查 清 汪卓赟

甲狀腺癌是一種常見于頭頸部的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為頸部結(jié)節(jié)或腫塊。2020 年全球癌癥報(bào)告指出，甲狀腺癌全球新發(fā)病例數(shù)排名第11 位，北美洲、南美洲以及亞洲等國家或地區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)上升［1］。2022 年，國家癌癥中心發(fā)布的最新一期全國癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告中顯示，甲狀腺癌發(fā)病率排名第7位，且高發(fā)于女性，在女性最常見的新發(fā)癌癥中排名第4 位。雖然相較于發(fā)病率而言，甲狀腺癌病死率較低，排名第22 位，但它快速上升的發(fā)病率也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲［2］。相關(guān)研究顯示，近幾年甲狀腺癌住院費(fèi)用持續(xù)增加，并在不同年份、不同地區(qū)和不同類型醫(yī)院方面表現(xiàn)出結(jié)構(gòu)性差異［3-4］。由此可見，甲狀腺癌嚴(yán)重威脅人民健康，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，針對(duì)甲狀腺癌住院患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究較少，且多采用傳統(tǒng)的多元回歸模型分析多種因素對(duì)疾病負(fù)擔(dān)的影響，對(duì)于住院費(fèi)用這類偏態(tài)分布的資料易出現(xiàn)模型估計(jì)和預(yù)測精度不足［5-6］。因此，本研究通過收集選取甲狀腺癌住院患者的3 個(gè)分位費(fèi)用組，并構(gòu)建對(duì)應(yīng)的分位數(shù)回歸模型，以探究甲狀腺癌患者住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素，為減輕甲狀腺癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，控制費(fèi)用不合理增加，提升就醫(yī)幸福感等衛(wèi)生健康政策提供實(shí)證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究依托中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院綜合醫(yī)院電子病例數(shù)據(jù)庫，按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10），從病案首頁抓取2018 年1 月1 日至2022 年12 月31 日甲狀腺癌住院患者診療信息。主要涵蓋：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料（性別、年齡等）、住院就診信息（住院天數(shù)、手術(shù)情況等）以及住院費(fèi)用（藥品費(fèi)、耗材費(fèi)等）。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院診斷為甲狀腺癌；②在院期間接受甲狀腺癌治療；③診療信息完整準(zhǔn)確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病歷信息不全；②診斷不明。共計(jì)獲取1 469 例甲狀腺癌住院患者信息，其中5 例患者信息缺失，予以排除，最終納入1 464 例。

1.2 方法 本研究采集年齡、性別（男和女）、婚姻（未婚和已婚）、付費(fèi)方式（自費(fèi)、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保）、首次入院（是和否）、入院科室（核醫(yī)學(xué)科、普外科、腫瘤科和其他）、手術(shù)（是和否）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（是、否）、住院天數(shù)和住院費(fèi)用等患者基本資料和住院信息進(jìn)行回顧性分析。住院費(fèi)用包括藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)和耗材費(fèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 24.0 進(jìn)行描述性分析，基于R 語言“quantreg”包構(gòu)建分位數(shù)回歸模型。計(jì)數(shù)資料采用例和率表示。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)判斷正態(tài)性，偏態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示。單因素分析使用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。根據(jù)分析結(jié)果，把存在顯著差異的變量作為自變量，住院費(fèi)用作為因變量納入分位數(shù)回歸模型探索住院費(fèi)用的影響因素。參考文獻(xiàn)［6-7］的方法，選取P10、P20、P30、P40、P50、P60、P70、P80、P90等分位數(shù)點(diǎn)構(gòu)建分位數(shù)回歸模型，并將住院費(fèi)用根據(jù)分位數(shù)點(diǎn)分成三個(gè)分位組進(jìn)行分析，分別為低分位組（P10、P20、P30），中分位組（P40、P50、P60），高分位組（P70、P80、P90）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共納入1 464 例甲狀腺癌住院患者，人均住院費(fèi)用為11 949.38 元。其中男性占27.5%，女性占72.5%。41～50 歲患者人數(shù)最多，占比32.1%。96.9%的患者已婚。41.1%的患者首次入院。接受過手術(shù)的患者占比32.5%。核醫(yī)學(xué)科患者占49.7%?；颊咦≡禾鞌?shù)集中在6～10 d，占比69.7%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者占比32.9%。Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)結(jié)果表明，入院科室、手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和住院天數(shù)之間住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2018-2022年甲狀腺癌患者基本特征及住院費(fèi)用差異單因素分析

