丁 煜 蔣正軒 陶黎明

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是全球工作年齡人口視力損害的主要原因。預(yù)計(jì)到2040年，將有大約6 億人患有糖尿?。╠iabetic mellitus，DM），其中三分之一將患有DR［1］。DR 的早期篩查與診斷尤其重要，需要可靠且盡量能夠無創(chuàng)的檢查方法。

眼底攝片已經(jīng)成為DR 診斷、分級(jí)和監(jiān)測(cè)的基石，如早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究（Early Treatment of Diabetic Retiopathy Study， ETDRS）標(biāo)準(zhǔn)7 視野彩色眼底照片和近幾年流行的超廣角彩色眼底照相（ultrawidefield color fundus photography，UWF CFP）。UWF CFP 與ETDRS 7 視野彩色眼底照片相比，雖明顯減少了采集及拼圖時(shí)間、擴(kuò)大了檢查視野，但是其會(huì)產(chǎn)生偽彩、周邊失真、分辨率較低，難以識(shí)別NPAs 等視網(wǎng)膜微血管病變的缺陷。熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）對(duì)異常視網(wǎng)膜血管的識(shí)別非常敏感，因此也是DR 的重要檢查方法之一，目前已成為DR 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是，眼底攝片和FFA 均是二維成像方式，沒有足夠的橫向分辨率及深度分辨率，因而無法分割不同層次的毛細(xì)血管叢。FFA 為侵入性檢查且較為耗時(shí)，不適用于需反復(fù)檢查隨訪的患者，對(duì)一些特殊患者（如造影劑過敏、肝腎功能異常等）也無法適用。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）和光學(xué)相干斷層掃描血管造影（optical coherence tomography angiography，OCTA）的出現(xiàn)，使視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)3D 可視化分析成為可能，不僅提高了對(duì)視網(wǎng)膜疾病尤其是黃斑部疾病診斷的準(zhǔn)確率，還具有無創(chuàng)、快速，患者接受程度高的優(yōu)點(diǎn)，但小視場(chǎng)特性也局限了其在DR中的臨床應(yīng)用。

近年來隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備不斷更新發(fā)展，全域掃頻OCTA 實(shí)現(xiàn)了更寬闊的視場(chǎng)成像、更快的圖像采集速度和更科學(xué)的去除偽影的分層掃描分析，全域掃頻OCTA 掃描范圍24 mm×20 mm，拓寬了觀察周邊視網(wǎng)膜的視野。本研究將應(yīng)用全域掃頻OCTA 與FFA 分別觀察DR 患者視網(wǎng)膜并作對(duì)比分析，以評(píng)價(jià)全域掃頻OCTA 對(duì)DR 患者的診斷價(jià)值，探索用無創(chuàng)的檢查方法來更加精準(zhǔn)地篩查和診斷DR。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2022 年2 月至2022 年4 月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科門診的DR 患者35 例（70 眼），其中，男性21 例（42 眼），女性14 例（28 眼），年齡31～77 歲，平均（53.5±12.9）歲。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批號(hào)：2021049），并獲得所有受試者的知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②除糖尿病外無其他全身疾病者；③除DR 外無其他玻璃體視網(wǎng)膜疾病、無青光眼、無虹膜睫狀體炎、無高度近視等者；④能夠配合所有檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合檢查者；②屈光間質(zhì)混濁成像質(zhì)量不佳者；③肝腎功能異常、造影劑過敏者。

1.3 方法 所有納入的受試者都進(jìn)行了全面的眼科檢查，如最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查等，經(jīng)復(fù)方托吡卡胺滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20180051）雙眼散瞳后，行UWF CFP（英國(guó)Optos 公司）檢查、全域掃頻OCTA（中國(guó)北京圖湃公司）、FFA（德國(guó)Heidelberg 公司）檢查。同一位患者的所有檢查均在2 周內(nèi)全部完成。所有圖像在同一環(huán)境下的儀器顯示屏上觀察分析（見圖1）。由2 名固定的眼底病醫(yī)師對(duì)患者檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，分別記錄以下病變：視網(wǎng)膜微血管瘤（microaneurysm，MA）、視網(wǎng)膜新生血管（retinal neovascularization，RNV）、視網(wǎng)膜無灌注區(qū)（nonperfusion areas，NPAs）、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraretinal microvascular abnormalities，IRMA）、糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME），并按照DR 國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)［2］分為輕度非增生期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）、中度NPDR、重度NPDR、增生期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。

