王運 朱紅洲 高心逸 嵇建峰 龐偉強 易賀慶 靳水 龍斌 吳紅霞 葉雪梅 李林法

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占所有肺癌的85%，其中肺腺癌是最常見的病理類型，近70%的NSCLC 初診時已處于晚期[1-2]。具有表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變的NSCLC 對EGFR 酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）高度敏感。這部分患者在EGFR 靶向治療輔助下，中位總生存期和無進展生存期均可以得到改善[3]。因此，確定EGFR 突變對肺腺癌治療優(yōu)化具有重要意義，臨床指南建議在治療前進行初步EGFR 基因檢測。然而，目前EGFR 基因分型須通過組織活檢進行，存在缺乏可用組織、有創(chuàng)檢查不良事件以及并發(fā)癥的局限[4]。因此，探索一種無創(chuàng)、便捷的方法來預測EGFR 的突變狀態(tài)顯得尤為重要。最近報道，氟18-脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG）攝取程度是NSCLC 的一個重要預后因素[5]。血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）是評價肺腺癌最常用的腫瘤標志物，最近有研究進一步證明NSCLC 患者血清CEA 水平是吉非替尼治療是否有效的重要預測指標，它可能與EGFR 突變有關(guān)[6]。目前肺腺癌EGFR 突變與正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）/CT 中18F-FDG FDG 攝取值和血清CEA 水平之間是否存在相關(guān)性尚不清楚。因此，本研究對肺腺癌患者行PET/CT 中18F-FDG 攝取值聯(lián)合CEA 水平檢測，探討兩者預測肺腺癌EGFR 突變的價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016 年12 月至2020 年4 月在浙江省腫瘤醫(yī)院治療前接受血清CEA 水平、EGFR 突變檢測并行PET/CT 檢查的肺腺癌患者196 例，其中男104 例，女92 例；年齡29～89（62.0±11.4）歲。納入標準：（1）經(jīng)病理檢查證實為肺腺癌；（2）術(shù)前或活檢前1 個月內(nèi)行18F-FDG PET/CT 檢查；（3）PET/CT 檢查前沒有進行相關(guān)治療；（4）未合并其他惡性腫瘤；（5）單個肺部病灶最大直徑＞1 cm，避免部分容積效應。排除標準：（1）糖尿病患者血糖水平未達標（＞11.1 mmol/L）；（2）嚴重肝腎功能不全；（3）不配合或檢查前準備不足；（4）注射給藥后檢查時間超過60 min。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過[批準文號：IRB-2022-804號（科）]，所有患者均知情同意。

1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、吸煙史、腫瘤直徑、TNM 分期、原發(fā)灶最大標準化攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）、治療前血清CEA 水平（正常范圍0～5 ng/mL）和有無毛刺等資料。

1.3 檢查方法 PET/CT 檢查采用Discovery 710 型PET/CT 掃描儀（美國GE 公司），同機CT 為64 排螺旋CT，示蹤劑18F-FDG 由上海原子科興藥業(yè)有限公司供藥，放化純度＞95%?；颊邫z查時禁食至少6 h，血糖水平低于11.1 mmol/L，1 周內(nèi)未進行胃腸造影檢查。靜脈注射0.1～0.15 mCi/kg18F-FDG 1 h 后進行檢查?；颊呷⊙雠P位，雙手抱頭，范圍自頭部至大腿上部1/3。CT 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流170 mA，CT 重建層厚3.0 mm。PET 采集7～8 個床位，每個床位3 min。CT 衰減校正后的PET 圖像采用有序子集期望值最大化的方法進行重建。

1.4 圖像分析 所有PET/CT 數(shù)據(jù)均由兩名主治及以上醫(yī)師（均不知曉患者的EGFR狀態(tài)）勾畫。在橫斷位圖像上將感興趣區(qū)（region of interest，ROI）置于原發(fā)腫瘤部位，測量每個病灶的18F-FDG SUVmax。記錄原發(fā)腫瘤的CT影像學特征，包括腫瘤的大小、位置和有無毛刺。

1.5 EGFR 突變分析 對手術(shù)切除或穿刺獲得的組織標本行EGFR 突變分析。具體步驟按照EGFR 突變檢測試劑盒（批號：20143402001，廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司）說明書執(zhí)行，檢測EGFR 第18～21 外顯子的突變情況。如果檢測到EGFR 外顯子18～21 的任何外顯子突變，則該腫瘤被認為是EGFR 突變型；否則，將腫瘤歸類為EGFR 野生型。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用二元logistic 回歸分析影響肺腺癌患者EGFR 突變的因素。ROC 曲線評估PET/CT 中18F-FDG SUVmax聯(lián)合血清CEA 水平預測肺腺癌EGFR 突變的效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義

