朱 穎 吳 琳 王 云 柯瑞娟 江家云 汪海濤 丁亞婷 鄧 芳

腎病綜合征（nephrotic syndrome， NS）是兒童時期常見的腎臟疾病，大部分對激素治療敏感，然而激素敏感型中，仍有超過50%為頻繁復發(fā)或激素依賴，被稱之為頻繁復發(fā)型NS（frequently relapsing nephrotic syndrome， FRNS）或激素依賴型NS（steroid-dependent nephrotic syndrome， SDNS）［1-2］。這部分患兒除了長期使用糖皮質(zhì)激素以外，還需要加用免疫抑制劑，但長期使用激素和免疫抑制劑會導致嚴重不良反應。近年來，靶向藥物利妥昔單抗（rituximab， RTX）治療此類疾病取得良好近期療效，由于靶向藥物的相對特異性，RTX治療過程中的不良反應少，并且可顯著減輕激素和免疫抑制劑對全身的毒副作用［3-6］。雖然RTX 的初始反應已被證明是好的，但在接受RTX 治療1 次后的幾個月內(nèi)，大部分患有FRNS、SDNS 的兒童仍會復發(fā)［3］。為了維持長期緩解，重復RTX 循環(huán)治療成為研究熱點，但是關于RTX 的使用頻率在兒童FRNS、SDNS 治療中尚無共識。因此，本研究通過監(jiān)測CD19 反跳后重復RTX 多療程治療FRNS、SDNS 兒童，評估其療效及安全性，為兒童FRNS、SDNS 選擇RTX 方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 樣本量估計 本研究為回顧性前后對照研究，以治療后尿蛋白持續(xù)緩解率為主要觀察指標。結合既往文獻報道FRNS、SDNS 患兒尿蛋白持續(xù)緩解率為50%［1-2］，根據(jù)既往文獻報道［7］和前期研究結果［5］，F(xiàn)RNS、SDNS 患兒應用RTX 治療后尿蛋白持續(xù)緩解率為85% 和79%，本研究取80%，并設α=0.05，1-β=0.90，δ=0.5，應用PASS 11.0 軟件計算可知，樣本量需19 例，考慮20%臨床資料不完整性，最低需樣本量23例。本研究搜集病例結果共入組30 例兒童。

1.2 一般資料 收集2020 年3 月至2022 年1 月在安徽省兒童醫(yī)院診斷為FRNS 或SDNS 并接受重復RTX 治療且隨訪≥12 月的30 例兒童的臨床資料。其中男性患兒20 例，女性患兒10 例，NS 初次發(fā)病年齡1～11 歲，平均3（2，6）歲；臨床類型：FRNS 20 例（66.67%），SDNS 10 例（33.33%）；病理類型：腎臟活檢12 例（40%），均為微小病變型（其他患兒未行腎臟活檢）；誘導緩解治療方案：口服激素誘導緩解24 例（80%），激素聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑誘導緩解6 例（20%）；初次使用RTX 平均年齡6（4，11）歲，初次使用RTX 的中位病程為24.55（14.57，54.92）個月，首次RTX 治療后的隨訪時間（20.28±4.15）個月；RTX 重復治療次數(shù)：RTX 使用3 次19 例（63.33%），RTX 使用4次11 例（36.67%）。納入標準：①符合2016 年中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟學組兒童FRNS 或SDNS 診斷標準［8］；②開始RTX 治療時尿蛋白陰性；③首次使用RTX治療；④第一次使用RTX 后隨訪時間≥12 個月；⑤臨床資料完整。排除標準：①已知病因，如IgA 腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等；②已知的活動性慢性感染（乙型或丙型肝炎、結核病等）；③入組前1 個月內(nèi)接種過活疫苗；④臨床資料不完整。本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會（EYLL-2022-010）批準，30 例兒童的監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 RTX 治療方案 根據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟學組. 兒童激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南［8］應用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑誘導尿蛋白轉陰后3 d，給予RTX（10 mL/100 mg，國藥準字S20190021，上海復宏漢霖生物制藥有限公司）每次375 mg/m2（每次最大500 mg），監(jiān)測CD19 細胞反跳后重復375 mg/m2RTX 治療2～3 次；每例患兒RTX 使用3～4 次，第1 次使用RTX 后隨訪時間≥12 個月。治療后均預防性使用復方磺胺甲惡唑20 mg/（kg·d）隔日1 次口服3 月；所有患兒激素在使用RTX 治療后3～6月內(nèi)逐漸減停，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑在RTX 治療后1～3 月內(nèi)減停。

