陳繼群 楊志勇 宋詩濤 苗連海 周應(yīng)基 宋文玲

失能老人指喪失日常生活自理能力的老年人。國際上通常依據(jù)日常生活能力量表對(duì)其失能情況進(jìn)行評(píng)定［1］。其中Barthel 指數(shù)（Barthel Index，BI）由于其可靠性、敏感性和實(shí)用性，常用于評(píng)估患者日常生活能力（activity of daily living，ADL）［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，微型營養(yǎng)評(píng)分（Mini-Nutritional Assessment-Short Form，MNASF）與老年人ADL、身體質(zhì)量指數(shù)、蛋白質(zhì)攝入量等營養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素顯著相關(guān)［3］。因此，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦MNA-SF 評(píng)分來評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況［4］。此外，還有文獻(xiàn)報(bào)道ADL 是評(píng)估患者營養(yǎng)狀況的一個(gè)預(yù)測因子［5］。因此ADL 與營養(yǎng)狀況是影響和評(píng)估失能老人健康狀況重要指標(biāo)。如何盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良并及時(shí)干預(yù)、維持生活自理能力、避免失能程度加重對(duì)提高老年人的生活質(zhì)量有重要意義［6］。目前，國內(nèi)外關(guān)于老年住院患者營養(yǎng)狀況研究較多，但針對(duì)不同程度生活自理障礙的失能老人營養(yǎng)狀況及各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)敏感性報(bào)道較少。本研究在前人研究基礎(chǔ)上，旨在通過BI 量表、MNA-SF 量表結(jié)合患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，研究分析生活自理障礙的失能老年患者1 年時(shí)間日常生活能力變化及營養(yǎng)狀況，以期為改善臨床結(jié)局提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2022 年1 月在合肥市第三人民醫(yī)院老年病科住院并完成1 年隨訪，生活自理障礙的失能老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲者；②根據(jù)BI 量表評(píng)分，符合失能標(biāo)準(zhǔn)［7］者；③能配合完成1 年隨訪并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神系統(tǒng)疾病者；②嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；③拒絕接受量表調(diào)查和身體檢查者。最終入選134 例，根據(jù)BI 評(píng)分分為輕度失能（49 例）、中度失能（43 例）、重度失能（42例）。本研究經(jīng)合肥市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審批并通過（審批號(hào)：2016LLW001），全部參與者均由本人或其法定代理人簽署知情同意書。

1.2 資料收集 通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)收集所有研究對(duì)象年齡、性別及出院診斷等基本情況。出院診斷主要包括糖尿病、高血壓、椎-基底動(dòng)脈供血不足、冠心病等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測 從肘前靜脈抽取空腹血樣，檢測清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PAB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、淋巴細(xì)胞水平。

1.4 BI 量表 ADL 采用BI 量表［7］進(jìn)行測量，該量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走50 米及上下樓梯等十項(xiàng)評(píng)估老年人自理能力的獨(dú)立性，＜40 分為重度依賴，40～59分為中度依賴，60～79 分為輕度依賴，80～100 分為基本獨(dú)立。根據(jù)依賴程度分為重度失能（BI＜40 分）、中度失能（40～59 分）和輕度失能（60～79 分）。

1.5 MNA-SF 量表 采用MNA-SF 量表［4］進(jìn)行評(píng)估，該量表對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和營養(yǎng)不良的診斷具有良好的特異性和敏感性，主要適用于老年人。MNA-SF 包含6 個(gè)問題，包括身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）——無法獲取者用小腿圍代替、近期體質(zhì)量減輕、食欲或飲食問題、行動(dòng)能力受損、急性疾病/心理壓力以及癡呆或抑郁。得分范圍為0～14 分，12～14 分營養(yǎng)狀態(tài)正常， 8～11 分有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，7 分及以下即具有營養(yǎng)不良。所有患者在住院后24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。

1.6 隨訪 隨訪方式包括面對(duì)面或電話隨診。隨訪1年復(fù)評(píng) BI，較基線BI 下降≥5 分則定義為失能程度加重，根據(jù)失能程度是否加重分再為加重組（79 例）和未加重組（55 例）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料多組間的兩兩比較采用Bonferroni 法對(duì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行校正。用Kolmogorov-Smirnov 法檢驗(yàn)計(jì)量資料是否滿足正態(tài)分布，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s描述，3 組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，并采用 SNK法進(jìn)行多組間兩兩比較；不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，3 組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，并采用Mann-WhitneyU法進(jìn)行多組間兩兩比較。雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失能患者基線特征 單因素方差分析結(jié)果顯示，年齡和性別在3 組不同程度失能患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他基線資料在3 組患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 輕、中、重度失能患者基線資料比較

