羅 莎 王 月 封利霞

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR）是工作年齡人群中首位的不可逆性致盲疾病，主要表現(xiàn)為慢性高血糖引起的視網(wǎng)膜微血管異常和視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞變性［1-2］。增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）處于DR 晚期階段，以視網(wǎng)膜新生血管或纖維膜增生為特征，對視力的危害更大，甚至導(dǎo)致全盲［3］。多焦視網(wǎng)膜電圖（multifocal electroretinogram， mfERG）可以快速、精確、客觀地對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜精細結(jié)構(gòu)功能變化進行定量評估，是一種檢測局部視網(wǎng)膜功能的視覺電生理測量方法［4］。mfERG 有三維成像和高頻刺激等諸多優(yōu)點，故被廣泛應(yīng)用于非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期診斷。目前的研究主要運用光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）觀察PDR 患者治療前后視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)改變特征［5-7］，而臨床治療后病情穩(wěn)定的PDR 患者mfERG 特征仍需進一步探索。本研究采用不同分區(qū)方法觀察經(jīng)干預(yù)后的PDR 患者與無眼底病變的2 型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2， T2DM）患者mfERG 一階反應(yīng)特征并分析了其與視力的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年12 月至2022 年5 月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科確診為PDR，且臨床治療后3 個月內(nèi)病情穩(wěn)定的患者29 例39 眼（PDR 組）納入研究，同時選取年齡匹配的于內(nèi)分泌科確診為T2DM 患者33 例53 眼作為對照組（T2DM 組）。PDR組：男性16 例21 眼，女性13 例18 眼；年齡24～71 歲，平均（46.1±12.2）歲；糖尿病病程1～24 年，平均（10.0±7.1）年。T2DM 組：男性25 例40 眼，女性8 例13 眼，年齡29～65 歲，平均（50.6±9.4）歲；糖尿病病程1～18年，平均（8.3±5.3）年。兩組受試者性別、年齡和糖尿病病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合赫爾辛基宣言原則，經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準（批號：PJ2022-09-48），均獲得受試者知情同意后入組。

PDR 組納入標準：①眼科治療前經(jīng)散瞳后裂隙燈及眼底照相檢查滿足2002 年糖尿病視網(wǎng)膜病變國際分期中PDR 診斷標準［8］；②行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（panretinal laser photocoagulation， PRP）或PRP 聯(lián)合玻璃體切割術(shù)后隨訪3 個月內(nèi)無新發(fā)玻璃體積血、黃斑水腫、繼發(fā)性青光眼等術(shù)后不良事件，術(shù)后最佳矯正視力（best corrected visual acuity， BCVA）≥0.1（1.0 log-MAR）。排除標準：眼科檢查明確有晶狀體渾濁、高度近視及青光眼等其他眼部病變。

T2DM 組納入標準：①BCVA≥0.8（0.1 logMAR），屈光度+3.00～-6.00 D；②經(jīng)散瞳后裂隙燈及眼底照相檢查明確屈光介質(zhì)清晰且無明顯DR 眼底病變表現(xiàn)［8］。排除標準：眼科檢查明確有斜視、弱視、青光眼、黃斑疾病等眼部病變者。

1.2 研究方法

1.2.1 最佳矯正視力 采用ETDRS 視力表［7］進行BCVA 檢查，檢查前需矯正屈光不正，將4 m 作為標準檢查距離，用logMAR 記錄法表示受試者的BCVA。

1.2.2 多焦視網(wǎng)膜電圖 采用RETI-port 視覺電生理系統(tǒng)（德國ROLAND CONSULT）行mfERG 一階反應(yīng)測定。刺激圖形由19 英寸陰極射線管刺激器產(chǎn)生，刺激野以黃斑中心凹為中心，包括直徑為30°的后極部，共103 個六邊形刺激單元，以二進制m 序列的假隨機順序控制刺激圖形的黑白翻轉(zhuǎn)，刺激亮度3～120 cd/m2，對比度95%，背景亮度5 cd/m2，放大器放大100 000 倍，通頻帶10～100 Hz，濾波預(yù)處理軟件設(shè)置為2×smooth 50 Hz。受檢眼用復(fù)方托吡卡胺充分散大瞳孔至8 mm，室內(nèi)自然光線下適應(yīng)15 min，鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，對側(cè)眼嚴密遮蓋，受檢眼與CRT 刺激器的距離為26 cm，用Jet 角膜接觸鏡電極記錄反應(yīng)波形，囑受試者以中央十字交叉為固視目標，刺激時間共8 min，分8 段進行，記錄區(qū)域從中心到周邊按照離心度的不同分為6 個環(huán)形區(qū)域，1～6 環(huán)對應(yīng)的視野度數(shù)依次為2°、5.5°、10°、15.5°、22.5°和30°，按照象限的不同可分為4 個區(qū)域，分別為鼻上（N/S）、顳上（T/S）、顳下（T/I）、鼻下（N/I），記錄P1、N1 波振幅密度（amplitude density，AD）和潛伏期（implicit time， IT）。見圖1。