1.3.2 觀察指標與判斷標準 統(tǒng)計所有患兒在使用RTX 治療前半年、后半年及治療前1 年、后1 年的復發(fā)次數(shù)、激素累積使用劑量；治療前后1 年無激素治療時間；治療后半年、1 年患兒尿蛋白持續(xù)緩解率、FRNS 或SDNS 發(fā)生率，觀察期內(nèi)尿蛋白持續(xù)緩解時間；治療前及治療后1 年身體質(zhì)量指數(shù)（ body mass index， BMI）、身高標準差變化。觀察RTX 治療前、治療后2 周及其后每月1 次CD19 計數(shù)、比例變化。并記錄CD19 耗竭后，首次檢測其恢復計數(shù)＞10 個/微升或比例＞1%的時間。統(tǒng)計RTX 治療時及隨訪中的不良反應及其發(fā)生率。判斷標準：①尿蛋白復發(fā)。連續(xù)3 天晨尿尿蛋白由陰性轉為3+或4+，或 24 h 尿蛋白定量≥50 mg/（kg·d）或尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0［8］；②尿蛋白緩解。尿常規(guī)尿蛋白陰性及24 h 尿蛋白正常［8］；③B 細胞反跳。CD19 計數(shù)＞10 個/微升，或CD19 細胞比例＞1%［9］。持續(xù)緩解率=尿蛋白緩解例數(shù)/總患兒數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0 軟件進行分析，計量資料行Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；偏態(tài)分布計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用符號秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示。觀察期內(nèi)尿蛋白持續(xù)緩解時間用Kaplan-Meier 法分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 RTX 治療后臨床療效 使用RTX 治療后，30 例患兒中3 例于半年內(nèi)尿蛋白復發(fā)，半年尿蛋白持續(xù)緩解率為90%；2 例于1 年內(nèi)尿蛋白復發(fā)，1 年尿蛋白持續(xù)緩解率為83.33%，其余25 例在治療觀察期內(nèi)無尿蛋白復發(fā)，觀察期內(nèi)尿蛋白持續(xù)緩解時間為（17.67±6.77）個月（見圖1）；1 例患兒在RTX 治療半年內(nèi)復發(fā)2 次診斷為FRNS，其余均未發(fā)展為FRNS 或SDNS，無FRNS 或SDNS 發(fā)生率為96.67%。與RTX 治療前半年及前1 年相比，RTX 治療后半年及后1 年復發(fā)次數(shù)、激素累積使用劑量顯著減少，RTX 治療后1 年無激素治療時間明顯延長，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 RTX治療前后半年復發(fā)次數(shù)、激素使用劑量比較

表2 RTX治療前后1年復發(fā)次數(shù)、激素使用情況比較

圖1 RTX治療后患兒尿蛋白持續(xù)緩解時間生存曲線

2.2 RTX 治療后BMI 及身高變化 與應用RTX 治療前相比，RTX 治療1 年后患兒的BMI 明顯下降，身高標準差明顯回升，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 RTX治療前、治療后1年BMI、身高標準差比較

2.3 RTX 治療后CD19 計數(shù)及比例變化 應用RTX治療后CD19 計數(shù)及比例均顯著下降，可使B 細胞耗竭。與RTX 治療前相比，在治療2 周時可使CD19 計數(shù)下降至10 個/微升以下、比例下降至1%以下，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B 細胞耗竭后，首次平均反跳時間為（5.54±0.92）個月。見表4。

表4 RTX治療前后CD19計數(shù)及比例變化

2.4 RTX 治療不良反應 30 例患兒靜脈輸注RTX 共101 次，過程中有9 例患兒出現(xiàn)輸液反應，表現(xiàn)為嘔吐4 例次（3.96%）、惡心2 例次（1.98%）、發(fā)熱2 例次（1.98%）、肢體震顫2 例次（1.98%）、腹痛1 例次（0.99%）、皮疹1 例次（0.99%）。在隨訪過程中，19 例患兒出現(xiàn)低丙種球蛋白血癥43 例次（42.57%），于2 次輸注RTX 之間14 例患兒出現(xiàn)呼吸道、泌尿道或皮膚感染19 例次（18.81%）。

3 討論

RTX 通過特異性結合B 淋巴細胞表面的CD20 導致B 淋巴細胞溶解而清除B 淋巴細胞，大多數(shù)NS 患者在外周B 細胞反跳后重新發(fā)展為FRNS/SDNS［10-11］，臨床通過RTX 治療后輔助免疫抑制和重復的RTX 周期方案克服這些缺點［12-13］。

