劉希才

白內障是全世界致盲和視力損傷的首要原因, 多見于50 歲以上的中老年人, 隨著人口的增長和老齡化,白內障引起的視力障礙越來越多。白內障目前尚無確切有效的治療藥物, 手術仍是唯一有效的治療方法。目前白內障手術主要方式為白內障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術, 該手術具有手術時間短、切口小、術后恢復快、術中及術后并發(fā)癥少等眾多優(yōu)點。隨著白內障手術醫(yī)師手術技巧的日益嫻熟, 超聲乳化儀設備及手術顯微器械等不斷改進, 越來越多的白內障患者獲得了良好的術后視覺效果, 提高了生活質量, 但仍有少部分患者即使手術過程順利, 無手術并發(fā)癥, 術后視力仍不理想, 嚴重影響了患者術后生活質量。本研究對2016 年12 月～2019 年11 月在本院行白內障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術, 手術順利, 術中及術后無相關并發(fā)癥, 但術后0.05≤BCVA<0.3 的患者進行跟蹤隨訪, 并使用光學相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)對患者進行檢查, 分析白內障術后低視力的原因, 現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2016 年12 月～2019 年11 月在本院行白內障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術的91 例(91 眼)患者為研究對象, 所有患者手術順利,術中及術后無相關并發(fā)癥, 但術后0.05≤BCVA<0.3。其中, 男56 例(56 眼), 女35 例(35 眼)；年齡51～86 歲；術前視力為光感～0.3；晶狀體核硬度Ⅱ級核8 例, Ⅲ級核70 例, Ⅳ級核13 例；高血壓病患者45 例, 糖尿病患者30 例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者術前2～3 d 使用左氧氟沙星滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液滴術眼4～6 次/d, 術前1～2 d沖洗淚道, 術前30～60 min 復方托吡卡胺滴眼液散瞳,術前15 min 予以鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼表面麻醉,共3 次。

1.2.2 手術方法 所有手術均由同一位醫(yī)師施行, 植入進口折疊型人工晶體。使用日本尼德克公司生產(chǎn)的超聲乳化儀(型號：CV-7000)。主要手術步驟：所有患者均采用0.5%聚維酮碘及復方氯化鈉溶液沖洗結膜囊, 做11 點位3.2 mm 角膜緣隧道切口、2～3 點位15°角膜穿刺刀做輔助切口, 前房內注入粘彈劑(其勝), 行直徑約5.5 mm 前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊, 水分離、水分層晶狀體皮質及核, 常規(guī)方法超聲乳化吸除晶狀體核, 吸凈皮質后, 囊袋內植入折疊型人工晶體, 水密切口后, 結膜囊應用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼, 術后第1、2 天檢查換藥。術后術眼應用妥布霉素地塞米松滴眼液2 周及雙氯芬酸鈉滴眼液1 個月。

1.2.3 術后隨訪 患者分別于術后1 周、2 周、1 個月復診, 復查眼壓、驗光、視力、BCVA, 并在術后1 周內采用日本 Topcon 公司生產(chǎn)的光學相干斷層掃描儀(型號：3DOCT-2000)對低視力患者行OCT 檢查。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察患者術后OCT 檢查結果, 分析其圖像特征, 評估白內障術后低視力原因。低視力的診斷標準：采用世界衛(wèi)生組織提供的盲及低視力診斷標準, 將術后0.05≤BCVA<0.3 者定為低視力。

2 結果

91 例(91 眼)白內障術后低視力患者OCT 檢查結果顯示：合并年齡相關性黃斑變性35 例(38.46%),糖尿病性視網(wǎng)膜病變19 例(20.88%), 高度近視性脈絡膜視網(wǎng)膜病變13 例(14.29%), 視網(wǎng)膜靜脈阻塞10 例(10.99%), 視神經(jīng)萎縮 6 例(6.59%), 黃斑前膜5 例(5.49%), 黃斑裂孔3 例(3.30%)。見表1。

表1 91 例白內障術后低視力患者OCT 檢查結果(n, %)