圖1 兩組人群mfERG特征結(jié)果示意圖

1.2.3 光學(xué)相干斷層掃描 OCT 檢查儀器為RTVue OCT 系統(tǒng)（美國Optovue 公司），檢查前用復(fù)方托吡卡胺充分散大受檢眼瞳孔，檢查時采用內(nèi)注視，掃描模式為HD Angio Disc 4.5×4.5 mm，采用系統(tǒng)內(nèi)置分析軟件測量分析各組不同象限的視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（peripapillary retinal nerve fiber layer， pRNFL）厚度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；各組內(nèi)不同區(qū)域之間的比較采用單因素方差分析，當各區(qū)域間總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義時，再使用LSD-t法進行多重比較。此外，采用Pearson 相關(guān)分析，篩選出與BCVA 相關(guān)系數(shù)＞0.5 的強相關(guān)指標。以P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對象不同離心度mfERG 特征比較 與T2DM 組比較，PDR 組1～6 環(huán)P1 波及N1 波振幅密度均出現(xiàn)不同程度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與其他各環(huán)相比，1 環(huán)的P1 波及N1 波振幅密度下降幅度最小，而6 環(huán)下降幅度最大。兩組P1 波及N1 波振幅密度均隨離心度的增加而降低（P＜0.05）。兩組受檢眼1 環(huán)的P1 波及N1 波潛伏期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與T2DM 組比較，PDR 組2～6 環(huán)的P1波潛伏期及5～6 環(huán)的N1 波潛伏期均出現(xiàn)不同程度延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。除PDR 組P1 波潛伏期以外，兩組N1 波潛伏期以及T2DM 組P1 波潛伏期均隨離心度的不同而變化。T2DM 組1～2 環(huán)P1 波潛伏期相較3～6 環(huán)延長，而PDR 組各環(huán)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PDR 組和T2DM 組的N1 波潛伏期均為第1 環(huán)最短，隨離心度增加逐漸延長至第3 環(huán)，于第4 環(huán)縮短后再逐漸延長。見表1、2。

表1 PDR組和T2DM組不同離心度mfERG各波振幅密度比較（-x±s,nV/deg2)

表2 PDR組和T2DM組不同離心度mfERG各波潛伏期比較（±s,ms)

表2 PDR組和T2DM組不同離心度mfERG各波潛伏期比較（±s,ms)

注：依據(jù)離心度的不同行LSD多重比較，與同組1環(huán)比較，①P＜0.05；與同組2環(huán)比較，②P＜0.05；與同組4環(huán)比較，③P＜0.05。

環(huán)數(shù)123456 F值P值P1波潛伏期PDR組（n=39）49.51±12.81 49.53±10.47 50.73±5.89 49.91±5.86 50.47±3.82 50.62±6.38 0.176 0.971 T2DM組（n=53）47.61±7.12 46.49±2.65 44.60±2.97①②45.42±1.72①45.13±1.44①②45.33±1.39①3.881 0.003 t值0.835 1.770 5.963 4.640 8.314 5.083 P值0.408＜0.05＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 N1波潛伏期PDR組（n=39）24.26±10.98 25.70±9.21 26.06±7.42 25.43±7.00 28.85±4.10①③29.13±4.33①②③3.694 0.004 T2DM組（n=53）24.59±7.86 25.58±3.03 26.15±2.16①25.83±2.61 26.50±1.61①26.79±1.37①2.833 0.018 t值-0.162 0.079-0.073-0.339 3.379 3.262 P值0.872 0.937 0.942 0.736＜0.001＜0.001

2.2 兩組對象不同象限mfERG 特征比較 與T2DM組比較，PDR 組各個象限P1 波振幅密度均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而N1 波振幅密度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與T2DM 組比較，PDR 組各個象限的P1 波潛伏期以及顳上、顳下、鼻下方的N1 波潛伏期均不同程度延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而鼻上方的N1 波潛伏期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PDR 組各象限之間的振幅密度、潛伏期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T2DM 組各象限之間的P1波及N1 波振幅密度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而P1 波及N1 波潛伏期差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、4。

