張建設(shè) 楊惠英 陳秀芹

近年來，隨著抗菌素在臨床不合理使用等風(fēng)險(xiǎn)的升高，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（carbapenemresistant enterobacteriaceae，CRE）在臨床重點(diǎn)科室的檢出率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［1］。我國(guó)的調(diào)查顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年的3.0% 和2.9% 上升到了2017 年的20.9% 和24.0%，耐藥率上升幅度高達(dá)8 倍［2］。而在社會(huì)負(fù)擔(dān)的研究中，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染可能會(huì)造成平均住院時(shí)間延長(zhǎng)7～14 d，不僅給患者造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，同時(shí)也給社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。在對(duì)患者的護(hù)理管理中，通過有效的預(yù)防性護(hù)理措施的實(shí)施，對(duì)于臨床耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的感染具有顯著的抑制作用［4］。5M1E 分析法通過對(duì)患者的人員（Man）、材料（Material）、機(jī)器（Machine）、環(huán)境（Environment）、方法（Method）、測(cè)量（Measurement）6 個(gè)因素進(jìn)行綜合分析，對(duì)診療工作的整個(gè)流程以及質(zhì)量管理等進(jìn)行控制，對(duì)于干擾因素及時(shí)進(jìn)行性能排除，對(duì)于臨床不良事件的發(fā)生具有積極的意義［5］。該分析法在多個(gè)領(lǐng)域不同工作流程中均有應(yīng)用，取得了較好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益［6-8］。同時(shí)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入5M1E 分析法用于消毒供應(yīng)中心的集中管理以及預(yù)防多重耐藥菌交叉感染取得積極效果［9-11］。本研究主要通過5M1E 分析法下的多學(xué)科診療管理預(yù)防耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染的研究，以期為臨床預(yù)防耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染的發(fā)生提供更多的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采取前瞻性研究，以2020 年12 月至2021 年11 月在太和縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療的84 例患者作為研究對(duì)象，其中男性59 例，女性25 例，年齡在20～90 歲，平均（66.82±5.12）歲；身體質(zhì)量指數(shù)在17.1～29.6 kg/m2，平均為（23.99±2.12）kg/m2，合并糖尿病患者32 例，合并高血壓患者58 例，疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）［12］在3～35 分，平均為（18.27±2.33）分，接受教育年限為5～18 年，平均為（14.33±2.11）年，按照患者入住時(shí)間先后和登記順序隨機(jī)分組（登記序號(hào)為奇數(shù)納入觀察組，登記序號(hào)為偶數(shù)納入對(duì)照組），將以上患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組42 例，觀察組患者入住在重癥監(jiān)護(hù)室一病區(qū)，對(duì)照組患者入住在重癥監(jiān)護(hù)室二病區(qū)（兩個(gè)病區(qū)的人、財(cái)、物均獨(dú)立，互不交叉）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證，倫理批號(hào)為醫(yī)學(xué)倫批2020-09。

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU 新入住的患者；②年齡≥18 周歲者；③預(yù)期入住超過48 h 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住超過48 h 但實(shí)際不到48 h 轉(zhuǎn)出或死亡者；②因感染CRE 入住者；③病情較輕，無需進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，達(dá)不到入住ICU 標(biāo)準(zhǔn)，但由于無人照顧入住者。中途退出標(biāo)準(zhǔn)：①如受試者提出申請(qǐng)，可以無理由退出該試驗(yàn)；②出現(xiàn)非計(jì)劃的出院或臨時(shí)轉(zhuǎn)院等情況。

