馮穎 王沖 程兆俊 周文靜

男性不育癥是指育齡夫婦有規(guī)律的性生活，同居1 年以上未采取任何避孕措施，由男方因素導(dǎo)致女方未能自然受孕[1]。隨著男性不育癥的患病率逐年增高，越來越多的不孕不育或低生育力夫婦試圖通過輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）獲得妊娠[2]。精液質(zhì)量的好壞直接影響ART 的臨床妊娠結(jié)局，而精子活力是評(píng)價(jià)精液優(yōu)劣的主要指標(biāo)之一。臨床上，用于評(píng)估精子活力的精液參數(shù)較多，如前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、總活力（前向運(yùn)動(dòng)精子百分率+非前向運(yùn)動(dòng)精子百分率）、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)（精子總數(shù)×前向運(yùn)動(dòng)精子百分率）等[3]。已有文獻(xiàn)報(bào)道，精子活力受男性年齡和禁欲天數(shù)的影響[4-5]，只有前向運(yùn)動(dòng)精子才可能具有正常的生存能力和受精能力。因此，在ART治療中，獲得最多數(shù)量前向運(yùn)動(dòng)精子尤為重要。目前，精液采集統(tǒng)一建議禁欲2～7 d[3]，沒有根據(jù)不同年齡段進(jìn)行細(xì)化，無法建議最佳禁欲時(shí)間。本研究通過多因素方差分析探討男性禁欲天數(shù)、年齡對(duì)精子活力，特別是前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)的交互影響，為不同年齡段男性禁欲天數(shù)差異化建議提供理論依據(jù)，為精準(zhǔn)個(gè)性化ART 方案提供實(shí)驗(yàn)室參考，以期提高不孕不育患者的妊娠結(jié)局，更好地為ART 治療服務(wù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020 年1 月至2022 年10 月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的成年男性8 546 例，排除無精子癥后共8 418 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行精液常規(guī)檢查的18～65 周歲男性；精液標(biāo)本采集完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：無精子癥患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[批準(zhǔn)文號(hào)：2022-醫(yī)論審K 第（12）號(hào)-02]。

1.2 方法 按婚育年齡，參考Lu 等[6]研究以5 周歲為一階段將8 418 例成年男性分為5 組：≤25 周歲、26～30周歲、31～35 周歲、36～40 周歲和＞40 周歲；根據(jù)WHO建議禁欲2～7 d，將禁欲天數(shù)細(xì)分為7組：≤2 d、3 d、4 d、5 d、6 d、7 d、＞7 d。采用手淫法取精，將精液留于無菌的廣口容器中送檢，置于37 ℃溫箱中液化后檢測。采用人工計(jì)數(shù)方法進(jìn)行精液常規(guī)分析，記錄量（mL）、濃度（106/mL）、總數(shù)（106/一次射精，量×濃度）、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率（%）、總活力（%）、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)（106/一次射精，總數(shù)×前向運(yùn)動(dòng)精子百分率）。精液常規(guī)分析以《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊（第5 版）》為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示。多因素方差分析時(shí)，Levene檢驗(yàn)顯示各組內(nèi)因變量方差不等，但由于多元多因素方差分析對(duì)于偏離正態(tài)分布有一定的抗性，因此直接進(jìn)行檢驗(yàn)。采用一般線性模型，將禁欲天數(shù)、年齡設(shè)為自變量，將量、濃度、總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、總活力、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)設(shè)為因變量，采用Bonferroni法校正。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況分析 8 418 例患者年齡18～62（31.32±4.78）周歲，禁欲天數(shù)4（3，5）d。精液量3.4（2.5，4.5）mL，濃度44（26，68）×106/mL，總數(shù)147（81，234）×106/一次射精，前向運(yùn)動(dòng)精子百分率42%（29%，53%），總活力49%（37%，59%），前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)58.91（25.52，106.90）×106/一次射精。

2.2 影響精液參數(shù)的主效應(yīng)及交互效應(yīng)分析 多因素方差分析顯示禁欲天數(shù)對(duì)精液量、濃度、總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)的影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；年齡對(duì)精液量、濃度、總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、總活力、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)的影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；禁欲天數(shù)和年齡的交互作用對(duì)精液量和前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)的影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)受禁欲天數(shù)和年齡的交互影響，見表1。前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)可以用來衡量1 份精液中的有效精子。均值分布圖直觀表明了不同年齡段男性精子的總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率和前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)值隨禁欲天數(shù)不同而改變（圖1）。根據(jù)均值分布圖可以直觀發(fā)現(xiàn)：隨著禁欲天數(shù)的增加，男性精子總數(shù)和前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)增高；禁欲天數(shù)＞7 d 后，各年齡段前向運(yùn)動(dòng)精子百分率均急劇下降。隨著年齡的增長，男性前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)明顯下降，年齡＞40 周歲男性的前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)較25～40 周歲低，且該組男性的前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)隨禁欲天數(shù)增加的提升量沒有低齡組高。