表3 PDR組和T2DM組mfERG不同象限振幅密度比較（±s,nV/deg2)

表3 PDR組和T2DM組mfERG不同象限振幅密度比較（±s,nV/deg2)

象限鼻上顳上顳下鼻下F值P值P1波振幅密度PDR組（n =39）9.03±2.98 8.61±3.49 7.19±3.21 7.64±3.50 2.576 0.056 T2DM組（n =53）20.21±8.10 20.39±7.07 19.90±6.89 19.53±7.68 0.137 0.938 t值-9.231-10.519-11.794-9.949 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 N1波振幅密度PDR組（n =39）5.24±2.74 4.96±3.55 4.51±2.90 4.26±2.85 0.816 0.487 T2DM組（n=53）5.67±2.85 5.46±2.79 4.47±2.56 4.86±3.11 1.987 0.117 t值-0.729-0.754 0.062-0.933 P值0.468 0.453 0.951 0.353

表4 PDR組和T2DM組mfERG不同象限潛伏期比較（±s,ms)

表4 PDR組和T2DM組mfERG不同象限潛伏期比較（±s,ms)

注：依據(jù)象限的不同行LSD多重比較，與同組鼻上象限比較，①P＜0.05；與同組顳上象限比較，②P＜0.05。

象限鼻上顳上顳下鼻下F值P值P1波潛伏期PDR組（n =39）50.06±3.65 51.40±5.83 51.02±3.98 50.50±3.81 0.693 0.558 T2DM組（n =53）45.00±1.74 44.96±1.25 46.02±1.72①②45.75±1.80①②5.616 0.001 t值8.014 6.791 7.366 7.206 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 N1波潛伏期PDR組（n =39）28.25±4.83 27.77±4.27 28.65±4.76 29.92±5.46 1.410 0.242 T2DM組（n =53）26.76±1.73 25.94±2.64 26.49±2.85 27.26±1.78②3.046 0.030 t值1.839 2.364 2.521 2.927 P值0.073＜0.05＜0.05＜0.01

2.3 兩組人群pRNFL 厚度的差異性分析 與T2DM組比較，PDR 組pRNFL 顳側(cè)厚度增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而pRNFL 上方、鼻側(cè)、下方及平均厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 PDR組和T2DM組pRNFL厚度比較（-x±s,μm)

2.4 PDR 組BCVA 與各個觀察指標相關(guān)性分析 PDR組BCVA 與鼻上方N1 波振幅密度（r=-0.482，P=0.002）、顳上方N1 波振幅密度（r=-0.575，P＜0.001）、顳下方N1 波振幅密度（r=-0.457，P=0.003）和鼻下方N1 波振幅密度成負相關(guān)（r=-0.597，P＜0.001），BCVA與年齡成正相關(guān)（r=0.322，P=0.046），其他41 個觀察指標與BCVA 的相關(guān)性均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。4個象限N1 波振幅密度之間存在相關(guān)性（r均＞0.5，P均＜0.001），其中鼻下方N1 波振幅密度與BCVA 的相關(guān)性最強，而年齡與4 個象限N1 波振幅密度之間相關(guān)性均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖2。

圖2 PDR組最佳矯正視力與各觀察指標的相關(guān)性

3 結(jié)論

PDR 視力喪失的危險因素包括玻璃體積血、新生血管生成等，通過PRP 減少視網(wǎng)膜耗氧量或玻璃體切除術(shù)清除玻璃體混濁等方法可以改善視力［9］，但患者術(shù)后病情常反復(fù)發(fā)作而未及時得到干預(yù)，最終仍會產(chǎn)生不可逆性盲。良好的術(shù)后管理可使視力處于長期穩(wěn)定狀態(tài)，從而減緩DR 的發(fā)展［10-12］。除了采用OCT 觀察視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變，臨床隨訪主要以矯正視力主觀地評估術(shù)后的黃斑中心凹功能變化，缺乏客觀的視網(wǎng)膜功能損傷恢復(fù)評價。因此，本研究旨在探索PDR 治療后mfERG 特征以及其與主觀視功能指標之間的關(guān)聯(lián)，為PDR 康復(fù)期客觀視網(wǎng)膜功能評估的臨床應(yīng)用提供參考。

