利鵬

靜配中心是醫(yī)院藥劑科最重要的調劑部門, 由具有豐富工作經(jīng)驗的藥學專業(yè)技術人員構建, 主要職能是為住院患者配制靜脈用藥, 依據(jù)臨床醫(yī)師所開具的醫(yī)囑, 經(jīng)過審方藥師全面審核之后, 再由藥師依據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定, 對醫(yī)囑中的各類藥物實施加藥調配, 以此來確保患者臨床用藥的合理性, 讓患者的用藥安全有更多的保證［1］?？鼓[瘤藥物是臨床最常用的藥物之一, 主要用于各類腫瘤疾病患者的治療, 多數(shù)傳統(tǒng)抗腫瘤藥物具有選擇性較低、不良反應多或副作用較大等特性, 這也使得臨床醫(yī)師在藥物選擇時難度更大, 一旦藥物選擇不合理或使用不當, 不僅無法取得良好的疾病治療效果, 甚至還可能引發(fā)藥源性疾病、不良反應［2,3］?；诖? 本文納入2021 年1 月1 日～2022 年6 月30 日本院靜配中心審核通過及審核拒絕的12555 份抗腫瘤藥物醫(yī)囑, 研究了不合理醫(yī)囑評價結果, 現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 納入2021 年1 月1 日～2022 年6 月30 日本院靜配中心審核通過及審核拒絕的12555 份抗腫瘤藥物醫(yī)囑。

1.2 方法 依據(jù)《抗腫瘤專項醫(yī)囑點評指南》、藥品的法定說明書以及《抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》等相關標準與規(guī)范, 對12555 份醫(yī)囑進行綜合分析, 明確抗腫瘤藥物的不合理類型, 如聯(lián)合用藥給藥順序不合理、溶媒使用不合理、藥物劑量不合理以及其他等,擇臨床藥師對醫(yī)囑進行全面審核與點評, 最后整理出評價結果。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計12555 份抗腫瘤藥物醫(yī)囑的不合理用藥情況, 分析不合理類型。

2 結果

2.1 抗腫瘤藥物醫(yī)囑不合理類型評價結果 12555 份醫(yī)囑評價結果顯示, 共有91 份不合理, 占比0.72%。而在不合理醫(yī)囑中, 聯(lián)合用藥給藥順序不合理占比最高, 為45.05%, 其次是藥物劑量不合理, 占比21.98%,溶媒使用不合理, 占比18.68%, 其他不合理醫(yī)囑占比則為14.29%。見表1。

表1 抗腫瘤藥物醫(yī)囑不合理類型評價結果(份, %)

2.2 聯(lián)合用藥給藥順序不合理評價結果 在41 份聯(lián)合用藥給藥順序不合理醫(yī)囑中, 以先紫杉醇, 后表柔比星占比最高, 為51.22%, 其次是先順鉑, 后紫杉醇,占比39.02%, 最后為先環(huán)磷酰胺, 后長春新堿, 占比9.76%。見表2。

表2 聯(lián)合用藥給藥順序不合理評價結果(份, %)

2.3 藥物劑量不合理評價結果 在20 份藥物劑量不合理醫(yī)囑中, 以重組人血管內皮抑制素占比最高, 為50.00%, 其次是注射用鹽酸阿糖胞苷, 占比35.00%, 最后為西妥昔單抗占比15.00%。見表3。

表3 藥物劑量不合理評價結果(份, %)

2.4 溶媒使用不合理評價結果 在17 份溶媒使用不合理醫(yī)囑中, 以溶媒用量不合理占比最高, 為41.18%,其次是選擇不合理, 占比29.41%, 超劑量用藥, 占比17.65%, 其他類型占比為11.76%。見表4。

表4 溶媒使用不合理評價結果(份, %)

