黃文祺 江 濤 袁 軍

湖南省瀏陽市骨傷科醫(yī)院 410327

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty,THA)是治療老年股骨頸骨折、重度股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴骨關(guān)節(jié)炎的有效手段,可明顯緩解疼痛、提高生活質(zhì)量[1]。我國人口基數(shù)大、老齡化程度不斷加深,THA開展數(shù)量不斷增加,隨之而來的是髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)數(shù)量的激增。Tyson[2]等指出引起髖關(guān)節(jié)翻修的原因較多:無菌性松動、假體周圍骨折、假體感染、髖關(guān)節(jié)脫位,其中約60%患者為骨溶解導致的無菌性松動。較之初次THA手術(shù),翻修手術(shù)面臨較多挑戰(zhàn),諸如高齡、基礎(chǔ)疾病較多、骨質(zhì)疏松、手術(shù)耐受性較差,其中恢復髖臼形態(tài)及骨量儲備是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[3]。目前處理髖臼缺損的方法主要有大號生物型臼杯(Jumbo杯)、鈦網(wǎng)重建、金屬鉭塊、結(jié)構(gòu)性植骨等,諸處理方式各有利弊,具有爭議[4]。本文在髖關(guān)節(jié)翻修中采用同種異體骨打壓磨挫植骨聯(lián)合Jumbo臼杯治療Paprosky Ⅱ型髖臼缺損,取得良好效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年1月—2018年12月收治的34例行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的患者,其中男14例、女20例;左側(cè)23例、右側(cè)11例。年齡65～79歲,平均年齡(73.5±6.1)歲。無基礎(chǔ)疾病4例。合并1種基礎(chǔ)疾病:高血壓13例、糖尿病8例、冠心病2例、慢性阻塞性肺疾病2例。合并2種以上基礎(chǔ)疾病5例。所有患者均為骨溶解導致的無菌性松動。根據(jù)Paprosky分型標準:ⅡA型8例、ⅡB型10例、ⅡC型16例。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)經(jīng)X線及CT證實為Paprosky Ⅱ型髖臼缺損;(2)初次THA術(shù)后明顯髖周疼痛伴功能受限,經(jīng)保守治療無明顯好轉(zhuǎn);(3)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中采用同種異體骨打壓磨挫植骨聯(lián)合Jumbo臼杯技術(shù);(4)隨訪配合且及時,影像學資料完整。排除標準:(1)隨訪期間因摔倒等外力造成脫位、假體周圍骨折行翻修手術(shù)者;(2)既往同側(cè)肢體存在手術(shù)史、畸形等情況影響功能評分。

1.3 方法 所有患者入院后常規(guī)行X線、三維CT明確患側(cè)髖臼缺損程度及分型。常規(guī)行心電圖、心臟超聲及肺部CT及雙下肢動靜脈彩超,行麻醉風險評估。若患者合并基礎(chǔ)疾病則積極行多學科協(xié)同會診,調(diào)節(jié)血壓、控制血糖、糾正水電解質(zhì)紊亂,積極糾正術(shù)前低蛋白血癥。全身麻醉,取健側(cè)臥位,常規(guī)消毒。行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,切開皮膚、皮下組織,沿著臀大肌纖維走向切開筋膜,暴露并切開外旋肌群,顯露髖臼假體。徹底清除髖臼邊緣瘢痕組織、增生骨贅,清晰顯露臼杯邊緣。取出松動的髖臼假體,術(shù)中操作盡量輕柔,避免醫(yī)源性加重髖臼骨性缺損。清理髖臼窩內(nèi)假膜、纖維組織、炎性肉芽并送檢行細菌培養(yǎng)。采用脈沖槍以大量0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)腔,電刀細致清除殘余軟組織,清晰顯露骨床,直視下評估骨缺損范圍、殘余骨床骨質(zhì)量。再次以3%過氧化氫、0.9%生理鹽水、1%碘伏溶液反復沖洗創(chuàng)腔,紗布球蘸凈骨床表面水分。取出同種異體骨填塞于髖臼窩內(nèi),以小號髖臼試模打壓填實,然后采用髖臼銼反向磨銼髖臼窩,塑制處髖臼形態(tài),以便髖臼假體與臼窩內(nèi)骨質(zhì)以最大面積接觸。選擇合適型號Jumbo臼杯打入髖臼窩內(nèi),通過術(shù)者置入臼杯時直接感受到的阻力變化、抗旋轉(zhuǎn)力、抗拔出力判斷假體穩(wěn)定性。選擇2枚髖臼螺釘胯骨缺損區(qū)域橋接固定。選擇并安置相應(yīng)型號的防后脫位高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯。取出股骨側(cè)假體,刮除股骨髓腔內(nèi)的瘢痕組織,安裝股骨側(cè)假體柄,保證聯(lián)合前傾角在20°～50°,其中男性20°～30°、女性30°～45°。術(shù)后1周內(nèi)使用抗炎、消腫、止疼等藥物治療。若患者術(shù)后3d出現(xiàn)高熱等異常情況,及時升級抗生素,必要時使用萬古霉素控制炎癥進展。術(shù)后2～3d根據(jù)引流液性狀及引流量拔除引流管。術(shù)后10～14d可酌情拆線。術(shù)后24h內(nèi)鼓勵患者行踝泵、股四頭肌等長收縮鍛煉,皮下注射低分子量肝素鈉或口服利伐沙班預防血栓。若患者髖臼骨質(zhì)覆蓋大于70%則術(shù)后第2天拄雙拐或助行器下地站立、行走。若髖臼骨質(zhì)覆蓋率不足70%,則根據(jù)復查的X線骨長入情況酌情鍛煉。