表1 禁欲天數(shù)和年齡對(duì)精液參數(shù)的單獨(dú)及交互影響

2.3 精液常規(guī)參數(shù)的單獨(dú)效應(yīng)分析 表1 結(jié)果提示，禁欲天數(shù)和年齡的交互作用對(duì)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.590，P＜0.05，偏η2=0.005）。因此，本研究后續(xù)著重分析前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)的單獨(dú)效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同禁欲天數(shù)對(duì)≤25 周歲（F=3.138，P＜0.05，偏η2=0.002）、26～30 周歲（F=33.341，P＜0.01，偏η2=0.023）、31～35 周歲（F=15.342，P＜0.01，偏η2=0.011）、36～40 周歲（F=13.104，P＜0.01，偏η2=0.009）男性前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)均有影響。因此，在不同年齡組中對(duì)不同禁欲天數(shù)的前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)進(jìn)行成對(duì)比較。

成對(duì)比較發(fā)現(xiàn)在≤25 周歲組中，禁欲7 d 和≤2 d 前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)差值為45.80（95%CI：5.04～86.57，P＜0.05）；在26～30 周歲組中，禁欲5 d 及以上的組間前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)差值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），且均高于≤2、3、4 d 組（均P＜0.01）；在31～35 周歲組中，禁欲4 d 及以上的組間前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)差值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），且均高于2、3 d 組（均P＜0.01）；在36～40 周歲組中，禁欲5 d 及以上的組間前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)差值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），且均高于2、3 d 組（均P＜0.01），見表2?？偟膩碚f，年齡≤25 周歲男性，禁欲7 d前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)達(dá)到高值；年齡26～40 周歲男性，禁欲5 d 以上，前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)均在高值。

表2 前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)成對(duì)比較結(jié)果

3 討論

近半世紀(jì)以來，世界范圍內(nèi)男性精子質(zhì)量及數(shù)量均呈下降趨勢[7-8]，男性生育力和精液質(zhì)量的下降，已被國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注[9-10]。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人們生活方式的改變和生育觀念的轉(zhuǎn)變，晚婚晚育、不孕不育、出生缺陷等問題可能面臨著越來越嚴(yán)峻的形勢，人們對(duì)ART 的期望值越來越高，生殖領(lǐng)域從業(yè)人員面臨著各種新技術(shù)挑戰(zhàn)。ART 成功與否與女方促排卵獲得的卵子質(zhì)量、男方的精子質(zhì)量等有著極為密切的聯(lián)系[11-13]，提供精準(zhǔn)個(gè)性化ART 方案迫在眉睫。研究認(rèn)為精子活力與妊娠率相關(guān)[14]，本研究通過對(duì)8 418 例男性精液進(jìn)行常規(guī)分析，研究成年男性禁欲天數(shù)和年齡對(duì)精子活力，特別是前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)的交互影響，獲得不同年齡段的最佳禁欲天數(shù)組合。

本研究通過多因素方差分析探討禁欲天數(shù)、年齡對(duì)精液常規(guī)參數(shù)的具體影響，發(fā)現(xiàn)禁欲天數(shù)和年齡的交互作用對(duì)精液量和前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 而前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)較其他精液參數(shù)更具生物學(xué)意義，本研究后續(xù)著重分析前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)的單獨(dú)效應(yīng)，結(jié)果表明，25～40 周歲男性前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)存在顯著性影響，又將以上4 個(gè)年齡組中不同禁欲天數(shù)的前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)進(jìn)行成對(duì)比較。結(jié)果得出，年齡≤25 周歲男性，禁欲7 d 前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)達(dá)到最高值；年齡26～40 周歲男性，禁欲5～7 d，前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)均在高值。年齡＞40 周歲男性，前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)較其他年齡組低，禁欲3～7 d 以內(nèi)，前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)相對(duì)較高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可能與本研究中不孕不育患者占比較大，所對(duì)應(yīng)精子參數(shù)值較正常人群低有關(guān)，但總體趨勢一致[15]。根據(jù)均值分布圖，可直觀發(fā)現(xiàn)隨著禁欲天數(shù)的增加，男性精子總數(shù)增高，前向運(yùn)動(dòng)精子百分率平穩(wěn)下降，但前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)增高，與目前大多數(shù)的研究結(jié)果一致[16-17]。但也有少數(shù)研究認(rèn)為，不同禁欲天數(shù)對(duì)精子活力不產(chǎn)生影響[18]，可能與人群的組成比和年齡結(jié)構(gòu)有關(guān)。

ART 治療時(shí)，前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對(duì)受孕起著至關(guān)重要的作用。精子的濃度和活力，特別是前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)與精子的受精能力呈正相關(guān)[19]。有研究表明，男性年齡增加、禁欲天數(shù)過長都有可能導(dǎo)致DNA 損傷增高，影響胚胎發(fā)育[20]。為了獲得數(shù)量最多的優(yōu)質(zhì)前向運(yùn)動(dòng)精子，結(jié)合精液采集統(tǒng)一建議禁欲2～7 d 和本研究結(jié)果，ART 治療中最優(yōu)建議禁欲天數(shù)為：≤25 周歲男性禁欲7 d，26～40 周歲男性禁欲5～7 d，＞40 周歲男性禁欲3～7 d。