1.2 研究方法 觀察組患者采取5M1E 分析法下的多學(xué)科診療管理措施，對(duì)照組患者采取常規(guī)管理模式。兩組患者均干預(yù)2 周。5M1E 分析法下的多學(xué)科診療管理措施：人員管理，成立由責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師組成的多學(xué)科診療管理小組，由責(zé)任護(hù)士對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)主要通過兩種方式進(jìn)行：①利用微信群或者釘釘辦公系統(tǒng)網(wǎng)上進(jìn)行培訓(xùn)；②利用早交班時(shí)間集中學(xué)習(xí)，每周開展1 次，每次15 min。同時(shí)各科室設(shè)立醫(yī)院感染管理專員，對(duì)每日發(fā)生的耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染概況進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，現(xiàn)場(chǎng)通過各項(xiàng)解決方案的提出和落實(shí)，降低耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染的發(fā)生。材料管理：針對(duì)臨床診療中使用的材料，特別是侵入性操作過程中使用的藥品和器械，使用前進(jìn)行評(píng)價(jià)，嚴(yán)格掌握使用指征，對(duì)照相關(guān)診療指南和醫(yī)院感染預(yù)防與控制有關(guān)規(guī)范和制度，減少侵入性器械的使用，同時(shí)采取規(guī)范和指南推薦的藥械和診療措施。對(duì)診療中的各環(huán)節(jié)使用的一次性耗材和藥械進(jìn)行管理，建立耗材不良反應(yīng)登記評(píng)價(jià)討論制度和新采購(gòu)耗材用后評(píng)價(jià)制度，最大限度減少臨床使用中的耗材對(duì)患者病情的不良影響。器械管理：針對(duì)臨床常用的呼吸機(jī)、有創(chuàng)性儀器、床邊超聲、便攜式氧瓶、監(jiān)護(hù)儀、微量泵、叩診錘、血壓計(jì)以及聽診器等專人專用，不能專用的嚴(yán)格按規(guī)范流程進(jìn)行清潔消毒，器械的保管、使用與消毒責(zé)任到人，避免造成臨床的交叉感染。環(huán)境管理：每日由專人對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行環(huán)境樣品采集，針對(duì)臨床發(fā)生的環(huán)境污染問題，及時(shí)通過提升消毒頻次或者更換消毒藥械等措施進(jìn)行避免，降低患者感染的概率。方法管理：①通過對(duì)《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》、《重點(diǎn)科室、重要部位以及重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等多項(xiàng)管理制度、規(guī)范的多次學(xué)習(xí)；②醫(yī)院感染防控專職人員利用監(jiān)控系統(tǒng)以及現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行不定時(shí)的監(jiān)督提醒，提升臨床醫(yī)護(hù)人員的無菌操作、消毒隔離以及手衛(wèi)生意識(shí)等，降低耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌交叉感染的發(fā)生。測(cè)量管理：針對(duì)臨床患者的的生命體征以及細(xì)菌感染等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)患者的血壓、血氧飽和度、呼吸、心率、炎癥指標(biāo)、細(xì)菌培養(yǎng)等指標(biāo)出現(xiàn)異常或發(fā)生較大變化，及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，分析原因及時(shí)處置，疑難問題及時(shí)組織科內(nèi)討論或者申請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者感染指標(biāo)比較 分別對(duì)兩組患者的耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染的檢出率以及發(fā)現(xiàn)率進(jìn)行比較。耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染的檢出率主要以臨床定期的肛拭子檢測(cè)作為診斷依據(jù)。而耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染的發(fā)現(xiàn)率主要以患者的臨床癥狀和體征（包括發(fā)熱、咳嗽與咳痰、濕啰音、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、心悸、胸痛、惡心與嘔吐、腹痛與腹瀉、嘔血與便血、少尿與多尿等）作為首診的依據(jù)，對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)肛拭子檢測(cè)，分析耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染的發(fā)生率。