1.4 觀察指標 記錄患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、圍手術(shù)期輸血量。術(shù)前術(shù)后影像學資料(髖臼旋轉(zhuǎn)中心高度、髖臼外展角、偏心距)、髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分)、疼痛視覺模擬VAS評分,圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標 共納入34例患者,隨訪時間19～36(24.5±6.3)個月。手術(shù)時間為90 ～ 312(126.2±31.7)min,手術(shù)出血量100～ 420(216±93)ml,圍手術(shù)期輸血量0～4(2.1±0.5)U。共4例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥:腘靜脈血栓1例,表現(xiàn)為患側(cè)肢體疼痛伴腫脹,放置下腔靜脈濾器,行皮下注射低分子量肝素鈉。院內(nèi)復查彩超發(fā)現(xiàn)血栓進行性進展為股深靜脈血栓,后經(jīng)介入科會診決定濾器暫不予取出。3例出現(xiàn)切口感染,表現(xiàn)為切口局灶性紅腫、滲液,行細菌培養(yǎng)示表皮葡萄球菌。經(jīng)輸注抗生素及定期換藥,感染控制傷口愈合。未出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷、髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)前、術(shù)后6個月及末次隨訪影像學、疼痛及功能比較 患者術(shù)后6個月隨訪時的Harris評分、VAS評分、髖臼旋轉(zhuǎn)中心高度、髖臼外展角、偏心距較術(shù)前均有明顯改善,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。至少1年后的末次隨訪與術(shù)后6個月相比無明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后6個月及末次隨訪影像學、疼痛及功能比較

2.3 典型病例 男,66歲,左側(cè)股骨頭壞死,術(shù)前術(shù)后X線,見圖1。

圖1 股骨頭壞死X線

3 討論

髖臼假體是否保留 THA翻修過程中因髖臼骨量普遍較差造成翻修難度高,妥善解決髖臼骨缺損是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。Paprosky分型是評估髖臼骨缺損的常用方法,該分型基于淚滴、旋轉(zhuǎn)中心移位、Kohler線及坐骨完整性進行評估,其中Paprsky Ⅱ型在臨床上最為常見。針對此類患者有兩種治療理念:(1)主張保留穩(wěn)定的髖臼假體,清除髖臼區(qū)域溶解病灶伴植骨,僅更換內(nèi)襯及球頭假體。(2)主張行全髖關(guān)節(jié)翻修,術(shù)中徹底清除瘢痕組織,髖臼缺損區(qū)充分植骨。Eltit等[6]支持全髖翻修,指出原有小臼杯周圍已經(jīng)產(chǎn)生記憶性力學環(huán)境,在保留原有臼杯假體的情況下即使充分植骨亦會出現(xiàn)應(yīng)力集中造成的骨質(zhì)溶解。全髖翻修則不然,此術(shù)式可徹底清除髖臼周圍炎性病灶,直視下充分植骨修復骨缺損,此外更換臼杯可增大骨質(zhì)—假體接觸面,改變髖臼負重面,最大程度減少磨損顆粒的產(chǎn)生,從而延長假體使用時間。