2 結(jié)果

2.1 肺腺癌患者臨床EGFR 突變狀態(tài)分析 196 例肺腺癌患者中，EGFR 突變型109 例（55.6%），EGFR 突變亞型以外顯子19 缺失和外顯子21 的L858R 點突變?yōu)橹鳎籈GFR 野生型87 例（44.4%）。

2.2 影響肺腺癌患者EGFR突變的單因素分析 EGFR突變型患者女性比例、無吸煙史比例、血清CEA 水平≥5 ng/mL 比例、無毛刺比例均高于EGFR 野生型患者，而腫瘤直徑、18F-FDG SUVmax均低于EGFR 野生型患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；不同EGFR 突變組間年齡和TNM 分期比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。典型EGFR 突變型和野生型患者的18F-FDG PET/CT 表現(xiàn)見圖1、2。

表1 影響肺腺癌患者EGFR 突變的單因素分析

圖1 患者，女，39 歲。表皮生長因子受體突變型，融合PET/CT 圖像顯示右肺下葉一直徑約1.4 cm 結(jié)節(jié)，邊緣無毛刺，放射性攝取增高（原發(fā)灶18F-FDG SUVmax=4.03），血清CEA 為87.09 ng/mL（A：CT 圖像；B：PET 圖像；C：PET/CT 圖像）

圖2 患者，女，60 歲。表皮生長因子受體野生型，融合PET/CT 圖像顯示右肺下葉一直徑約2.9 cm 結(jié)節(jié)，邊緣有毛刺，放射性攝取異常增高（原發(fā)灶18F-FDG SUVmax=18.62），血清CEA 為2.52 ng/mL（A：CT 圖像；B：PET 圖像；C：PET/CT 圖像）

2.3 影響肺腺癌患者EGFR 突變的多因素分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標納入二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示18F-FDG SUVmax＜12.8（ROC 曲線分析得出）、血清CEA 水平≥5 ng/mL、腫瘤直徑較小、無毛刺是影響EGFR 突變的獨立預測因素（均P＜0.05），見表2。

表2 影響肺腺癌患者EGFR 突變的多因素分析

2.4 PET/CT 中18F-FDG 攝取聯(lián)合血清CEA 水平預測肺腺癌EGFR 突變的價值 ROC 曲線顯示18F-FDG SUVmax臨界 值為12.8，相應的AUC 為0.613（95%CI：0.534～0.692）。當SUVmax＜12.8 時，其預測EGFR 突變的靈敏度為0.725，特異度為0.483，準確度為61.7%，陽性預測值為63.7%，陰性預測值為58.3%。當18F-FDG SUVmax聯(lián)合血清CEA 水平、腫瘤直徑、有無毛刺時，相應的AUC 為0.754（95%CI：0.686～0.823），見圖3。

圖3 18F-FDG SUVmax聯(lián)合血清CEA 水平、腫瘤直徑、有無毛刺預測肺腺癌患者EGFR 突變的ROC 曲線

3 討論

肺腺癌是NSCLC 中最常見的病理亞型，近年來發(fā)病率有上升趨勢。與整體NSCLC 患者相比，帶有EGFR 激酶區(qū)域突變的NSCLC 患者更有可能是亞洲人或女性，有肺腺癌組織學亞型和非吸煙史[7]。本研究中，109 例（55.6%）患者檢測到EGFR 突變，這與亞洲人群中之前的研究結(jié)果一致（49%～64%），但高于美國報道的患病率（10%～24%）[8]。這些差異可能反映了肺腺癌發(fā)生的不同機制，可歸因于種族差異。此外，吸煙史和性別也是EGFR 突變狀態(tài)的預測因素。不同EGFR 突變組患者年齡、TNM 分期比較差異均無統(tǒng)計學意義。

既往研究報道EGFR 突變預示著接受TKI 治療的患者預后良好[9-10]。確定EGFR 突變狀態(tài)對于選擇可能受益于EGFR TKI 治療的患者和預測臨床患者預后至關(guān)重要。然而，肺腺癌EGFR 檢測可能具有一定的局限性[11-12]。