1.3.2 兩組患者醫(yī)院管理措施比較 根據(jù)臨床既往的研究［13］，分別對(duì)兩組患者的管理措施水平進(jìn)行比較。①住院合理用藥率：以醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)氖褂盟幬铮瑥?qiáng)調(diào)不僅要發(fā)揮藥物的最大有效性，還要考慮群眾的經(jīng)濟(jì)承受能力，由臨床藥師依據(jù)《處方管理辦法》（2007 年原國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局頒發(fā)）《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020 年發(fā)布）等規(guī)范和指南進(jìn)行評(píng)價(jià)入組的患者用藥合理情況。②專組化診療率：根據(jù)監(jiān)護(hù)室護(hù)理特點(diǎn)，成立多個(gè)臨床診療操作小組，每個(gè)小組主要負(fù)責(zé)某幾項(xiàng)診療工作，比如PICC、傷口造口小組；ECMO治療小組；呼吸治療小組；心臟大血管術(shù)后診療小組等，每個(gè)小組由3～4 人組成，組員經(jīng)專門培訓(xùn)，考核合格后方可實(shí)施許可的診療操作，原則上每個(gè)班次每個(gè)小組均有人值班，原則上該班次上相關(guān)診療操作由診療小組成員完成。③物表清潔消毒合格率：環(huán)境、診療儀器以及相關(guān)物體表面按照消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行清潔與消毒后進(jìn)行環(huán)境采樣并進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)判斷消毒是否合格。④醫(yī)療用品專用率：醫(yī)療相關(guān)用品固定用于某一患者直至出院或轉(zhuǎn)科，不能專用的，在使用前后要經(jīng)過嚴(yán)格的清潔消毒，如抹布、洗臉毛巾及盆、聽診器、叩診錘等固定用于一個(gè)患者，不能專用的有床單元消毒機(jī)、便攜式吸氧裝置、排痰儀、支氣管鏡等，用后在專門房間進(jìn)行消毒后再次使用等指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.3.3 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 分別對(duì)兩組患者的住院時(shí)間以及住院費(fèi)用進(jìn)行比較。

1.3.4 兩組患者治療滿意度比較 分別通過對(duì)兩組患者治療后的滿意情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查采取我院自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表進(jìn)行，該問卷調(diào)查經(jīng)過前期的預(yù)實(shí)驗(yàn)，其信度以及效度均在85% 以上。該問卷滿分為100 分，分?jǐn)?shù)為90～100 分為非常滿意，70～89 分為滿意，＜70 分則為不滿意。

1.3.5 兩組患者生存情況比較 分別對(duì)兩組的28 d生存以及死亡情況進(jìn)行比較。

1.3.6 兩組患者醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生以及環(huán)境衛(wèi)生情況比較醫(yī)護(hù)人員對(duì)兩組患者開展為期14 d 診療，檢測(cè)醫(yī)護(hù)人員的手部以及鍵盤、布簾、呼吸機(jī)表面、水槽、聽診器以及叩診錘等物體表面的耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染情況，計(jì)算平均檢出率并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例和率表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療期間感染指標(biāo)比較 觀察組患者的耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染檢出率、發(fā)現(xiàn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者感染指標(biāo)比較[例（%）]

2.2 兩組患者醫(yī)院管理措施比較 觀察組患者的住院合理用藥率、專組化診療率、物表清潔消毒合格率、醫(yī)療用品專用率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者醫(yī)院管理措施比較[例（%）]

2.3 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 觀察組患者的住院時(shí)間以及住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.4 兩組患者治療滿意度比較 觀察組患者治療滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組患者的生存情況比較 經(jīng)過在院期間的觀察和出院后28 天隨訪（出院或轉(zhuǎn)科后第14、28 天電話隨訪本人或其家人1～2 次），觀察組患者的生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者生存情況比較[例（%）]

2.6 兩組患者醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生情況比較 兩組患者診療過程中醫(yī)護(hù)人員的手部以及鍵盤、布簾、呼吸機(jī)表面、水槽等物體表面的耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染的平均檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 兩組患者醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生以及環(huán)境衛(wèi)生情況比較（%）

