利鵬

靜配中心是醫(yī)院藥劑科最重要的調(diào)劑部門(mén), 由具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員構(gòu)建, 主要職能是為住院患者配制靜脈用藥, 依據(jù)臨床醫(yī)師所開(kāi)具的醫(yī)囑, 經(jīng)過(guò)審方藥師全面審核之后, 再由藥師依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定, 對(duì)醫(yī)囑中的各類(lèi)藥物實(shí)施加藥調(diào)配, 以此來(lái)確保患者臨床用藥的合理性, 讓患者的用藥安全有更多的保證［1］?？鼓[瘤藥物是臨床最常用的藥物之一, 主要用于各類(lèi)腫瘤疾病患者的治療, 多數(shù)傳統(tǒng)抗腫瘤藥物具有選擇性較低、不良反應(yīng)多或副作用較大等特性, 這也使得臨床醫(yī)師在藥物選擇時(shí)難度更大, 一旦藥物選擇不合理或使用不當(dāng), 不僅無(wú)法取得良好的疾病治療效果, 甚至還可能引發(fā)藥源性疾病、不良反應(yīng)［2,3］?；诖? 本文納入2021 年1 月1 日～2022 年6 月30 日本院靜配中心審核通過(guò)及審核拒絕的12555 份抗腫瘤藥物醫(yī)囑, 研究了不合理醫(yī)囑評(píng)價(jià)結(jié)果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 納入2021 年1 月1 日～2022 年6 月30 日本院靜配中心審核通過(guò)及審核拒絕的12555 份抗腫瘤藥物醫(yī)囑。

1.2 方法 依據(jù)《抗腫瘤專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)指南》、藥品的法定說(shuō)明書(shū)以及《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范, 對(duì)12555 份醫(yī)囑進(jìn)行綜合分析, 明確抗腫瘤藥物的不合理類(lèi)型, 如聯(lián)合用藥給藥順序不合理、溶媒使用不合理、藥物劑量不合理以及其他等,擇臨床藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行全面審核與點(diǎn)評(píng), 最后整理出評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)12555 份抗腫瘤藥物醫(yī)囑的不合理用藥情況, 分析不合理類(lèi)型。

2 結(jié)果

2.1 抗腫瘤藥物醫(yī)囑不合理類(lèi)型評(píng)價(jià)結(jié)果 12555 份醫(yī)囑評(píng)價(jià)結(jié)果顯示, 共有91 份不合理, 占比0.72%。而在不合理醫(yī)囑中, 聯(lián)合用藥給藥順序不合理占比最高, 為45.05%, 其次是藥物劑量不合理, 占比21.98%,溶媒使用不合理, 占比18.68%, 其他不合理醫(yī)囑占比則為14.29%。見(jiàn)表1。

表1 抗腫瘤藥物醫(yī)囑不合理類(lèi)型評(píng)價(jià)結(jié)果(份, %)

2.2 聯(lián)合用藥給藥順序不合理評(píng)價(jià)結(jié)果 在41 份聯(lián)合用藥給藥順序不合理醫(yī)囑中, 以先紫杉醇, 后表柔比星占比最高, 為51.22%, 其次是先順鉑, 后紫杉醇,占比39.02%, 最后為先環(huán)磷酰胺, 后長(zhǎng)春新堿, 占比9.76%。見(jiàn)表2。

表2 聯(lián)合用藥給藥順序不合理評(píng)價(jià)結(jié)果(份, %)

2.3 藥物劑量不合理評(píng)價(jià)結(jié)果 在20 份藥物劑量不合理醫(yī)囑中, 以重組人血管內(nèi)皮抑制素占比最高, 為50.00%, 其次是注射用鹽酸阿糖胞苷, 占比35.00%, 最后為西妥昔單抗占比15.00%。見(jiàn)表3。

表3 藥物劑量不合理評(píng)價(jià)結(jié)果(份, %)

2.4 溶媒使用不合理評(píng)價(jià)結(jié)果 在17 份溶媒使用不合理醫(yī)囑中, 以溶媒用量不合理占比最高, 為41.18%,其次是選擇不合理, 占比29.41%, 超劑量用藥, 占比17.65%, 其他類(lèi)型占比為11.76%。見(jiàn)表4。

表4 溶媒使用不合理評(píng)價(jià)結(jié)果(份, %)