2.2 住院費(fèi)用變動(dòng)情況 甲狀腺癌患者人均住院費(fèi)用2018 年至2021 年波動(dòng)上升，2021 年至2022 年波動(dòng)下降。2018 年至2022 年人均藥品費(fèi)、耗材費(fèi)波動(dòng)下降?；?yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)波動(dòng)上升。相較于2018 年，2022 年人均手術(shù)費(fèi)增長178.74%，漲幅明顯。甲狀腺癌患者人均住院費(fèi)用中藥品費(fèi)占比最大，耗材費(fèi)下降明顯，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)收入的手術(shù)費(fèi)占比相對(duì)較低。見表2。

表2 2018-2022年甲狀腺癌患者人均住院費(fèi)用及構(gòu)成（元）

2.3 多因素分位數(shù)回歸分析 根據(jù)單因素Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，入院科室、手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和住院天數(shù)間住院費(fèi)用存在差異，并結(jié)合既有研究文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)［4-8，11］，將年齡、性別、首次入院、入院科室、手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及住院天數(shù)作為自變量，住院費(fèi)用經(jīng)對(duì)數(shù)變換后作為因變量納入多因素分位數(shù)回歸方程納入方程。見圖1、表3、4。

圖1 分位數(shù)回歸模型結(jié)果趨勢

表3 變量賦值情況

表4 分位數(shù)回歸模型結(jié)果

低分位組中，年齡、性別、手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和住院天數(shù)在3 個(gè)分位點(diǎn)影響住院費(fèi)用。年齡、性別負(fù)向影響（β＜0）住院費(fèi)用。手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和住院天數(shù)正向影響住院費(fèi)用。中分位組中，首次入院、手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和住院天數(shù)在3 個(gè)分位點(diǎn)影響住院費(fèi)用。首次入院負(fù)向影響（β＜0）住院費(fèi)用，手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和住院天數(shù)正向影響（β＞0）住院費(fèi)用。高分位組中，首次入院、手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和住院天數(shù)在3 個(gè)分位點(diǎn)影響住院費(fèi)用。首次入院負(fù)向影響（β＜0）住院費(fèi)用，手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和住院天數(shù)正向影響（β＞0）住院費(fèi)用，其中住院天數(shù)影響系數(shù)逐漸增加。

3 討論

甲狀腺癌作為我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，高發(fā)于女性患者，其持續(xù)上升的發(fā)病率會(huì)增加患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究以甲狀腺癌住院患者為研究對(duì)象，采用分位數(shù)回歸模型，研究不同影響因素在不同費(fèi)用水平上的作用情況。

3.1 藥品費(fèi)占比依然較高 甲狀腺癌患者藥品費(fèi)呈下降趨勢，但藥品費(fèi)在總費(fèi)用中占比依然較高，達(dá)45%，可能是大部分患者行核素131I 治療。現(xiàn)存甲狀腺癌中多為分化型甲狀腺癌，核素131I 治療是手術(shù)治療的補(bǔ)充，而我國同位素制備能力相對(duì)不足，嚴(yán)重依賴進(jìn)口，導(dǎo)致核素131I 治療費(fèi)用較高。尤其是分化型甲狀腺癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移）時(shí)，需更大核素131I 劑量［8］。同時(shí)，部分難治性甲狀腺癌患者也可能接受放化療或者免疫靶向藥物。研究建議醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，進(jìn)一步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)［9］，建立健全費(fèi)用監(jiān)測機(jī)制，實(shí)時(shí)了解費(fèi)用變化情況。醫(yī)藥企業(yè)及科研單位要加快同位素等藥物國產(chǎn)化研制，實(shí)現(xiàn)藥物國產(chǎn)化、本土化，降低用藥成本。衛(wèi)生決策部門需挑選療效確切、副作用小的治療藥物納入基本藥物目錄或國家集中采購名單，降低治療藥物單價(jià)。