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室住院的患者多為老年患者，此類患者通常合并多種基礎(chǔ)性疾病，同時(shí)臥床時(shí)間顯著延長(zhǎng)，機(jī)體的免疫功能呈現(xiàn)顯著的下降趨勢(shì)，呼吸道系統(tǒng)受到病菌侵襲的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，肺部合并感染的風(fēng)險(xiǎn)升高［13］。而在呼吸疾病病原菌的研究中，感染病原菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌為主［14］?；颊吒腥灸吞记嗝瓜┠c桿菌科細(xì)菌后，其發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高20%以上，所以在臨床重癥患者的治療中，及時(shí)有效對(duì)耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染進(jìn)行控制，對(duì)于臨床提升患者的治療效果具有顯著的意義［15］。

本研究中，通過對(duì)患者的診療工作中，及時(shí)引入5M1E 分析法開展臨床管理工作，患者的耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染的發(fā)生率以及檢出率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。對(duì)臨床的管理措施的分析中，觀察組患者的住院合理用藥率、專組化診療率、物表清潔消毒合格率、醫(yī)療用品專用率則呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)。分析認(rèn)為，5M1E 分析法主要是將整個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室的臨床管理工作進(jìn)行人、物、機(jī)、法、測(cè)、環(huán)等6 個(gè)部分進(jìn)行分解，在分解之后，各個(gè)部分又環(huán)環(huán)相扣［16］。在整個(gè)項(xiàng)目的實(shí)施過程中，強(qiáng)調(diào)以醫(yī)護(hù)人員作為整個(gè)干預(yù)措施的主線。既往研究指出，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于預(yù)防耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染知識(shí)的欠缺，對(duì)臨床責(zé)任分配的不明確、工作能力的不足、日常管理監(jiān)督不到位均會(huì)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室日常工作產(chǎn)生負(fù)面影響［17］，所以在對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者診療過程中，積極強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌操作等診療規(guī)范的學(xué)習(xí)和執(zhí)行，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染的相關(guān)臨床知識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)所有臨床規(guī)范的執(zhí)行力以及責(zé)任力進(jìn)行監(jiān)督落實(shí)，同時(shí)在臨床對(duì)重癥患者的治療中，強(qiáng)調(diào)抗生素的正確使用［18］，同時(shí)對(duì)患者的外環(huán)境的有效控制和干預(yù)，對(duì)于降低耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染的發(fā)生具有重要的臨床意義［19］。同時(shí)在對(duì)患者的住院時(shí)間以及住院費(fèi)用的分析中，觀察組患者的住院時(shí)間以及住院費(fèi)用低于對(duì)照組，提示，通過對(duì)患者的診斷、治療、護(hù)理等操作工作中開展5M1E 分析法，有助于降低患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［20］。韋麗娜［21］在對(duì)重癥病房的老年患者中采取5M1E 分析法進(jìn)行干預(yù)，患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。而隨著肺部感染情況的下降，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的干預(yù)中采取的抗生素治療的幾率也呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，也是患者耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染降低的重要原因。同時(shí)在對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的5M1E 分析法的干預(yù)過程中，通過對(duì)患者就診全流程的追蹤反饋和質(zhì)量整改制度落實(shí)，有效提升護(hù)理質(zhì)量［22］。在整個(gè)干預(yù)過程中，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)管理以及干預(yù)，同時(shí)為進(jìn)一步鞏固該項(xiàng)干預(yù)措施的臨床效果，不斷對(duì)臨床診療操作規(guī)范進(jìn)行完善，協(xié)調(diào)多個(gè)科室進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，通過人、物、機(jī)、法、測(cè)、環(huán)等環(huán)節(jié)的有效銜接，對(duì)于臨床護(hù)理和診療質(zhì)量的提升具有積極的意義［23-24］。而在本研究中，分析兩組患者及家屬對(duì)診療效果滿意度，觀察組患者的滿意度高于對(duì)照組，也在一定程度上驗(yàn)證以上理論研究。

但是本研究還存在一定的局限性，由于納入樣本量較小，研究時(shí)間較短，在臨床的推廣還有待于多中心、大樣本、長(zhǎng)期的研究。

綜上所述，5M1E 分析法下的多學(xué)科診療管理預(yù)防耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌感染具有積極的意義。