劉姍 高愷

CRRT 屬于體外血液凈化治療模式, 能夠穩(wěn)定患者生命體征, 有效改善其病情, 但是血液在體外經(jīng)濾機(jī)處理時接觸外源性物質(zhì)可導(dǎo)致內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激發(fā), 造成凝血形成, 繼而使得濾器膜受損, 對CRRT 治療效果以及患者預(yù)后改善均會產(chǎn)生不良影響, 因此,為了降低血栓形成風(fēng)險, 臨床需要采用相應(yīng)的抗凝手段［1,2］。肝素具有起效快、效能高、價格低廉等特點,屬于臨床常用抗凝用藥。APTT 為臨床監(jiān)測抗凝效果的重要指標(biāo), 能夠使肝素的抗凝效果得到一定程度地反映［3,4］。肝素的抗凝血效應(yīng)即為肝素敏感性, 不同個體的肝素敏感性存在較大差異, 現(xiàn)階段, 臨床尚不能解釋肝素敏感性誘因, 肝素可通過AT-Ⅲ等發(fā)揮抗凝作用, 但是臨床關(guān)于應(yīng)用劑量尚無定論, 指南推薦根據(jù)BMI 為患者提供相應(yīng)劑量的肝素［5,6］。有研究表明［7］,BMI 與肝素超量應(yīng)用風(fēng)險呈正相關(guān), 對用藥效果和安全性可造成影響。基于此, 本次研究以57 例2019 年6 月～2021 年12 月在本院ICU 接受CRRT 的患者作為研究對象, 分析患者肝素敏感性與AT-Ⅲ及BMI 的相關(guān)性, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2019 年6 月～2021 年12 月在本院ICU 接受CRRT 的57 例患者, 其中男32 例、女25 例；年齡25～76 歲, 平均年齡(45.72±7.12)歲。根據(jù)患者肝素敏感性差異將其分成甲組(低敏, 17 例)、乙組(中敏, 28 例)及丙組(高敏, 12 例)。三組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料對比［n(%), ±s］

表1 三組一般資料對比［n(%), ±s］

注：三組對比, P>0.05

項目 類別 甲組(n=17) 乙組(n=28) 丙組(n=12) χ2/F P性別 男 9(52.94) 16(57.14) 7(58.33) 2.021 >0.05女8(47.06) 12(42.86) 5(41.67)年齡(歲) 45.03±7.09 46.12±7.15 45.78±7.21 1.759 >0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者凝血功能、意識、精神均正常；②年齡18～80 歲；③患者需要在ICU 行CRRT；④對此次研究知情并在同意書上簽字。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴肝腎功能異常、肝功能衰竭以及凝血功能異常者；②長期貧血或者營養(yǎng)不良者；③有活動性出血、血小板極低或肝素誘發(fā)血小板減少病史者；④近期內(nèi)應(yīng)用過低分子肝素、華法林、氯吡格雷等抗凝藥物者；⑤接受紅細(xì)胞輸注者；⑥嚴(yán)重出血者；⑦伴血液系統(tǒng)疾病者；⑧有血液傳播傳染病史或家族遺傳史者。

1.3 方法 三組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)CRRT 治療方案, 肝素負(fù)荷劑量20 U/kg, 靜脈注射, 10 min 后測定APTT,持續(xù)泵入初始維持劑量肝素750 U/h, 然后根據(jù)測定的APTT 及q.8 h.監(jiān)測的APTT 調(diào)整肝素維持劑量。根據(jù)患者情況給予肝素負(fù)荷量10 min 后測定APTT 反應(yīng)時間的不同, 區(qū)分個體肝素敏感性, 根據(jù)不同的初次反應(yīng)時間給予患者敏感性分層。

1.4 觀察指標(biāo) ①對比三組患者負(fù)荷量肝素后第1 次測定的APTT 及肝素敏感指數(shù), 通過全自動凝血分析儀檢測。②對比三組患者AT-Ⅲ-mRNA 表達(dá)水平。③分析肝素敏感性與AT-Ⅲ及BMI 的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 兩組比較采用t 檢驗, 多組比較采用方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；相關(guān)性檢驗采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者負(fù)荷量肝素后第1 次測定的APTT 及肝素敏感指數(shù)對比 三組患者負(fù)荷量肝素后第1 次測定的APTT 及肝素敏感指數(shù)對比, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05) ；且丙組患者負(fù)荷量肝素后第1 次測定的APTT 顯著長于甲組與乙組、肝素敏感指數(shù)顯著高于甲組與乙組, 乙組患者負(fù)荷量肝素后第1 次測定的APTT顯著長于甲組、肝素敏感指數(shù)顯著高于甲組, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者負(fù)荷量肝素后第1 次測定的APTT 及肝素敏感指數(shù)對比( ±s)