優(yōu)化RTX 治療NS 方案仍在不斷探索中。Iigima等研究報道按照每周一次接受 RTX 375 mg/m2共4 次，1年內(nèi)尿蛋白持續(xù)緩解率為29%［14］。兒童難治性NS研究組在日本進行了一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行組試驗：研究組按照每周接受1 次 RTX 375 mg/m2持續(xù)4 周后予以霉酚酸酯維持至505 d，此方案雖然延長了尿蛋白緩解時間，可是大多患者（＞60%）在停用霉酚酸酯后會出現(xiàn)病情反復［15］。王道靜等［7］的方案是前2 劑每周1次RTX 375 mg/m2，后待CD19 恢復后追加1～2 劑RTX，待CD19 再次恢復加用霉酚酸酯維持治療，1年內(nèi)尿蛋白持續(xù)緩解率為85%。2022 年包括10 個國家16 個兒腎中心的國際多中心回顧性研究中報道了使用1～7 次RTX 治療方案的療效，無復發(fā)時間最短的是使用1 次RTX，無復發(fā)時間最長的是使用4 次RTX（16 個月），第4 次使用RTX 后復發(fā)風險降至最低（與1 相比只有0.03）［16］。本研究方案為FRNS和SDNS 患兒在激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑誘導尿蛋白緩解后給予375 mg/m2的RTX（每次最大500 mg），激素在RTX 治療后3～6 月內(nèi)逐漸減停，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑在RTX 治療后1～3 月內(nèi)減停。同時監(jiān)測外周血CD19，當CD19 計數(shù)≥10 個/微升或比例≥1%，重復RTX 375 mg/m2治療2～3 次。本次研究結果顯示，1年內(nèi)尿蛋白持續(xù)緩解率為83.33%，在未序貫免疫抑制劑的情況下取得了良好臨床療效，可以降低免疫抑制劑長期使用的風險。同時顯著降低了FRNS和SDNS 患兒復發(fā)次數(shù)和激素累積使用劑量，明顯延長了無激素治療時間，即使在患兒減停激素和免疫抑制劑后仍能維持長期緩解，觀察期內(nèi)持續(xù)緩解時間達（17.67±6.77）個月。本研究后續(xù)會繼續(xù)觀察僅RTX周期使用4 療程后所有患兒尿蛋白長期緩解率，為臨床治療NS 的RTX 使用方案選擇提供經(jīng)驗。

國際多中心回顧性研究中顯示應用RTX 后B 細胞平均反跳時間為6.1 月［16］。由于在B 細胞反跳后有NS 復發(fā)的報道［17-18］，一種策略是監(jiān)測B 細胞反應并在B 細胞反跳時重復RTX。CD20 是一種細胞跨膜蛋白，在B 細胞發(fā)育過程中的前體B 細胞至活化B 細胞階段表達，CD19 也是B 細胞表面抗原，所有B 細胞亞群均表達CD19，且B 細胞活化后CD19 不消失，因此，臨床中在使用RTX 治療期間通過監(jiān)測CD19 也能全面反應B 細胞計數(shù)水平［19］。本次研究發(fā)現(xiàn)，應用RTX 2 周時，監(jiān)測CD19，能使其耗竭，約經(jīng)過5.54 月開始反跳，在CD19 恢復后重復RTX 2～3 次，臨床療效肯定。然而，研究也發(fā)現(xiàn)在使用RTX 治療6 個月后，部分患者尿蛋白仍處于緩解狀態(tài)，但CD19 出現(xiàn)反跳，因此CD19 雖被認為是評估RTX 療效的重要指標，但其是否出現(xiàn)反跳并不能完全預測復發(fā)風險［19］。所以，RTX 的監(jiān)測指標及最佳治療方案還需深入研究。

臨床研究表明腎臟病患者對RTX 具有良好耐受性［20］。本研究中在RTX 輸注過程中的輸液反應大多是輕微的，通過降低輸注速率、物理降溫及必要時予以抗組胺藥后均可緩解，未觀察到威脅生命的過敏反應。在隨訪過程中，出現(xiàn)最多的是低丙種球蛋白血癥，于兩次輸注RTX 之間也有感染發(fā)生，但未出現(xiàn)嚴重感染、重要臟器損傷及死亡病例，副作用也未隨著療程的增加或累積劑量的增加而增加。同時患兒在RTX 治療后1 年BMI 顯著下降，身高明顯回升。這大大降低了長期使用激素和免疫抑制劑的副作用，給患兒追長提供機會。

綜上所述，預防性重復RTX 治療方案在多數(shù)FRNS 和SDNS 兒童患者中是有效且安全的。但是，本研究中由于患者人數(shù)和觀察時間不足，RTX 在兒童NS患兒中的具體給藥劑量、給藥間歇時間、衡量指標、遠期不良反應等還需大規(guī)模設計良好的前瞻性研究探討。