黃敏虎,沈松林,蔡國才,唐 波

血管迷走性暈厥(vascular vagal syncope,VVS)是因全腦灌注不足而導致的短暫意識和體位性喪失,但可自發(fā)地完全恢復,且無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。由于現(xiàn)代人缺乏運動和健康飲食以及睡眠,VVS發(fā)病率高達66%,發(fā)病人群遍布各個年齡段,嚴重影響人們的生活水平[2]。目前醫(yī)學上診斷VVS常采用傾斜試驗(tilt table test,TTT),其又稱直立傾斜試驗(head-up tilt table test,HUTT),這種診斷方法被人們廣泛接受,但關于VVS的精確病理生理學和對其的研究仍有許多問題[3]。HUTT可首先用于疑似VVS病人,如果是陰性再進一步進行氯米帕明激發(fā)試驗,可提高檢出率[4];硝酸甘油是一種內皮依賴性一氧化氮供體和血管擴張劑,已被證明可增加血管加壓藥依賴性膿毒性休克和VVS病人毛細血管密度和血流量,擴張外周血管[5],推測氯米帕明聯(lián)合硝酸甘油激發(fā)HUTT可進一步提高陽性率等優(yōu)點。但國內外尚無此研究,本研究旨在探討VVS病人進行HUTT后再行氯米帕明聯(lián)合硝酸甘油誘發(fā)是否可進一步提高陽性率,同時縮短其陽性反應時間,將其與單獨使用氯米帕明和單獨使用硝酸甘油的HUTT進行對比,分析其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年10月我院疑診為VVS的病人120例,采用隨機數(shù)字表法分為硝酸甘油激發(fā)HUTT組(試驗1組)、氯米帕明激發(fā)HUTT組(試驗2組)、氯米帕明聯(lián)合硝酸甘油激發(fā)HUTT組(試驗3組),每組40例。選取同期60名健康者,采用隨機數(shù)字表法分為硝酸甘油激發(fā)HUTT組(對照1組)、氯米帕明激發(fā)HUTT組(對照2組)、氯米帕明聯(lián)合硝酸甘油激發(fā)HUTT組(對照3組),每組20名。納入標準:1)年齡18～70歲;2)無心臟功能障礙;3)至少1次暈厥發(fā)作史;4)無神經(jīng)系統(tǒng)類疾病。排除標準:1)心房阻滯:2)預激及長、短QT綜合征;3)神經(jīng)系統(tǒng)類的疾病。所有受試者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 HUTT前準備

所有入選者行HUTT前停用任何對心血管活性、對神經(jīng)功能有影響的藥物?？崭?2 h左右,08:00～10:00進行HUTT,在一個安靜、燈光昏暗、溫度舒適的房間中進行。在試驗開始前至少20 min插入靜脈輸液管;采用帶腳板支撐的電控傾斜桌;在整個測試過程中,密切監(jiān)測血壓、心率。試驗過程中病人平臥約10 min后,迅速將床傾斜70°,每5 min測1次血壓、心率,若出現(xiàn)陽性反應立即將傾斜床放回水平位,結束試驗。若完成45 min基礎試驗,結果為陰性者,隨機入組。

1.2.2 HUTT方法

1)硝酸甘油激發(fā)行HUTT:基礎HUTT陰性者,300 μg硝酸甘油舌下含服后將床傾斜至70°,觀察15 min,觀察過程中若出現(xiàn)陽性反應,立即終止試驗。最長持續(xù)時間為20 min。2)氯米帕明激發(fā)行HUTT:基礎HUTT陰性者,休息5 min后緩慢注射氯米帕明5 mg/min后將床傾斜至70°,觀察15 min,觀察過程中若出現(xiàn)陽性反應,立即終止試驗。最長持續(xù)時間為20 min。3)氯米帕明聯(lián)合硝酸甘油激發(fā)HUTT:基礎HUTT陰性者,休息5 min后緩慢注射氯米帕明5 mg/min后將床傾斜至70°,觀察15 min,如為陰性,予以硝酸甘油激發(fā)HUTT,300 μg硝酸甘油舌下含服后,將床傾斜至70°,觀察15 min,觀察過程中若出現(xiàn)陽性反應,立即終止試驗。最長持續(xù)時間為20 min。

1.2.3 HUTT陽性判斷標準

符合以下1項及以上則為陽性:1)收縮壓≤80 mmHg和舒張壓≤50 mmHg;2)竇性心動速度過緩,心率<50次/min,竇性停搏≥3 s;3)暫時性腦室傳導阻滯Ⅱ度及以上,臨界和加速臨界;4)心率突然下降20%以上[6]。

1.3 觀察指標

比較各組HUTT后特異度、敏感度,陽性反應出現(xiàn)時間,心臟停搏、心動過緩、嘔吐、惡心等并發(fā)癥指標發(fā)生率等。對所有入選者行HUTT前5 min和試驗結束時平臥位抽取5 mL靜脈血,并測定各組血漿去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、腎素活性(renin activity,RA)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)、醛固酮(aldosterone,ALD)、催乳素(prolactin,PRL)、皮質醇(cortisol,Cor)。采取高效液相-電化學法測定NE;采取同位素放射免疫法測量RA、AngⅡ、ALD;采用化學發(fā)光法測定PRL、Cor。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 各組HUTT陽性率、誘發(fā)實驗陽性率比較

試驗1組診斷的陽性率為67.50%,試驗2組診斷的陽性率為75.00%(30/40),試驗3組診斷的陽性率為87.50%(35/40),試驗1組診斷的陽性率高于對照1組,試驗2組診斷的陽性率高于對照2組,試驗3組診斷的陽性率高于對照3組,且誘發(fā)實驗陽性的陽性率也高于HUTT陽性率,但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 各組HUTT陽性率、誘發(fā)實驗陽性率比較 單位:例(%)