3.2 年齡和性別影響住院費(fèi)用 年齡對(duì)低分位段住院費(fèi)用呈負(fù)向影響?？赡苁堑湍挲g段人群健康意識(shí)更為強(qiáng)烈，愿意花費(fèi)更多用于癌癥康復(fù)治療［10］。同時(shí)，低年齡段人群大多享受醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保報(bào)銷后自費(fèi)比例較低，故其傾向選擇治療效果更好、副作用更小的藥品。性別對(duì)低分位段住院費(fèi)用呈負(fù)向影響。甲狀腺癌是一種內(nèi)分泌系統(tǒng)的惡性腫瘤，高發(fā)于女性。其基本術(shù)式包括全切、次全切和微創(chuàng)治療3 種，女性患者對(duì)術(shù)后疤痕美觀要求程度高，多選擇微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后體外無疤痕，但費(fèi)用也相對(duì)較高。研究建議國家相關(guān)部門應(yīng)建立健全甲狀腺癌疾病篩查體系，加大疾病篩查力度，擴(kuò)大篩查人群覆蓋面，有效做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療［11］。衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)頸部存在放射性暴露史、有甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺功能紊亂等高危人群的監(jiān)測［12］，同時(shí)加強(qiáng)甲狀腺癌防治工作的宣傳力度，實(shí)現(xiàn)從“治已病”向“治未病”轉(zhuǎn)變。

3.3 住院天數(shù)影響住院費(fèi)用 住院天數(shù)對(duì)各分位段的住院費(fèi)用均呈正向影響。崔鑫宇等［13］研究表明，住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素之一。縮短住院天數(shù)對(duì)于提升床位利用效率，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置具有重要意義。李剛等［14］研究認(rèn)為，因檢驗(yàn)檢查流程不通暢、報(bào)告出具時(shí)間長導(dǎo)致的無效住院日也是影響住院天數(shù)的重要因素。研究建議醫(yī)院應(yīng)借助數(shù)字化、信息化手段，持續(xù)改善診療服務(wù)流程，為患者提供更加便捷、智能的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，加大醫(yī)聯(lián)體單位建設(shè)力度，開展基層甲狀腺癌規(guī)范化診療培訓(xùn)，提升基層甲狀腺癌規(guī)范化診療能力，引導(dǎo)患者到基層醫(yī)院完成院前檢查和出院后康復(fù)，最大限度做好甲狀腺癌患者入院前診療準(zhǔn)備［15］。

3.4 手術(shù)、首次入院和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響住院費(fèi)用 手術(shù)對(duì)各分位段的住院費(fèi)用均呈正向影響。陳超等［16］研究表明，手術(shù)仍是甲狀腺癌的主要治療手段。手術(shù)過程需消耗各類資源，并且根據(jù)甲狀腺癌分型不同，多數(shù)患者術(shù)后需行輔助治療作為補(bǔ)充。首次入院對(duì)中、高分位段的住院費(fèi)用呈負(fù)向影響。多次入院患者多有病情惡化、伴有術(shù)后轉(zhuǎn)移或并發(fā)癥，治療手段更為復(fù)雜。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)各分位段的住院費(fèi)用均呈正向影響。甲狀腺癌常伴有術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，需增加放射性核素治療劑量。研究建議衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門需考慮到不同級(jí)別醫(yī)院臨床路徑適用性，結(jié)合實(shí)證證據(jù)和專家論證意見，不斷細(xì)化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，減少疾病組間變異系數(shù)，提高DRG 分組質(zhì)量，構(gòu)建基于DRG的甲狀腺癌臨床路徑［17］。醫(yī)院要結(jié)合臨床工作實(shí)際，積極參與修訂臨床路徑。醫(yī)務(wù)人員要提高對(duì)臨床路徑的認(rèn)知，完成DRG 病例正確入組。實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)院、個(gè)人三駕馬車共同保障臨床路徑有效實(shí)施，合理控制病種費(fèi)用，減少患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，甲狀腺癌患者的住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，年齡、性別、住院天數(shù)是住院費(fèi)用的影響因素，需通過調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，縮短住院市場，改善臨床路徑等多途徑，降低并減輕患者的住院費(fèi)用。