PET 攝取18F-FDG 可能是潛在腫瘤基因型的無創(chuàng)性生物標志物。EGFR 基因的突變激活蛋白激酶B 信號通路，進一步促進癌細胞消耗葡萄糖，刺激其生長和存活[13]。以往與EGFR 基因分型相關(guān)的18F-FDG PET/CT 研究主要集中在基于肉眼或定量18F-FDG PET參數(shù)的主觀傳統(tǒng)特征分析來預測EGFR 突變狀態(tài)。以往的研究報道了不同18F-FDG SUVmax閾值來預測肺癌EGFR 的突變狀態(tài)[7,14-15]。Kim 等[16]發(fā)現(xiàn)EGFR 突變組的所有代謝參數(shù)和體積參數(shù)均顯著低于EGFR 野生型肺腺癌。本研究中，EGFR 突變型組18F-FDG SUVmax低于EGFR 野生型組。盡管18F-FDG SUVmax具有顯著的區(qū)分能力，但在之前的研究中，EGFR 突變型組和野生型組之間存在很大的重疊，導致了相互矛盾的結(jié)果。Lv等[7]發(fā)現(xiàn)在849 例NSCLC 患者中，18F-FDG SUVmax＜7.0時是EGFR 突變的預測因子，AUC 值為0.557。Na 等[17]發(fā)現(xiàn)在100 例NSCLC 患者中，18F-FDG SUVmax截斷值＜9.2 是EGFR 突變的預測因子，其AUC 值為0.74。Mak等[8]發(fā)現(xiàn)在100 例NSCLC 患者中，18F-FDG SUVmax＜5.0是EGFR 突變的預測因子，其AUC 值為0.62。Cho 等[18]發(fā)現(xiàn)在61 例NSCLC 患者中，18F-FDG SUVmax＜9.6 是EGFR 突變的預測因子，其AUC 值為0.68。此外，Guan等[19]發(fā)現(xiàn)在316 例NSCLC 患者中，18F-FDG SUVmax＜8.1是EGFR 突變的預測因子，其AUC 值為0.65。但有兩組報道的結(jié)果相反，Ko 等[20]發(fā)現(xiàn)18F-FDG SUVmax≥6 是132 例肺腺癌患者EGFR 突變的預測因子，其AUC 值為0.63；Huang 等[21]發(fā)現(xiàn)，在77 例肺腺癌患者中，18FFDG SUVmax≥9.5 是EGFR 突變的預測因子。以往研究的不一致性和相對較低的區(qū)分能力可能是因為傳統(tǒng)的SUV 測量未能捕捉到空間體素之間的SUV 特征。本研究中，雖然通過ROC 曲線分析確定18F-FDG SUVmax的臨界值為12.8，但必須強調(diào)的是，18F-FDG SUVmax是一個半定量的指標，在不同的中心或PET 掃描儀之間會有所不同，這取決于禁食時間、血糖水平、成像時間、重建算法和ROI 參數(shù)。

目前，血清CEA 水平測定是肺癌常用的腫瘤標志物，因為有報道稱35%～70%的NSCLC 患者CEA 水平升高，特別是在肺腺癌和晚期疾病患者[22]。Okamoto等[23]研究報道，與低CEA 水平相比，接受TKI 治療的患者治療前CEA 水平高與更長的生存期和更好的反應相關(guān)。Shoji 等[24]首次研究了EGFR 突變與CEA 水平的關(guān)系，并報道了血清CEA 水平＞5 ng/mL 的患者的EGFR突變率顯著高于CEA 水平＜5 ng/mL 的患者?？赡艿臐撛跈C制是突變的EGFR 途徑的抗凋亡信號，它可能上調(diào)CEA 蛋白的表達水平。Ko 等[25]對132 例肺腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG SUVmax≥6 和CEA 水平≥5 ng/mL的患者更有可能發(fā)生EGFR 突變（均P＜0.05）。較大腫瘤（≥3 cm）和邊緣無毛刺的腫瘤的CT 特征也與EGFR 突變相關(guān)（均P＜0.05）。多因素分析顯示，較高的18F-FDG SUVmax和CEA 水平、從不吸煙和腫瘤邊緣無毛刺是EGFR 突變的最有意義的預測因素。聯(lián)合使用這4 個指標，得出的AUC 較高，為0.82。本研究結(jié)果與Shoji 等[24]的結(jié)果一致，盡管預測EGFR 突變的靈敏度和特異度分別只有0.725 和0.483。肺腺癌患者的CT 表現(xiàn)和分子狀態(tài)之間的相關(guān)性尚不清楚，只有少數(shù)研究解決了這一問題。本研究結(jié)果顯示，腫瘤邊緣無毛刺是EGFR 突變的預測因素。本研究結(jié)果與Ko等[25]的結(jié)果一致。早些時候的一項研究指出，在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管侵犯的晚期肺腺癌中，腫瘤邊緣常出現(xiàn)粗糙且有毛刺的情況[25]。Meniga 等[26]也報道稱邊緣有毛刺的NSCLC 患者預后更差。本研究發(fā)現(xiàn)與這些概念是一致的，因為在本研究EGFR 野生型組中，有毛刺的腫瘤（80.5%）傾向于觀察到更晚期（Ⅲ～Ⅳ）的腫瘤。此外，眾所周知，EGFR 野生型患者較EGFR 突變型患者預后更差。因此，本研究推測無毛刺的腫瘤邊緣與EGFR 突變有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，在亞洲肺腺癌人群中，EGFR 突變與臨床和影像學因素有關(guān)，包括FDG 攝取、血清CEA 水平、CT 影像上的有無毛刺和腫瘤直徑。這4 個因素的聯(lián)合評估可能有助于區(qū)分突變狀態(tài)，特別是在采樣不足或基因檢測不可用的情況下。