張 翠,金 浩,蔣靜靜,田美玲,李思思,靳 穎**

(1.河北省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,石家莊 050050,2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院呼吸科,石家莊 050032)

妊娠期高血壓是妊娠期特有且常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重威脅母嬰健康,其病情呈持續(xù)性進(jìn)展,終止妊娠是唯一有效的治療措施。對(duì)于孕足月孕婦,積極終止妊娠可預(yù)防HELLP綜合征(hemolytic elevated liver function and low platelet count syndrome,HELLP syndrome)、子癇、胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[1]。臨床指南一致推薦妊娠期高血壓孕37周后可積極終止妊娠,孕38～39周引產(chǎn)可最大限度平衡引產(chǎn)成功率及最低的孕產(chǎn)婦和新生兒發(fā)病率或死亡率[1-3]。對(duì)于宮頸成熟條件差的孕婦,需先促宮頸成熟。陰道放置米索前列醇片及欣普貝生易發(fā)生過(guò)頻宮縮、胎兒窘迫及產(chǎn)后出血,宮頸雙球囊促宮頸成熟效果較欣普貝生繁瑣,易導(dǎo)致感染,且需聯(lián)合其他引產(chǎn)方法,如縮宮素或人工破膜。本研究通過(guò)對(duì)比口服小劑量米索前列醇溶液與欣普貝生的促宮頸成熟療效,觀察其在妊娠期高血壓患者引產(chǎn)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2022年10月至2023年5月河北省人民醫(yī)院收治的63例妊娠期高血壓孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎、頭位、孕足月(大于37孕周)、宮頸Bishop評(píng)分<6分、具備引產(chǎn)指征、胎膜完整,無(wú)陰道分娩禁忌證、無(wú)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥。根據(jù)患者宮頸Bishop評(píng)分決定引產(chǎn)方式,由副主任醫(yī)師建議患者使用欣普貝生或口服米索前列醇溶液引產(chǎn),并簽署知情同意書(shū)。63例孕婦中,口服米索前列醇溶液組30例,欣普貝生組33例。宮頸自然成熟或促成熟后,若Bishop評(píng)分≥6分,則行人工破膜+催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn);若不成熟繼續(xù)給予其他方式促宮頸成熟,如球囊。

1.2 引產(chǎn)方法

1.2.1 口服米索前列醇溶液引產(chǎn) 將米索前列醇0.2mg溶于200mL溫水充分溶解,初次給藥25μg(25mL),2h評(píng)估宮縮情況(手摸宮縮20～30min,若時(shí)間不允許,可行胎心監(jiān)護(hù)觀察);再次給藥25～50μg(25μg 2h一次評(píng)估,50μg 4h一次評(píng)估)。每次給藥前需評(píng)估宮頸成熟度及宮縮頻率,若宮頸Bishop≥6分,宮縮頻率≥2次/10min、胎膜破裂、胎心監(jiān)護(hù)異常等,停止給藥,若無(wú)規(guī)律宮縮,夜間10點(diǎn)后停止用藥,24h內(nèi)不超過(guò)200μg。如第二天需再次口服米索前列醇溶液,重新配置。

1.2.2 欣普貝生引產(chǎn) 患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒外陰,將欣普貝生10mg旋轉(zhuǎn)90°橫置于陰道后穹窿深處,平臥0.5h。胎心監(jiān)護(hù)無(wú)異?？勺杂苫顒?dòng),24h后取藥。若臨產(chǎn)、宮頸管成熟、破膜、胎兒窘迫、出現(xiàn)子宮過(guò)度刺激征象及不良反應(yīng)時(shí)立即取出,并囑孕婦左側(cè)臥位,持續(xù)吸氧,給予硫酸鎂抑制宮縮等補(bǔ)救措施。

1.3 研究?jī)?nèi)容 產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、引產(chǎn)指征,宮頸成熟時(shí)間,分娩時(shí)間,24h、48h分娩率,總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程;分娩方式,是否采用其他引產(chǎn)方式,是否側(cè)切、產(chǎn)鉗,是否使用分娩鎮(zhèn)痛,中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因;孕婦及圍產(chǎn)兒結(jié)局,產(chǎn)后出血率及新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的基線特征比較 兩組的年齡、分娩孕周、孕次、產(chǎn)次及BMI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組基線比較

2.2 兩組的產(chǎn)程的比較 米索前列醇組劑量25～530μg,平均115.5μg。米索前列醇組和欣普貝生組的總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程以及藥物鎮(zhèn)痛使用率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。米索前列醇組聯(lián)合其他引產(chǎn)方法的比例顯著高于欣普貝生組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),宮頸成熟時(shí)間和引產(chǎn)時(shí)間明顯長(zhǎng)于欣普貝生組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)程過(guò)程比較

2.3 產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局 米索前列醇組和欣普貝生組的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗率、側(cè)切率、產(chǎn)后出血率、新生兒入住NICU等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與欣普貝生組比較,米索前列醇組因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)率顯著降低(P<0.05,RR=0.25,95%CI為0.07～0.98);因可疑感染行剖宮產(chǎn)率顯著升高(P<0.05,RR=3.01,95%CI為1.36～6.93),子宮過(guò)度刺激發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(P<0.05,RR為0.26,95%CI為0.08～0.74)。見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