3 討論

近年來, 隨著我國人口老年進程的不斷加快, 我國各類惡性腫瘤的臨床發(fā)病率正呈現(xiàn)為逐年上升趨勢,越來越多的患者受到腫瘤疾病的危害, 抗腫瘤藥物在臨床治療中的使用率也越來越高, 臨床對于抗腫瘤藥物的需求量也在不斷增加, 加上藥物種類的不斷增多,抗腫瘤藥物的不合理使用問題也逐步突顯出來, 不合理的藥物使用, 不僅會對抗腫瘤藥物的治療效果造成影響, 甚至還可能引發(fā)多種不良反應及副作用, 嚴重危害患者的生命健康［4］。因此, 為了實現(xiàn)抗腫瘤藥物臨床使用的合理性, 確保藥物使用的有效性與安全性, 從醫(yī)院靜配中心就開始對藥物醫(yī)囑進行嚴格點評［5］。抗腫瘤藥物多數(shù)在醫(yī)院靜配中心內配置, 因此靜配中心的內部質量監(jiān)控管理十分重要, 需要從溶媒種類選擇、用藥劑量、輔助藥物選取及給藥的順序等多個環(huán)節(jié)進行嚴格管控, 以便第一時間發(fā)現(xiàn)異常, 且及時反饋到病區(qū), 從而依據(jù)藥物的法定說明書, 對藥物、溶媒以及用藥劑量等進行合理控制［6］。

大部分的抗腫瘤藥物對于人類機體中的正常細胞、腫瘤細胞的選擇性都比較低, 所以在藥物將腫瘤細胞殺滅的同時, 對正常的細胞也會造成一定損傷, 從而造成各類毒副反應, 如果再有抗腫瘤藥物使用不合理的問題, 將導致用藥的安全風險進一步增加, 嚴重時甚至給患者的生命安全帶來危害［7］。故本研究納入2021 年1 月1 日～2022 年6 月30 日本院靜配中心審核通過及審核拒絕的12555 份抗腫瘤藥物醫(yī)囑, 對其具體的不合理用藥情況與類型進行評價與分析。結果發(fā)現(xiàn), 12555 份醫(yī)囑中共有91 份醫(yī)囑評價結果顯示為不合理, 而在不合理類型方面則以聯(lián)合用藥給藥順序不合理占比45.05%最高, 其次為藥物劑量不合理, 占比21.98%, 溶媒使用不合理, 占比18.68%, 其他不合理醫(yī)囑占比則為14.29%。而在41 份給藥順序不合理醫(yī)囑中, 以先紫杉醇, 后表柔比星占比最高, 為51.22%,其次是先順鉑, 后紫杉醇, 占比39.02%, 最后為先環(huán)磷酰胺, 后長春新堿, 占比9.76%。一般來說, 為了確?；熕幬锏寞熜c安全, 多數(shù)情況下會以不同作用機制的腫瘤藥物聯(lián)合治療, 且對給藥順序也有著明確的要求, 通常需要遵循以下幾個原則：①藥物之間的相互作用；②細胞的增殖動力學；③藥物可能產(chǎn)生的刺激性［8］。但就實際情況而言, 治療時醫(yī)師卻經(jīng)常會忽略藥物間相互作用的順序, 一旦用藥順序出現(xiàn)不合理就可能引發(fā)更多的不良反應［9］。例如乳腺癌治療一般以紫杉醇與表柔比星聯(lián)合用藥, 但如果在聯(lián)合用藥時先給予紫杉醇, 再使用表柔比星, 而表柔比星的刺激性相對較強, 違反了抗腫瘤藥物用藥中先使用強刺激藥物, 后使用小刺激藥物的原則, 會增加對患者周邊組織的刺激, 增加藥液滲出風險。而宮頸癌患者進行治療時,一般會以紫杉醇、順鉑聯(lián)合使用, 如果先進行順鉑給藥,其曲線下面積(AUC)的平均最小值明顯高于紫杉醇先用藥的面積, 而順鉑會對肝藥酶CYP 產(chǎn)生一定的調節(jié)作用, 讓紫杉醇于患者機體內長時間滯留, 從而增加骨髓抑制發(fā)生風險, 造成機體中性粒細胞嚴重減少, 故在此兩種藥物聯(lián)合使用時, 應該先使用紫杉醇, 再使用順鉑［10］。另外, 治療非小細胞肺癌患者時, 經(jīng)常會出現(xiàn)環(huán)磷酰胺與長春新堿組合用藥的情況, 雖然當下還未有研究資料明確二者在藥代動力學方面有相互作用,但文獻顯示, 先以長春新堿給藥, 再給予環(huán)磷酰胺, 可以降低細胞毒性發(fā)生風險, 因此, 在臨床用藥時, 應該嚴格控制用藥順序, 以提升藥物安全性。