3 討論

近年來(lái), 隨著我國(guó)人口老年進(jìn)程的不斷加快, 我國(guó)各類(lèi)惡性腫瘤的臨床發(fā)病率正呈現(xiàn)為逐年上升趨勢(shì),越來(lái)越多的患者受到腫瘤疾病的危害, 抗腫瘤藥物在臨床治療中的使用率也越來(lái)越高, 臨床對(duì)于抗腫瘤藥物的需求量也在不斷增加, 加上藥物種類(lèi)的不斷增多,抗腫瘤藥物的不合理使用問(wèn)題也逐步突顯出來(lái), 不合理的藥物使用, 不僅會(huì)對(duì)抗腫瘤藥物的治療效果造成影響, 甚至還可能引發(fā)多種不良反應(yīng)及副作用, 嚴(yán)重危害患者的生命健康［4］。因此, 為了實(shí)現(xiàn)抗腫瘤藥物臨床使用的合理性, 確保藥物使用的有效性與安全性, 從醫(yī)院靜配中心就開(kāi)始對(duì)藥物醫(yī)囑進(jìn)行嚴(yán)格點(diǎn)評(píng)［5］?？鼓[瘤藥物多數(shù)在醫(yī)院靜配中心內(nèi)配置, 因此靜配中心的內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)控管理十分重要, 需要從溶媒種類(lèi)選擇、用藥劑量、輔助藥物選取及給藥的順序等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管控, 以便第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)異常, 且及時(shí)反饋到病區(qū), 從而依據(jù)藥物的法定說(shuō)明書(shū), 對(duì)藥物、溶媒以及用藥劑量等進(jìn)行合理控制［6］。

大部分的抗腫瘤藥物對(duì)于人類(lèi)機(jī)體中的正常細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞的選擇性都比較低, 所以在藥物將腫瘤細(xì)胞殺滅的同時(shí), 對(duì)正常的細(xì)胞也會(huì)造成一定損傷, 從而造成各類(lèi)毒副反應(yīng), 如果再有抗腫瘤藥物使用不合理的問(wèn)題, 將導(dǎo)致用藥的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加, 嚴(yán)重時(shí)甚至給患者的生命安全帶來(lái)危害［7］。故本研究納入2021 年1 月1 日～2022 年6 月30 日本院靜配中心審核通過(guò)及審核拒絕的12555 份抗腫瘤藥物醫(yī)囑, 對(duì)其具體的不合理用藥情況與類(lèi)型進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 12555 份醫(yī)囑中共有91 份醫(yī)囑評(píng)價(jià)結(jié)果顯示為不合理, 而在不合理類(lèi)型方面則以聯(lián)合用藥給藥順序不合理占比45.05%最高, 其次為藥物劑量不合理, 占比21.98%, 溶媒使用不合理, 占比18.68%, 其他不合理醫(yī)囑占比則為14.29%。而在41 份給藥順序不合理醫(yī)囑中, 以先紫杉醇, 后表柔比星占比最高, 為51.22%,其次是先順鉑, 后紫杉醇, 占比39.02%, 最后為先環(huán)磷酰胺, 后長(zhǎng)春新堿, 占比9.76%。一般來(lái)說(shuō), 為了確?；熕幬锏寞熜c安全, 多數(shù)情況下會(huì)以不同作用機(jī)制的腫瘤藥物聯(lián)合治療, 且對(duì)給藥順序也有著明確的要求, 通常需要遵循以下幾個(gè)原則：①藥物之間的相互作用；②細(xì)胞的增殖動(dòng)力學(xué)；③藥物可能產(chǎn)生的刺激性［8］。但就實(shí)際情況而言, 治療時(shí)醫(yī)師卻經(jīng)常會(huì)忽略藥物間相互作用的順序, 一旦用藥順序出現(xiàn)不合理就可能引發(fā)更多的不良反應(yīng)［9］。例如乳腺癌治療一般以紫杉醇與表柔比星聯(lián)合用藥, 但如果在聯(lián)合用藥時(shí)先給予紫杉醇, 再使用表柔比星, 而表柔比星的刺激性相對(duì)較強(qiáng), 違反了抗腫瘤藥物用藥中先使用強(qiáng)刺激藥物, 后使用小刺激藥物的原則, 會(huì)增加對(duì)患者周邊組織的刺激, 增加藥液滲出風(fēng)險(xiǎn)。而宮頸癌患者進(jìn)行治療時(shí),一般會(huì)以紫杉醇、順鉑聯(lián)合使用, 如果先進(jìn)行順鉑給藥,其曲線(xiàn)下面積(AUC)的平均最小值明顯高于紫杉醇先用藥的面積, 而順鉑會(huì)對(duì)肝藥酶CYP 產(chǎn)生一定的調(diào)節(jié)作用, 讓紫杉醇于患者機(jī)體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間滯留, 從而增加骨髓抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 造成機(jī)體中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少, 故在此兩種藥物聯(lián)合使用時(shí), 應(yīng)該先使用紫杉醇, 再使用順鉑［10］。另外, 治療非小細(xì)胞肺癌患者時(shí), 經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)環(huán)磷酰胺與長(zhǎng)春新堿組合用藥的情況, 雖然當(dāng)下還未有研究資料明確二者在藥代動(dòng)力學(xué)方面有相互作用,但文獻(xiàn)顯示, 先以長(zhǎng)春新堿給藥, 再給予環(huán)磷酰胺, 可以降低細(xì)胞毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 因此, 在臨床用藥時(shí), 應(yīng)該嚴(yán)格控制用藥順序, 以提升藥物安全性。

