空暈、胞質(zhì)嗜酸性包涵體，個(gè)別病例可富細(xì)胞或核分裂象活躍。這些病理形態(tài)與其他類(lèi)型平滑肌瘤的病理形態(tài)存在重疊，通常需結(jié)合FH 和S-（2-琥珀酸）-半胱氨酸[S-（2-succino）-cysteine，2SC]的免疫組化檢測(cè)進(jìn)行輔助診斷。本文通過(guò)收集FH-dL 的臨床病理資料，與同期非FH 缺陷型（fumarate hydratase-deficient，F(xiàn)H-d）平滑肌腫瘤（非FH-d 組）進(jìn)行比較，以便加深對(duì)FH-dL的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2021 年1 月至2022 年12 月紹興市婦幼保健院接受手術(shù)治療的子宮平滑肌腫瘤患者2 489例。所有腫瘤標(biāo)本均行常規(guī)病理檢查，類(lèi)似FH-dL 鏡下形態(tài)者90 例，其中FH 免疫組化陰性者補(bǔ)充2SC 檢測(cè)，篩出19 例FH-dL[其中6 例多發(fā)性平滑肌瘤患者僅最大者肌瘤為FH-dL，其余小者肌瘤為非FH-d 的普通型平滑肌瘤（usual-type leiomyoma，UL）]，其余71 例納入非FH-d 組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)[批準(zhǔn)文號(hào)：2023（論）第019 號(hào)]。

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3～4 μm 厚切片，HE 染色，顯微鏡下觀察。應(yīng)用丹麥Dako 公司的免疫組化染色儀Autostainer link48 進(jìn)行免疫組化En Vision 染色，一抗包括FH（兔多克隆，濃縮型；1∶500；北京義翹神州科技股份有限公司）、2SC（兔多克隆，即用型；北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司）。所有抗體均設(shè)陰、陽(yáng)性對(duì)照，操作步驟按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 病理類(lèi)型 根據(jù)WHO（2020）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)[1]，本文腫瘤組織類(lèi)型包含UL、富細(xì)胞型平滑肌瘤（cellular leiomyoma，CL）、核分裂象活躍的平滑肌瘤（mitotically active leiomyoma，MAL）、奇異型平滑肌瘤（leiomyoma with bizarre nucle，LBN）、惡性潛能未定平滑肌腫瘤（smooth muscle tumour of uncertain malignant potential，STUMP）。

1.3.2 顯微鏡下組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài) 觀察參數(shù)包括細(xì)胞密度[2]（中/低：細(xì)胞密度等于或低于UL，高：細(xì)胞密度與CL 相當(dāng)）、間質(zhì)變化、奇異核形態(tài)[3]（Ⅰ型奇異核形態(tài)：細(xì)胞核圓形、橢圓形，大而規(guī)則，核膜清晰光滑，核仁大而顯著，伴核周空暈及開(kāi)放、粗糙的染色質(zhì)；Ⅱ型奇異核形態(tài)：細(xì)胞核細(xì)長(zhǎng)或梭形，核膜不規(guī)則，核仁針尖狀，伴深染、污穢的染色質(zhì)。當(dāng)超過(guò)70%的異型核表現(xiàn)為其中一種核型時(shí)，則定義為Ⅰ型或Ⅱ型奇異核）、核分裂象計(jì)數(shù)等。

1.3.3 免疫組化判讀標(biāo)準(zhǔn) FH：陽(yáng)性定位在腫瘤細(xì)胞質(zhì)，表現(xiàn)為棕黃顆粒狀著色，陰性胞質(zhì)不著色，血管內(nèi)皮細(xì)胞陽(yáng)性為內(nèi)對(duì)照；2SC：陽(yáng)性定位在腫瘤細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核，表現(xiàn)為任何程度棕黃顆粒狀著色、血管內(nèi)皮細(xì)胞陰性為內(nèi)對(duì)照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)分析 19 例FH-dL 均為多發(fā)子宮肌瘤，患者已婚育，否認(rèn)有遺傳性疾病，查體未發(fā)現(xiàn)皮膚平滑肌瘤，術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤（僅1 例查見(jiàn)左腎囊腫）。患者發(fā)病年齡（33.3±6.0）歲，其中11 例（57.9%）伴相關(guān)臨床表現(xiàn)（主要為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)），3 例（15.8%）既往有多次（≥2 次）子宮肌瘤剔除史，腫瘤最大徑（7.1±1.7）cm，7 例（36.8%）術(shù)后復(fù)發(fā)。FH-dL 組患者發(fā)病年齡低于非FH-d 組，出現(xiàn)月經(jīng)改變?yōu)橹鞯呐R床表現(xiàn)和既往多次（≥2 次）子宮肌瘤剔除史比例均高于非FH-d 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者腫瘤數(shù)、腫瘤最大徑、術(shù)后隨訪肌瘤復(fù)發(fā)情況等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 FH-dL 組和非FH-d 組患者臨床特點(diǎn)比較