3 討論

隨著手術技巧不斷提高, 手術設備超聲乳化儀、顯微鏡等儀器不斷改進, 因手術本身的原因造成術后視力低下的原因越來越少。老年性白內障患者術后早期視力低下很大程度上是取決于術前眼部有無影響視力的眼底病變［1］。在基層醫(yī)院白內障手術患者多為老年人, 多伴發(fā)有其他全身或眼部疾病如糖尿病、高血壓病、高度近視等, 這些基礎性疾病往往會導致黃斑部視功能的損害, 影響術后視力的恢復。由于白內障患者術前混濁晶體的影響, 部分患者眼底情況很難精確的檢查, 導致對一部分白內障患者漏診同時合并眼底疾病。OCT 是近十余年迅速發(fā)展起來的一種成像技術, 它實現(xiàn)了對人體進行非接觸性、非侵入性、高分辨率的活體形態(tài)學檢測, 獲得生物組織內部微結構的橫斷面圖像。OCT 提供了迄今為止對活體視網(wǎng)膜結構成像最好的技術, 目前已廣泛用于視網(wǎng)膜、青光眼及眼前段疾病的診斷與研究, 對黃斑病變的揭示和分析更顯其獨具的臨床應用價值［2］。它有利于對病情進行分析及評價, 可為白內障術后低視力的患者診斷及治療提供理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)引起白內障術后低視力的最常見眼部合并病變有年齡相關性黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高度近視性脈絡膜視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視神經(jīng)萎縮、黃斑前膜、黃斑裂孔, 其中前三位分別是：年齡相關性黃斑變性35 例, 占38.46%；糖尿病性視網(wǎng)膜病變19 例, 占20.88%；高度近視性脈絡膜視網(wǎng)膜病變13 例, 占14.29%, 結果與相關研究相似［3,4］。

年齡相關性黃斑變性是目前全球主要致盲眼病之一。在美國, 45～64 歲患病率為2%, 為僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二位致盲眼病。隨著我國社會老齡化,本病患者也有增多趨勢［5］。目前認為該病是一種與遺傳及多種因素相關的遺傳變性疾病。與其發(fā)病相關的重要因素有年齡、人種及遺傳等, 年齡因素是其發(fā)生的最主要因素。白內障與年齡相關性黃斑變性目前沒有證實這兩種疾病有確切聯(lián)系, 在白內障術后患者中,晚期年齡相關性黃斑變性的發(fā)生率是否增加是臨床長期懸而未決的問題［6］。根據(jù)目前的研究可以確定的是年齡相關性黃斑變性是白內障術后低視力的主要原因之一。脈絡膜新生血管(CNV)是年齡相關性黃斑變性的特征性表現(xiàn)［3］。CNV 分Ⅰ型CNV、Ⅱ型CNV 及混合型CNV。Ⅰ型CNV 在OCT 上表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮層(RPE)和脈絡膜新生血管層光帶下不規(guī)則的高反射組織, 將RPE 光帶推向內隆起, 引起RPE 層不規(guī)則隆起脫離；Ⅱ型CNV 在OCT 上表現(xiàn)為RPE 光帶破壞處, 呈黃綠色高反射團的CNV 由此進入視網(wǎng)膜下生長；兩種皆有的稱為混合型CNV［5］。丁建峰等［3］在其研究中年齡相關性黃斑變性在白內障術后低視力的原發(fā)病中占48.8%與本組結果相似。王鳳翔等［7］研究顯示,白內障術后患者沒有出現(xiàn)年齡相關性黃斑變性加重的情況, 且大部分患者均能從手術中獲益。

隨著生活條件的提高, 人們飲食結構發(fā)生變化, 糖尿病發(fā)病率逐年上升。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的眼部并發(fā)癥, 也是目前全球的主要致盲眼病之一。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展, 不僅取決于代謝障礙的程度, 還與發(fā)病年齡、病程、遺傳因素和血糖控制情況有關。據(jù)相關調查研究證明：患1 型糖尿病>15 年的患者60%以上存在糖尿病性視網(wǎng)膜病變。糖尿病性視網(wǎng)膜病變可引起以下眼部病變而致盲：①黃斑病變：包括黃斑水腫及囊樣水腫、出血微動脈瘤滲出等；②視神經(jīng)病變：視乳頭水腫或萎縮, 或增生膜牽引視神經(jīng)；③視網(wǎng)膜前出血擋住黃斑或玻璃體出血；④牽拉性視網(wǎng)膜脫離波及黃斑者；⑤白內障；⑥新生血管性青光眼［8］。另據(jù)研究［9］, 糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者行白內障手術后, 易發(fā)生黃斑囊樣水腫, 并導致糖尿病性視網(wǎng)膜病變的進展?？紤]在糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜內外屏障受損狀態(tài)下視網(wǎng)膜毛細血管通透性已存在異常, 手術過程中各種機械及理化因素, 包括虹膜創(chuàng)傷、持續(xù)的組織接觸、化學藥品等的刺激, 使血-房水屏障被破壞, 促使前列腺素合成并釋放至房水, 其結果是使大量炎性介質通過玻璃體彌散到眼后段, 導致血-房水屏障破壞, 最終導致黃斑中心液體滲漏。