2.2 各組陽性反應出現(xiàn)時間比較

試驗1組陽性反應出現(xiàn)時間早于對照1組,試驗2組陽性反應出現(xiàn)時間早于對照2組,試驗3組陽性反應出現(xiàn)時間早于對照3組,試驗3組陽性反應出現(xiàn)時間早于試驗1組、試驗2組,對照3組陽性反應出現(xiàn)時間早于對照1組、對照2組,但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 各組陽性反應出現(xiàn)時間比較(±s) 單位:min

2.3 各組并發(fā)癥發(fā)生率比較

120例疑診為VVS病人的并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%(48/120),高于健康者的20.00%(12/60),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.669,P<0.05);試驗3組并發(fā)癥發(fā)生率低于試驗1組、試驗2組,對照3組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照1組、對照2組。詳見表3。

表3 各組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

2.4 各組HUTT試驗前后NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平比較

各組試驗后NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平均高于試驗前,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);試驗3組試驗后NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平高于試驗1組、試驗2組。詳見表4～表6。

表4 試驗1組與對照1組NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平比較(±s)

表5 試驗2組與對照2組NE、RA、AngⅡ、ALD和PRL、Aor水平比較(±s)

表6 試驗3組與對照3組NE、RA、AngⅡ、ALD和PRL、Aor水平比較(±s)

2.5 ROC曲線分析氯米帕明聯(lián)合硝酸甘油激發(fā)HUTT對VVS的診斷價值

ROC曲線分析顯示,硝酸甘油、氯米帕明激發(fā)HUTT對VVS病人陽性的AUC分別為0.714,0.795,具有一定預測準確性。兩者聯(lián)合預測的AUC為0.817,預測準確性高于硝酸甘油和氯米帕明。詳見表7、圖1。

圖1 硝酸甘油、氯米帕明及兩者聯(lián)合激發(fā)HUTT預測VVS的ROC曲線

表7 硝酸甘油、氯米帕明及兩者聯(lián)合激發(fā)HUTT對VVS的診斷效能

3 討 論

暈厥是指病人在短時間突然失去意識,無法維持姿勢張力,但自發(fā)完全恢復[7]。這是一種神經(jīng)介導的暈厥,其中交感神經(jīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)活動突然崩潰和迷走神經(jīng)張力增加,導致血管舒張伴或不伴心動過緩[8]。盡管這種情況是良性的,但存在相關的發(fā)病率,3年內復發(fā)風險約為30%[9]。既往發(fā)作次數(shù)是復發(fā)的主要預測指標,也與生活質量直接相關[10]。因此,VVS嚴重影響病人的生活質量水平,尤其對于難治性病例。VVS是一種癥狀,可能與廣泛的觸發(fā)因素和個體疾病有關,例如外周血管收縮受損、脫水的遺傳易感性,甚至感染因子引起的自主神經(jīng)節(jié)解剖損傷[11]。VVS的發(fā)病機制尚不完全清楚,有一些理論可以解釋其病因,但主要原因尚不清楚[12]。暈厥發(fā)作的典型診斷方法基于HUTT,在測試過程中,病人躺在可以傾斜為不同角度(60°～90°)的桌子上。盡管該程序自1986年以來一直使用,但尚未被接受為VVS的金標準診斷方法,很可能是由于其特異度和敏感度有限[13]。仰臥和傾斜位置的時間以及傾斜的角度都是精確定義的,但是一些臨床醫(yī)生根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗進行傾斜測試。

基于基礎傾斜試驗陽性反應時間較長,存在誤診的可能性較大,故目前多采用藥物激發(fā)試驗縮短陽性反應時間,提高準確率,常用藥物為氯米帕明和硝酸甘油。氯米帕明主要是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中血清素的再攝取發(fā)揮作用[14]。硝酸甘油通過一氧化氮受體擴張外周血管,減少回心血量,還可以反射性地興奮交感神經(jīng),使心率加快,心臟收縮力增強[15-16]。本研究中,氯米帕明激發(fā)試驗60例,陽性37例,陽性率為61.67%;硝酸甘油激發(fā)試驗60例,陽性31例,陽性率為51.67%;兩者聯(lián)合激發(fā)試驗60例,陽性50例,陽性率為83.33%。氯米帕明聯(lián)合硝酸甘油激發(fā)試驗均提高了陽性率和縮短了陽性反應出現(xiàn)時間,并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是心血管系統(tǒng)的重要調節(jié)系統(tǒng),在VVS病人進行HUTT檢查時有明顯的變化[17-18]。在本研究中,VVS病人氯米帕明聯(lián)合硝酸甘油激發(fā)HUTT試驗后NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平均高于單獨使用氯米帕明或硝酸甘油激發(fā)HUTT。病人中樞性5-羥色胺(5-HT)在VVS發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用,但中樞5-HT難以測定,在中縫核、下丘腦和垂體3個水平,5-HT1A受體均能刺激PRL和Cor釋放[19-20]。NE、RA、AngⅡ、ALD和PRL、Cor水平均受HUTT的影響,人體處于立位時,下肢血流量增加,球旁細胞受血流量灌注減少的影響而分泌腎素,同時激活交感神經(jīng),進一步升高NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平,使得立位NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平隨腎素水平升高而升高。氯米帕明聯(lián)合硝酸甘油激發(fā)HUTT是難治性VVS和反射性暈厥前期病人的一種有效和安全的診斷選擇。在這種特定的臨床背景下,還需要進一步的大型隨機對照試驗來推廣這種診斷方法。

綜上所述,氯米帕明聯(lián)合硝酸甘油激發(fā)HUTT可有效診斷VVS病人,優(yōu)于硝酸甘油、氯米帕明激發(fā)HUTT。