在20 份藥物劑量不合理醫(yī)囑中, 以重組人血管內(nèi)皮抑制素占比最高, 為50.00%, 其次是注射用鹽酸阿糖胞苷, 占比35.00%, 最后為西妥昔單抗占比15.00%。在抗腫瘤藥物的使用過(guò)程中, 用藥劑量一般依據(jù)說(shuō)明書(shū)或相關(guān)指南確定, 再以患者體質(zhì)量、體表面積等數(shù)據(jù)進(jìn)行個(gè)體化用藥。例如重組人血管內(nèi)皮抑制素, 此藥是一種典型的血管生成抑制類(lèi)的生物制品, 有著明顯的靶向性, 而且不會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞毒性, 與相關(guān)的化療藥物合理使用可有效提升惡性腫瘤疾病的治療效果, 而此藥在使用時(shí), 部分醫(yī)囑中的用量為30 mg/d, 明顯不符合藥物說(shuō)明書(shū)給出的規(guī)定, 已經(jīng)屬于超劑量用藥［11］。而注射用鹽酸阿糖胞苷, 本院該藥物的規(guī)格為0.1 g/支,常有醫(yī)囑以濃度為0.9%氯化鈉注射液250 ml 加入12 或30 支藥物的問(wèn)題, 由于不同劑量需要結(jié)合具體的病情以及患者體表面積, 故容易存在用藥劑量不合理問(wèn)題［12］。而西妥昔單抗說(shuō)明建議起始劑量為400 mg/m2, 但在點(diǎn)評(píng)中卻發(fā)現(xiàn)一些處方存在超過(guò)或低于此用藥量的情況。

此外, 在17 份溶媒使用不合理醫(yī)囑中, 以溶媒用量不合理占比最高, 為41.18%, 其次是選擇不合理, 占比29.41%, 超劑量用藥, 占比17.65%, 其他類(lèi)型占比為11.76%?？鼓[瘤藥物與溶媒進(jìn)行配伍之后的相容性會(huì)對(duì)成品輸液的質(zhì)量造成直接影響, 但就實(shí)際情況而言,抗腫瘤藥物和溶媒的理化性質(zhì)等相關(guān)的藥學(xué)知識(shí)仍然是大部分臨床醫(yī)師的盲區(qū)［13］。例如在靜脈滴注用藥時(shí), 吉西他濱在溶媒的用量方面, 應(yīng)該是濃度為0.9%的氯化鈉注射液100 ml, 如果溶媒用量過(guò)大, 會(huì)造成滴注的時(shí)間延長(zhǎng), 使得骨髓抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升；而溶媒用量過(guò)少, 則會(huì)導(dǎo)致藥物的濃度過(guò)高, 使得藥物毒性得不到有效稀釋, 增加藥物毒性。表柔比星在用藥時(shí), 如果以葡萄糖注射液作為溶媒, 很容易分解, 大幅度降低藥物的含量, 所以溶媒應(yīng)該選擇氯化鈉注射液, 但如果以氯化鈉注射液直接進(jìn)行溶解, 又存在絮狀沉淀物形成風(fēng)險(xiǎn)。如果選擇濃度為0.9%的氯化鈉注射液作為稀釋液, 則藥物在溶媒中的濃度必須維持在0.25 mg/ml以下, 以確保藥物使用的安全性與有效性。此外, 臨床常用的紫杉醇白蛋白結(jié)合型100 mg, 該藥說(shuō)明書(shū)明確要求準(zhǔn)確計(jì)算每位患者總給藥容積：總給藥容積(ml)=總劑量(mg)/5(mg/ml), 故 100 mg 該藥物必須選擇20 ml 0.9%氯化鈉注射液作溶媒, 但部分醫(yī)囑當(dāng)中卻出現(xiàn)一支藥的溶媒量為50 ml 甚至是100 ml 的情況［14］?？傊?從本次評(píng)價(jià)結(jié)果可以看出, 導(dǎo)致本院靜配中心抗腫瘤藥醫(yī)囑不合理的原因比較多, 情況也相對(duì)復(fù)雜, 需要及時(shí)針對(duì)不合理類(lèi)型進(jìn)行針對(duì)性的管理與干預(yù), 例如要求靜配中心的藥師全面掌握其所配置的藥物詳細(xì)知識(shí),從根本上確保藥物使用質(zhì)量與安全性；對(duì)臨床醫(yī)囑進(jìn)行嚴(yán)格的審核與檢查, 如果發(fā)現(xiàn)有異常問(wèn)題, 馬上和臨床醫(yī)師進(jìn)行交流溝通, 指出不合理問(wèn)題, 并討論出最佳、最合理的用藥方案［15］。

綜上所述, 本院靜配中心抗腫瘤藥物醫(yī)囑中仍存在著較多的不合理情況, 如聯(lián)合用藥給藥順序不合理、藥物劑量不合理以及溶媒使用不合理等, 對(duì)此, 臨床醫(yī)師必須要提高對(duì)抗腫瘤藥物合理使用的重視度, 加強(qiáng)醫(yī)囑審查與質(zhì)控, 從源頭上減少不合理醫(yī)囑的產(chǎn)生。