高度近視是指屈光度超過-6.0 D 的一種近視類型,幾乎所有的高度近視都有眼軸增長以及眼球后極部鞏膜顯著變薄改變, 從而出現(xiàn)視網(wǎng)膜的一些病理性改變,導致矯正視力不能達到正常水平。楊平等［10］研究發(fā)現(xiàn), 眼軸長度、黃斑病變、晶狀體核硬度分級、眼底病變程度均為影響白內障摘除手術療效的獨立危險因素, 其中黃斑病變與其相關度最高, 為促進患者術后視力的恢復, 術前必須積極完善眼科檢查, 積極控制危險因素。崔巍等［11］研究表明, 高度近視合并白內障和老年性白內障黃斑區(qū)的OCT 相比, 主要差別如下：①高度近視合并白內障黃斑區(qū)OCT 的視網(wǎng)膜色素上皮高反射光帶不均勻；②黃斑中心凹厚度不等；③OCT 層次模糊；④光感受器內外連接層(IS/OS 層)的高反射光帶在部分區(qū)域增強, 部分區(qū)域減弱或缺失；⑤視網(wǎng)膜色素上皮細胞層光滑性和連續(xù)性較差。故雖然手術成功, 沒有出現(xiàn)術中、術后相關并發(fā)癥, 但是由于有高度近視相關的危險因素存在, 術后視力仍較低。本組病例中因高度近視性脈絡膜視網(wǎng)膜病變導致術后低視力的占14.29%。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是常見的可致盲性的視網(wǎng)膜血管疾病, 多發(fā)生在50 歲以上的中老年人, 男女性別無明顯差異。視網(wǎng)膜靜脈阻塞病因復雜, 常由多種因素綜合形成, 包括：①血管壁的改變；②血液流變性改變；③血流動力學改變等均與視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)病有關。本病預后與類型、阻塞部位和阻塞程度及其并發(fā)癥有關。一般來說, 總干阻塞比分支阻塞預后差；缺血型比非缺血型預后差。黃斑分支阻塞預后最好［12］。本組病例中因視網(wǎng)膜靜脈阻塞導致術后低視力的占10.99%。50 歲以上的中老年人同時是視網(wǎng)膜靜脈阻塞和白內障的患者高發(fā)年齡段, 部分白內障患者術前同時合并患有視網(wǎng)膜靜脈阻塞, 由于混濁晶體影響了術前視網(wǎng)膜靜脈阻塞檢出率, 造成白內障術后視力低下。

黃斑裂孔［6］是指各種原因造成的黃斑部視網(wǎng)膜的組織缺損, 以60 歲以上的老年人多見, 女性患者多于男性患者, 女性患者約占發(fā)病人數(shù)的65%。OCT 由于能清晰顯示視網(wǎng)膜不同層次的結構并對視網(wǎng)膜的細微結構進行客觀、定量的測量和分析, 所以在黃斑裂孔的診斷上有較好的臨床應用價值。早期黃斑裂孔患者的視力為中度下降, 視力一般在0.3～0.8, 當發(fā)展為全層裂孔時, 視力會降低到0.2～0.05, 平均為0.1。OCT 可清晰地顯示視網(wǎng)膜各層的組織結構, 并可有效地鑒別黃斑裂孔、黃斑板層裂孔、假性黃斑裂孔和囊腫。OCT可清晰地顯示視網(wǎng)膜色素上皮層的局灶性小的損害。對于特發(fā)性黃斑裂孔、板層黃斑裂孔的區(qū)分OCT 可以直觀地顯示裂孔形態(tài)、邊界、有無孔蓋、有無水腫及是否伴有玻璃體后脫離與顯微鏡下觀察到的形態(tài)特征非常相似［4］。

綜上所述, 白內障術后視力的恢復取決于患者視網(wǎng)膜情況, 尤其是黃斑部的視網(wǎng)膜功能。經(jīng)OCT 分析顯示, 白內障患者術后低視力的主要原因為年齡相關性黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高度近視性脈絡膜視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視神經(jīng)萎縮等。OCT 為這些疾病的診斷提供了客觀依據(jù), 從而及時對這部分患者進行進一步治療, 提高了患者的滿意度。