表2 三組患者負(fù)荷量肝素后第1 次測定的APTT 及肝素敏感指數(shù)對比( ±s)

注：與甲組對比, aP<0.05；與乙組對比, bP<0.05

組別 例數(shù) APTT(s) 肝素敏感指數(shù)［s/(mg·kg)］甲組 17 31.05±3.87 103.57±28.64乙組 28 65.23±3.69a 175.36±27.71a丙組 12 82.35±3.64ab 310.82±38.54ab F 15.361 31.325 P<0.05 <0.05

2.2三組患者AT-Ⅲ-mRNA 表達(dá)水平對比 三組患者AT-Ⅲ-mRNA 表達(dá)水平對比, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ；且丙組患者AT-Ⅲ-mRNA 表達(dá)水平高于甲組與乙組, 乙組患者AT-Ⅲ-mRNA 表達(dá)水平高于甲組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者AT-Ⅲ-mRNA 表達(dá)水平對比( ±s)

表3 三組患者AT-Ⅲ-mRNA 表達(dá)水平對比( ±s)

注：與甲組對比, aP<0.05；與乙組對比, bP<0.05

組別 例數(shù) AT-Ⅲ-mRNA甲組 17 1.19±0.65乙組 28 1.66±0.71a丙組 12 2.04±0.57ab F 7.212 P<0.05

2.3肝素敏感性與AT-Ⅲ及BMI 的相關(guān)性分析 肝素敏感指數(shù)與AT-Ⅲ-mRNA 呈正相關(guān), 與BMI 呈負(fù)相關(guān)(r=0.379、-0.311, P<0.05)。見表4。

表4 肝素敏感性與AT-Ⅲ及BMI 的相關(guān)性分析

3 討論

抗凝管理可對C RRT 治療效果產(chǎn)生直接影響, 肝素引發(fā)的凝血紊亂為CRRT 患者并發(fā)癥及死亡風(fēng)險增高的重要危險因素［8］。肝素敏感性可反映肝素劑量與抗凝血效應(yīng)之間的關(guān)聯(lián), 不同個體之間的肝素敏感性存在較大的差異, 可能與臨床環(huán)境及個體遺傳多樣性等存在關(guān)聯(lián), 如血小板功能異常、低體溫以及血液稀釋等均可對肝素敏感性產(chǎn)生影響［9-11］。

肝素可通過與AT-Ⅲ結(jié)合發(fā)揮抗凝作用, 肝素與AT-Ⅲ結(jié)合后可啟動AT-Ⅲ抗凝作用, 能夠?qū)Ω鞣N蛋白水解酶類凝血因子凝血效能發(fā)揮滅活作用, 還能夠使其對凝血酶的抑制作用得到增強(qiáng)［12］。作為肝素抗凝級聯(lián)反應(yīng)過程中的關(guān)鍵因子, AT-Ⅲ在抗性系統(tǒng)總活性中占據(jù)較大比例, 能夠使凝血級聯(lián)系統(tǒng)中的部分酶失活。蛋白酶與AT-Ⅲ形成復(fù)合體, 非常規(guī)底物堵塞蛋白酶活性中心后導(dǎo)致其喪失活性為抗凝血的原理, 故而AT-Ⅲ可作為抗凝血過程中的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。

此次研究結(jié)果表明, 隨著肝素抗凝血效應(yīng)敏感性升高, AT-Ⅲ-mRNA 表達(dá)水平也隨之升高, 肝素敏感指數(shù)與AT-Ⅲ-mRNA 水平呈正相關(guān)(r=0.379, P<0.05),肝素敏感指數(shù)與患者BMI 呈負(fù)相關(guān)(r=-0.311, P<0.05)。因此, 若患者BMI 偏小, 需要對肝素應(yīng)用劑量進(jìn)行調(diào)整, 如通過減少肝素應(yīng)用劑量使APTT 維持60～80 s 并使 AT-Ⅲ表達(dá)正常。

綜上所述, ICU 中CRRT 患者肝素敏感性與AT-Ⅲ及BMI 均存在相關(guān)性, 臨床可根據(jù)不同個體對肝素敏感性的差異及BMI 狀況選擇最低有效濃度肝素劑量抗凝。