2.2 鏡下形態(tài)特征分析 FH-dL 既往組織類(lèi)型以LBN/STUMP 為主，鏡下形態(tài)主要表現(xiàn)為Ⅰ型奇異核、嗜酸性核仁伴核周空暈、鹿角狀薄壁血管、胞質(zhì)嗜酸性包涵體、細(xì)胞鏈環(huán)狀排列，其中奇異核的典型形態(tài)包括細(xì)胞核圓形、橢圓形，大而規(guī)則，核膜清晰光滑，核仁大而顯著，伴核周空暈及開(kāi)放、粗糙的染色質(zhì)，見(jiàn)圖1；非FH-d 組既往組織類(lèi)型以UL 為主，鏡下形態(tài)主要表現(xiàn)為低核分裂象計(jì)數(shù)（0～5/10 HPF）、中/低細(xì)胞密度、肺水腫樣間質(zhì)，個(gè)別患者伴有Ⅱ型奇異核，其典型形態(tài)包括細(xì)胞核細(xì)長(zhǎng)或梭形，核膜不規(guī)則，核仁針尖狀，伴深染、污穢的染色質(zhì)，見(jiàn)圖2。兩組患者在奇異核（尤其是Ⅰ型奇異核）、嗜酸性核仁伴核周空暈、鹿角樣薄壁血管、細(xì)胞鏈環(huán)狀排列、胞質(zhì)嗜酸性包涵體、伴有上述形態(tài)特征≥3 個(gè)、組織類(lèi)型方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而在細(xì)胞密度、核分裂象計(jì)數(shù)、肺水腫樣間質(zhì)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

圖1 FH-dL 中Ⅰ型奇異核顯微鏡下形態(tài)所見(jiàn)

圖2 非FH-d 組中Ⅱ型奇異核顯微鏡下形態(tài)所見(jiàn)

表2 FH-dL 組和非FH-d 組患者鏡下形態(tài)特征比較[例（%）]

2.3 FH-dL 中免疫組化表達(dá)與形態(tài)特征的相關(guān)性19 例FH-dL（包含6 例多發(fā)性平滑肌瘤患者中最大肌瘤）皆呈FH 陰性/2SC 陽(yáng)性，其中18 例典型形態(tài)皆≥3個(gè)，而6 例多發(fā)性平滑肌瘤患者中除最大者外的其余小者肌瘤皆呈FH 陽(yáng)性/2SC 陰性且典型形態(tài)＜3 個(gè)，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)圖3、4 和表3。

圖3 FH 在FH-dL 細(xì)胞質(zhì)中陰性表達(dá)，在血管內(nèi)皮細(xì)胞中陽(yáng)性表達(dá)

3 討論

3.1 FH-dL 的臨床特征 FH-dL 在所有類(lèi)型子宮平滑肌瘤中約占0.4%～1.6%[4]，通常認(rèn)為是FH 基因功能喪失使延胡索酸在細(xì)胞內(nèi)高水平蓄積，引起琥珀酸酯化、將半胱氨酸殘基修飾成2SC 而引發(fā)腫瘤。本文FH-dL 發(fā)病率為0.8%（19/2 489），發(fā)病年齡更年輕、出現(xiàn)月經(jīng)改變?yōu)橹鞯呐R床表現(xiàn)和既往多次（≥2 次）子宮肌瘤剔除史比例均高于非FH-d 組（P＜0.05）；但在腫瘤數(shù)、腫瘤最大徑、術(shù)后隨訪肌瘤復(fù)發(fā)情況等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道[4-5]一致，即FH-dL 通常發(fā)病早、易復(fù)發(fā)，年齡多集中在30～40 歲。但本文非FH-d 組年輕患者并不罕見(jiàn)，這可能與現(xiàn)代生活習(xí)慣、飲食及激素等影響有關(guān)，故年齡分布的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義尚須更多數(shù)據(jù)驗(yàn)證；不過(guò)其中伴明顯臨床癥狀的前哨表現(xiàn)和復(fù)發(fā)病例，應(yīng)作為重點(diǎn)關(guān)注人群，為后續(xù)篩查HLRCC 綜合征提供早期診斷的可能。