在20 份藥物劑量不合理醫(yī)囑中, 以重組人血管內皮抑制素占比最高, 為50.00%, 其次是注射用鹽酸阿糖胞苷, 占比35.00%, 最后為西妥昔單抗占比15.00%。在抗腫瘤藥物的使用過程中, 用藥劑量一般依據(jù)說明書或相關指南確定, 再以患者體質量、體表面積等數(shù)據(jù)進行個體化用藥。例如重組人血管內皮抑制素, 此藥是一種典型的血管生成抑制類的生物制品, 有著明顯的靶向性, 而且不會產(chǎn)生細胞毒性, 與相關的化療藥物合理使用可有效提升惡性腫瘤疾病的治療效果, 而此藥在使用時, 部分醫(yī)囑中的用量為30 mg/d, 明顯不符合藥物說明書給出的規(guī)定, 已經(jīng)屬于超劑量用藥［11］。而注射用鹽酸阿糖胞苷, 本院該藥物的規(guī)格為0.1 g/支,常有醫(yī)囑以濃度為0.9%氯化鈉注射液250 ml 加入12 或30 支藥物的問題, 由于不同劑量需要結合具體的病情以及患者體表面積, 故容易存在用藥劑量不合理問題［12］。而西妥昔單抗說明建議起始劑量為400 mg/m2, 但在點評中卻發(fā)現(xiàn)一些處方存在超過或低于此用藥量的情況。

此外, 在17 份溶媒使用不合理醫(yī)囑中, 以溶媒用量不合理占比最高, 為41.18%, 其次是選擇不合理, 占比29.41%, 超劑量用藥, 占比17.65%, 其他類型占比為11.76%?？鼓[瘤藥物與溶媒進行配伍之后的相容性會對成品輸液的質量造成直接影響, 但就實際情況而言,抗腫瘤藥物和溶媒的理化性質等相關的藥學知識仍然是大部分臨床醫(yī)師的盲區(qū)［13］。例如在靜脈滴注用藥時, 吉西他濱在溶媒的用量方面, 應該是濃度為0.9%的氯化鈉注射液100 ml, 如果溶媒用量過大, 會造成滴注的時間延長, 使得骨髓抑制發(fā)生風險上升；而溶媒用量過少, 則會導致藥物的濃度過高, 使得藥物毒性得不到有效稀釋, 增加藥物毒性。表柔比星在用藥時, 如果以葡萄糖注射液作為溶媒, 很容易分解, 大幅度降低藥物的含量, 所以溶媒應該選擇氯化鈉注射液, 但如果以氯化鈉注射液直接進行溶解, 又存在絮狀沉淀物形成風險。如果選擇濃度為0.9%的氯化鈉注射液作為稀釋液, 則藥物在溶媒中的濃度必須維持在0.25 mg/ml以下, 以確保藥物使用的安全性與有效性。此外, 臨床常用的紫杉醇白蛋白結合型100 mg, 該藥說明書明確要求準確計算每位患者總給藥容積：總給藥容積(ml)=總劑量(mg)/5(mg/ml), 故 100 mg 該藥物必須選擇20 ml 0.9%氯化鈉注射液作溶媒, 但部分醫(yī)囑當中卻出現(xiàn)一支藥的溶媒量為50 ml 甚至是100 ml 的情況［14］?？傊?從本次評價結果可以看出, 導致本院靜配中心抗腫瘤藥醫(yī)囑不合理的原因比較多, 情況也相對復雜, 需要及時針對不合理類型進行針對性的管理與干預, 例如要求靜配中心的藥師全面掌握其所配置的藥物詳細知識,從根本上確保藥物使用質量與安全性；對臨床醫(yī)囑進行嚴格的審核與檢查, 如果發(fā)現(xiàn)有異常問題, 馬上和臨床醫(yī)師進行交流溝通, 指出不合理問題, 并討論出最佳、最合理的用藥方案［15］。

綜上所述, 本院靜配中心抗腫瘤藥物醫(yī)囑中仍存在著較多的不合理情況, 如聯(lián)合用藥給藥順序不合理、藥物劑量不合理以及溶媒使用不合理等, 對此, 臨床醫(yī)師必須要提高對抗腫瘤藥物合理使用的重視度, 加強醫(yī)囑審查與質控, 從源頭上減少不合理醫(yī)囑的產(chǎn)生。