2.2 3組患者末次隨訪結(jié)果及末次隨訪與基線差值比較 末次隨訪，3 組患者間淋巴細(xì)胞、ALB、PAB 和MNA-SF 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，3組患者間Hb 和ALB 末次隨訪與基線差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者相關(guān)指標(biāo)末次隨訪及末次隨訪與基線差值差異性比較

2.3 失能加重與否對(duì)比情況 有79 例患者出現(xiàn)失能加重，其中輕度失能20 例、中度失能25 例、重度失能34 例。末次隨訪后，追溯分析了失能加重患者和未加重患者的基線資料，基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪，相關(guān)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是，ALB 和PAB 末次隨訪與基線差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3～5。

表3 失能加重與未加重患者基線資料比較

表4 失能加重與未加重患者末次隨訪結(jié)果比較

表5 失能加重與未加重患者末次隨訪與基線差值比較

3 討論

老年人全身各系統(tǒng)的功能逐步下降，日常生活能力等都有不同程度的下降［7］。基于四項(xiàng)全國性調(diào)查數(shù)據(jù)，在65 歲及以上老年人中，各調(diào)查的失能現(xiàn)患率約14.34%，失能人數(shù)約2061.54 萬［8］。大量老年人失能也給社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)［9］，對(duì)個(gè)人生活也存在嚴(yán)重影響［10］。因此探索失能加重的相關(guān)因素，開展針對(duì)性的早期預(yù)防和干預(yù)，具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同失能程度老年患者淋巴細(xì)胞、ALB、PAB 和MNA-SF 評(píng)分存在差異，這些指標(biāo)可能與患者的失能程度有關(guān)，進(jìn)一步分析有助于明確失能程度與這些指標(biāo)的關(guān)系，可為評(píng)估和管理失能患者的健康提供有價(jià)值的信息。營養(yǎng)不良指因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響，臨床上以營養(yǎng)不足常見，又稱為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良［11］。老年人因各臟器功能減退，蛋白質(zhì)攝入和吸收減少，感染、創(chuàng)傷應(yīng)急時(shí)增加了蛋白質(zhì)的分解代謝，所以更容易發(fā)生營養(yǎng)不良［12］。王融等［13］研究發(fā)現(xiàn)，長期住院老年患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)大。另外也有研究發(fā)現(xiàn)，隨著ADL 降低，營養(yǎng)不良的發(fā)生率也顯著升高［14］。老年住院患者營養(yǎng)不良與認(rèn)知功能下降、免疫力降低、疾病恢復(fù)慢、感染率高及病死率增加等較多臨床不良結(jié)局有關(guān)［15］。因此在臨床日常工作中，應(yīng)重視對(duì)老年患者的營養(yǎng)篩查和評(píng)估，尤其是對(duì)失能老人，盡早干預(yù)，降低不良臨床結(jié)局的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。ALB、PAB 是評(píng)價(jià)營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)［16］。此外，MNA-SF 與老年患者活動(dòng)受限和蛋白質(zhì)攝入等有關(guān)［3］。本研究選擇了不同程度生活自理障礙的失能住院老人，通過BI 量表、MNA-SF 量表進(jìn)行失能程度評(píng)估及營養(yǎng)篩查，對(duì)其營養(yǎng)狀況及各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行了相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)大部分生活自理障礙的失能老年患者在1 年時(shí)間里失能加重，可能與其ALB、PAB和MNA-SF 評(píng)分有一定的聯(lián)系，ALB、PAB 和MNA-SF評(píng)分可能與失能患者的嚴(yán)重程度有關(guān)（即這3 個(gè)指標(biāo)在輕度、中度和重度患者中出現(xiàn)顯著差異），提示蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良可能造成患者失能加重。建議對(duì)老年住院患者早期采用敏感的、特異性高的營養(yǎng)篩查及評(píng)估工具，為規(guī)范化營養(yǎng)支持提供依據(jù)，建議將營養(yǎng)篩查及評(píng)估納入國家慢性疾病管理中，有助于整體社會(huì)健康老齡化的改善。

研究中還發(fā)現(xiàn)失能程度隨年齡增長而增加，與張妍等［17］研究研究結(jié)果相符。由于年齡的增長，老年人體內(nèi)發(fā)生了各種器質(zhì)性或功能性的變化，慢性病、營養(yǎng)不良、衰弱等老年綜合征患病率也隨之增加［18-20］。同時(shí)發(fā)現(xiàn)失能程度的加重與性別有關(guān)［21］，有待更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，生活自理障礙的失能老年患者1 年時(shí)間失能加重可能與其ALB、PAB 和MNA-SF 評(píng)分有一定的聯(lián)系，提示蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良可能造成患者失能加重。本研究屬于前瞻性研究，但樣本量相對(duì)較少，未能闡述營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度對(duì)老年患者失能發(fā)生發(fā)展的累積影響。未來將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究明確其因果關(guān)系以及對(duì)臨床結(jié)局的影響。