Dearborn等最先提出Jumbo臼杯的概念,指出髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中使用臼杯的直徑超過初次THA臼杯直徑10mm以上即為Jumbo臼杯[7]。我國學者對此有進一步理解,普遍認為超過54mm即可認定為Jumbo臼杯。Paprosky Ⅱ型主要為髖臼緣有缺損,但是起支撐作用的髖臼柱完整,髖臼假體向上內(nèi)側(cè)或上外側(cè)移位小于2cm。故Jumbo臼杯在Paprosky Ⅱ型髖臼缺損的治療中存在顯著優(yōu)勢:(1)大直徑臼杯可跨缺損固定,減少植骨量;(2)Jumbo臼杯能夠增大與殘余骨床的接觸面積,保證臼杯具有良好的初始穩(wěn)定性及骨長入機會。Zhang等[8]通過回顧性分析Jumbo臼杯髖關(guān)節(jié)翻修患者,證實所有患者均未出現(xiàn)脫位、松動等異常情況,具有良好臨床效果。本文結(jié)果顯示,34例患者使用Jumbo臼杯行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù),在髖臼外展角控制在(41.2±6.1)°、聯(lián)合前傾角控制在30°的情況下,無一例患者出現(xiàn)脫位、松動,與前述學者結(jié)果基本一致。

Nwankwo等[9]指出使用Jumbo臼杯的前提是具有良好的髖臼環(huán)抱力,保證髖臼初始穩(wěn)定性。若髖臼前后柱損傷,難以對臼杯提供穩(wěn)定且有力支撐,則不建議使用Jumbo臼杯。髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中,術(shù)者為了獲得更好的骨質(zhì)—假體接觸面積、增加假體初始穩(wěn)定性,大多會增加髖臼磨銼程度,此時往往會加重髖臼骨性缺損。故髖臼本身已經(jīng)具有橢圓形缺損的情況下最好避免過度磨銼,以免損傷髖臼前后柱。筆者認為,針對橢圓形骨缺損可預先填塞同種異體骨,增加骨量儲備。采用髖臼試模充分打壓填實植入的同種異體骨,可有效減少髖臼缺損面積。此時應(yīng)用Jumbo臼杯可提高骨質(zhì)—假體接觸面積、促進植入骨的再血管化、加速假體骨長入。

髖臼骨缺損可造成髖臼假體位置上移、外展角增大,影響髖關(guān)節(jié)整體力學性能。Paker等指出髖臼骨缺損越重,髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移越明顯,繼發(fā)性引起髖部肌肉外展無力,造成步態(tài)跛行、髖臼撞擊,嚴重者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。Khlopas等[10]通過生物力學實驗證實,偏心距過小會明顯增加臀中肌肌力、降低外展肌力臂,引發(fā)髖臼撞擊、增加假體磨損率和松動率。本文結(jié)果顯示,同種異體骨打壓磨挫植骨聯(lián)合Jumbo臼杯可有效降低髖臼旋轉(zhuǎn)中心高度,由術(shù)前的(3.4±1.2)cm降至術(shù)后的(2.6±0.6)cm;減少髖臼外展角度,由術(shù)前的(51.3±8.2)°,降至術(shù)后的(41.2±6.1)°;提高偏心距,由術(shù)前的(40.3±7.1)mm,增至術(shù)后的(45.7±8.1)mm。本文中所有患者的Harris評分及VAS疼痛評分均明顯改善,間接佐證了同種異體骨打壓磨挫植骨聯(lián)合Jumbo臼杯在髖關(guān)節(jié)翻修中的有效性。

綜上所述,髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中采用同種異體骨打壓植骨聯(lián)合Jumbo臼杯治療Paprosky Ⅱ型髖臼缺損,可提供早期穩(wěn)定性、恢復髖關(guān)節(jié)良好骨量儲備,利于患者功能康復。