米索前列醇是一種前列腺素E1甲酯,口服用于預(yù)防或治療消化性潰瘍[4]。米索前列醇在室溫下穩(wěn)定,起效快速,有口服、舌下、陰道、直腸等多種給藥途徑,且成本低?？诜姿髑傲写荚诟闻K中快速脫酯化為活性米索前列醇酸。米索前列醇酸的半衰期20～40min,通過(guò)尿液排出體外。米索前列醇通過(guò)選擇性與EP2/EP3前列腺素受體結(jié)合刺激妊娠子宮的肌層收縮[5]。妊娠期高血壓是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因之一,孕37周后可積極終止妊娠,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者首選陰道分娩,但孕婦宮頸成熟條件差,促宮頸成熟困難。我國(guó)米索前列醇的使用規(guī)范是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組多次討論并制定的,是以小劑量25μg陰道給藥為主,每日不超過(guò)50μg[6],但分藥不均,吸收過(guò)快,易引起宮縮過(guò)頻等并發(fā)癥[7]。欣普貝生也稱為控釋前列腺素E2栓劑,化學(xué)成分中含有地諾前列酮10mg,其以約0.3mg/h的速度釋放其活性成分,較米索前列醇促宮頸成熟更為安全,但在臨床應(yīng)用過(guò)程中取藥時(shí)間不易控制,易引起宮縮過(guò)頻、產(chǎn)程過(guò)快導(dǎo)致胎兒窘迫/產(chǎn)后出血甚至嚴(yán)重DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。因此選擇有效安全穩(wěn)定的促宮頸成熟方法可提高引產(chǎn)成功率。2023年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)SOGC促宮頸成熟引產(chǎn)指南中提倡口服米索前列醇用于促宮頸成熟和引產(chǎn)[9]。因此小劑量口服米索前列醇溶液給藥可作為一種替代方式促宮頸成熟。

研究表明,與地諾前列酮陰道給藥組比較,口服米索前列醇組的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯降低(RR=0.84～0.88),子宮過(guò)度刺激及胎心率異常發(fā)生率低[10-12]。與催產(chǎn)素靜脈給藥組比較,口服米索前列醇溶液組的剖宮產(chǎn)率顯著降低(RR=0.67～0.77),但羊水胎糞污染發(fā)生率增高(RR=1.65,95%CI為1.04～2.60)[11-12]。與機(jī)械方法相比,米索前列醇可能增加24h內(nèi)的陰道分娩,降低剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.84),但過(guò)度刺激對(duì)胎兒心率變化的影響很小[12]。與陰道應(yīng)用米索前列醇相比,口服米索前列醇溶液引產(chǎn)時(shí)間延長(zhǎng)0.4h,發(fā)生胎膜早破、催產(chǎn)素需求和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加,但新生兒死亡、子宮過(guò)度刺激、先兆子癇等風(fēng)險(xiǎn)較低[13]。目前關(guān)于口服米索前列醇溶液和其他引產(chǎn)方法在妊娠期高血壓疾病中應(yīng)用效果比較的研究較少。本研究結(jié)果顯示,單純口服前列醇溶液不能引產(chǎn)成功,43.33%需聯(lián)合其他引產(chǎn)方法;米索前列醇組和欣普貝生組的產(chǎn)程、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗率、側(cè)切率、產(chǎn)后出血率、新生兒入住NICU等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果還顯示,中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病因中,米索前列醇組因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)率顯著降低(P<0.05),因可疑感染行剖宮產(chǎn)率顯著升高(P<0.05),米索前列醇組的子宮過(guò)度刺激發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(P<0.05)。分析原因:(1)欣普貝生導(dǎo)致子宮過(guò)度刺激,從而導(dǎo)致胎心異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率增加;(2)米索前列醇組聯(lián)合了其他引產(chǎn)方法,如人工破膜或球囊,導(dǎo)致感染,但需進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果還顯示,口服米索前列醇溶液組的引產(chǎn)時(shí)間明顯長(zhǎng)于欣普貝生組(P=0.019),且只有12%的孕婦在24h內(nèi)陰道分娩,而欣普貝生組則有84.4%能經(jīng)陰道分娩(P<0.001)。表明單獨(dú)口服米索前列醇溶液的引產(chǎn)成功率低,引產(chǎn)所需時(shí)間長(zhǎng)。

對(duì)于口服米索前列醇溶液的劑量,大多數(shù)臨床研究為每隔2～4h為20～25μg,每次不應(yīng)超過(guò)50μg。指南推薦了口服的劑量方法,是從20μg開(kāi)始,每2h口服連續(xù)3次如未出現(xiàn)有效宮縮,增加10μg劑量后再口服3次直至出現(xiàn)有效宮縮,劑量可增加至50μg,可以為每個(gè)分娩量身定制劑量[9]。本研究首次劑量為口服25μg,每2h或4h再次給藥25μg或50μg,夜間停用?？诜┝考伴g隔時(shí)間等是否與引產(chǎn)成功及引產(chǎn)到分娩時(shí)間有關(guān)有待進(jìn)一步研究。

綜上,小劑量口服米索前列醇溶液在妊娠期高血壓促宮頸成熟方面是安全有效的,但引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng),24h內(nèi)分娩率低,需聯(lián)合其他引產(chǎn)方法。引產(chǎn)過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)妊娠期高血壓的病情,若需聯(lián)合其他引產(chǎn)方法,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,及時(shí)終止妊娠,減少不良妊娠結(jié)局。