mfERG 記錄反映了雙極細胞和光感受器細胞的電活動，可對局部視網(wǎng)膜功能進行客觀、量化的評估［4］，自Sutter 和Tran 于1992 年提出以來已有研究探討了早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的局部mfERG 特征及其與其他視功能指標的關(guān)系，余敏忠等［13］和黃江等［14］發(fā)現(xiàn)，DR早期mfERG 以潛伏期延長為最敏感的特征，伴反應(yīng)密度降低，多發(fā)生在2 環(huán)以外，病情進展后可累及整個后極部視網(wǎng)膜，本研究也顯示出了相似的mfERG 特征。盡管PDR 組經(jīng)治療后得到較穩(wěn)定的視力恢復(fù)，然而其各環(huán)的P1 波及N1 波振幅密度均低于T2DM 組，說明視網(wǎng)膜功能仍然損傷嚴重。多個研究已證實，PDR 經(jīng)全視網(wǎng)膜激光光凝或玻璃體切割術(shù)后 mfERG 各環(huán)反應(yīng)密度增加且潛伏期縮短，而mfERG 潛伏期的改變是評估DR 視網(wǎng)膜功能異常的一項變異性低且敏感性高的指標［15-18］，當根據(jù)離心度對本研究入組對象進行六分法分區(qū)比較時，1 環(huán)潛伏期反映的是黃斑中心凹功能，PDR 組1～4 環(huán)N1 波以及1 環(huán)P1 波潛伏期已基本達到與視力良好的無DR 糖尿病患者一致的水平，同時兩組N1 波潛伏期分布規(guī)律相同，均為第1 環(huán)最短，隨離心度增加逐漸延長至第3 環(huán)，于第4 環(huán)縮短后再逐漸延長，這表明PDR 患者術(shù)后黃斑區(qū)外環(huán)功能仍有損傷，但黃斑中心凹以及內(nèi)層視網(wǎng)膜功能是能夠得達到無視網(wǎng)膜病變前的狀態(tài)，可能與治療后視網(wǎng)膜血流分布及氧供改善有關(guān)。同時OCT 也顯示兩組神經(jīng)纖維層平均厚度無明顯差異，由此可知視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)也有所恢復(fù)，這均是部分患者術(shù)后能獲得較為良好的視力的原因。因此臨床醫(yī)生關(guān)注患者康復(fù)期mfERG 不同離心度N1 波和P1 波潛伏期的變化更有隨訪價值。

正常人的視網(wǎng)膜功能在不同的象限中存在明顯的差異，其中顳上方視網(wǎng)膜的整體振幅密度更高且潛伏期更短，而有研究發(fā)現(xiàn)臨床前期糖尿病視網(wǎng)膜病變以及非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的振幅密度也存在象限間的差異，他們的結(jié)果顯示高血糖更易對患者顳側(cè)視網(wǎng)膜產(chǎn)生損害［19-20］。本研究結(jié)果表明，PDR 各象限P1 波振幅密度明顯下降且潛伏期延長，損害以上方視網(wǎng)膜為著，同時N1 波潛伏期在顳上方延遲最明顯，這也與早期DR 的相關(guān)文獻報道相一致。在排除了年齡對視網(wǎng)膜功能的影響后，筆者發(fā)現(xiàn)PDR 組各象限N1波振幅密度與患者術(shù)后BCVA 仍密切相關(guān)，視力隨N1波振幅密度的增加而改善，由此推測N1 波振幅密度對于干預(yù)后PDR 視力恢復(fù)程度的評估更加敏感。

綜上所述，本研究分析了PDR 治療后的mfERG 一階反應(yīng)特征，觀察到其黃斑中心凹的視網(wǎng)膜功能得到了部分恢復(fù)，而黃斑中心凹旁及顳側(cè)視網(wǎng)膜功能仍較差。本研究通過不同的分區(qū)方法綜合分析mfERG 反應(yīng)變化，發(fā)現(xiàn)不同離心度潛伏期的變化及不同象限N1波振幅密度的變化可能對定量評估PDR 術(shù)后視功能更有價值。mfERG 可敏感反映PDR 治療后的視網(wǎng)膜功能狀態(tài)，其中N1 波振幅密度可用于定量評估干預(yù)后的BCVA，為糖尿病視網(wǎng)膜病變的康復(fù)隨訪提供一定的指導(dǎo)。但本文樣本量較少，為橫斷面研究，需進一步擴大樣本量并隨訪觀察治療后的mfERG 隨時間變化的規(guī)律，對不同康復(fù)階段局部視網(wǎng)膜功能恢復(fù)進行定位和定量分析。