3.2 FH-dL 的病理形態(tài)特點(diǎn) HLRCC 綜合征相關(guān)的FH-dL 鏡下形態(tài)最先由Sanz 等[6]于2008 年提出，后續(xù)研究對(duì)單純依靠形態(tài)學(xué)診斷存在一定爭(zhēng)議，認(rèn)為可能造成UL 形態(tài)的FH-dL 漏診[7-8]。本研究顯示非FH-d組中組織類(lèi)型主體為UL，典型形態(tài)特征通常＜3 個(gè)，以核分裂象計(jì)數(shù)（0～5 個(gè)/10 HPF）、中/低細(xì)胞密度以及肺水腫樣間質(zhì)最為多見(jiàn)；但是既往診斷為UL 的54 例患者中仍有5 例（9.3%）經(jīng)免疫組化證實(shí)為FH-dL。而FH-dL 的既往組織類(lèi)型以LBN/STUMP 為主，往往伴≥3 個(gè)典型形態(tài)特征，出現(xiàn)頻次由高至低依次為奇異核、嗜酸性核仁伴核周空暈、鹿角樣薄壁血管、胞質(zhì)嗜酸性包涵體、細(xì)胞鏈環(huán)狀排列，上述指標(biāo)與非FH-d 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中Ⅰ型奇異核形態(tài)最為醒目、直觀，于FH-dL 中更具特異性。因此，病理醫(yī)師診斷時(shí)，除重點(diǎn)關(guān)注典型鏡下形態(tài)外，還需結(jié)合臨床特征，及時(shí)應(yīng)用免疫組化檢測(cè)以明確組織類(lèi)型，防止一部分可能因典型形態(tài)局限或不易辨識(shí)的病例漏診。3.3 FH-dL 的免疫表型與鏡下形態(tài)相關(guān)性 免疫組化中FH 陰性和2SC 陽(yáng)性表達(dá)是分析FH 活性喪失的一種經(jīng)濟(jì)有效的方法，兩者在診斷FH-dL 中具有高靈敏度和特異度，且2SC 優(yōu)于FH[9-10]。本研究表明在FH-dL中FH 與2SC 存在互補(bǔ)表達(dá)模式并與形態(tài)學(xué)改變密切相關(guān)。同一例患者多個(gè)肌瘤間的異質(zhì)性，可能因不同驅(qū)動(dòng)基因和分子通路的轉(zhuǎn)錄差異所致[11-12]。故本研究認(rèn)為FH-dL 患者可同時(shí)伴發(fā)非FH-d 平滑肌腫瘤，病理醫(yī)師應(yīng)對(duì)所有多發(fā)平滑肌腫瘤進(jìn)行規(guī)范、充分取樣，以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)設(shè)立一個(gè)較低閾值擴(kuò)大篩查范圍，后續(xù)挑選至少2 塊形態(tài)差異明顯的組織標(biāo)本行免疫組化，必要時(shí)可適當(dāng)增加檢測(cè)數(shù)量，以提高FH-dL的檢出率和準(zhǔn)確性。

總之，F(xiàn)H-dL 作為平滑肌瘤的一個(gè)少見(jiàn)亞型，生物學(xué)惡性行為極為罕見(jiàn)，預(yù)后良好。鏡下診斷時(shí)通常伴隨≥3 個(gè)典型形態(tài)特征，需重點(diǎn)識(shí)別Ⅰ型奇異核、嗜酸性核仁伴核周空暈、鹿角樣薄壁血管、胞質(zhì)嗜酸性包涵體、細(xì)胞鏈環(huán)狀排列。在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大篩選范圍，對(duì)那些既往診斷為L(zhǎng)BN/STUMP 或鏡下雖然缺乏典型形態(tài)但伴有月經(jīng)改變且多次復(fù)發(fā)的年輕患者，應(yīng)及時(shí)行FH 和2SC 免疫組化檢測(cè)輔助FH-dL 的診斷。其中呈現(xiàn)FH 陰性/2SC 陽(yáng)性的異常表達(dá)者，建議遺傳咨詢或轉(zhuǎn)診分子遺傳學(xué)檢測(cè)，這有助于提高診斷準(zhǔn)確率，更有效地篩查HLRCC 綜合征；而無(wú)基因檢測(cè)意愿的患者，仍需定期隨訪并密切關(guān)注腫瘤復(fù)發(fā)情況和腎臟影像學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，以便早期發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)治療。