圖1 同一患者右眼在3種不同影像學(xué)檢查下的圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和/或率表示，采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。對(duì)2種檢查方法得出的DR 分期結(jié)果進(jìn)行一致性分析，Kappa 值＞0.75 視為高度一致性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全域掃頻OCTA 與FFA 分別對(duì)DR 相關(guān)病變的檢出率 全域掃頻OCTA 與FFA 檢測(cè)率相當(dāng)（P＞0.05），但全域掃頻OCTA 對(duì)MA 檢測(cè)率較低，對(duì)RNV檢測(cè)率較高，對(duì)NPAs、IRMA、DME 檢測(cè)一致性較好。見表1。

表1 全域掃頻OCTA與FFA對(duì)DR相關(guān)病變的檢出率比較[眼（%），n=70]

2.2 全域掃頻OCTA 與FFA 分別對(duì)DR 的分類 全域掃頻OCTA 與FFA 對(duì)DR 的分類具有高度一致性（Kappa 值=1.0）。輕度NPDR 37 例，中度NPDR 12例，重度NPDR 13 例，PDR 8 例，使用2 種檢查方法結(jié)果分類一致。

3 討論

OCTA 技術(shù)的出現(xiàn)革新了對(duì)視網(wǎng)膜疾病的研究［3］。早在OCTA 技術(shù)僅能觀察黃斑部3 mm×3 mm、6 mm×6 mm 范圍時(shí)，Talisa 等［4］研究發(fā)現(xiàn)OCTA 可以更早期觀察到糖尿病患者視網(wǎng)膜的黃斑中央凹無血管區(qū)域（foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）是否破壞、有無NPAs 等病變，可用于糖尿病患者的快速篩查，早期發(fā)現(xiàn)DR，避免視力喪失風(fēng)險(xiǎn)。雷穎慶等［5］在87 只DR 患眼的研究中證實(shí)了這一觀點(diǎn)，并指出OCTA 還可對(duì)FAZ 進(jìn)行定量分析、隨訪。Zhang 等［6］研究發(fā)現(xiàn)，OCTA 檢查可以比臨床上眼底篩查更早一步檢測(cè)出DR 早期的微血管損傷。安琪等［7］使用6 mm×6 mm OCTA 觀察DME 患者抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vessel endothelial growth factor，VEGF）治療前后黃斑區(qū)光感受器層形態(tài)結(jié)構(gòu)變化及血流密度定量改變，并取得良好的隨訪效果。OCTA 可作為一種準(zhǔn)確度高且無創(chuàng)的技術(shù)部分替代FFA 用于檢查糖尿病性黃斑部病變［8］。

早期的OCTA 技術(shù)由于視網(wǎng)膜成像范圍的局限性，多用于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的檢查［9］，但對(duì)于DR 患者來說，周邊部的視網(wǎng)膜微血管病變可能更需要被關(guān)注和積極的治療［10］。Akihiko 等［11］通過12 mm×12 mm 及15 mm×9 mm OCTA 隨訪RNV 并獲得較好觀察效果。越來越多的學(xué)者認(rèn)為，OCTA 在DR 早期診斷、隨訪上更有優(yōu)勢(shì)，建立以O(shè)CTA 檢查為標(biāo)準(zhǔn)的DR 分級(jí)系統(tǒng)是可行的［12］。

隨著OCTA 技術(shù)的發(fā)展，儀器設(shè)備不斷更新，新一代全域掃頻OCTA 的出現(xiàn)，單次24 mm×20 mm 掃描寬度，6 mm 掃描深度，高分辨率，成像三維立體，可清晰顯示視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，無需拼圖即可觀察120°范圍的視網(wǎng)膜，15 s 內(nèi)成像，并能同時(shí)進(jìn)行分層分析、量化視網(wǎng)膜血流參數(shù)［13］。英國(guó)Optos 公司的UWF CFP 檢查可免散瞳觀察200°視網(wǎng)膜范圍，但由于有睫毛遮擋、周邊變形、偽彩、探測(cè)深度不夠無法分層分析，容易忽略微小的視網(wǎng)膜病變［14］。Schaal 等［15］發(fā)現(xiàn)OCTA 圖像上有12% 的RNV 在眼底照相檢查中未被準(zhǔn)確檢測(cè)出來。目前DR 的分級(jí)系統(tǒng)依賴于眼底攝片和傳統(tǒng)的FFA 檢查，不僅需要訓(xùn)練成熟的技師和閱片醫(yī)生，拼圖耗時(shí)且探測(cè)深度有限，而且FFA 不適用于對(duì)造影劑過敏或肝腎功能異常的患者。雖然本研究發(fā)現(xiàn)，全域掃頻OCTA與FFA 對(duì)于DR 相關(guān)病變的檢測(cè)率相當(dāng)，但在PDR 的檢查和隨訪中，RNV 突破長(zhǎng)入玻璃體在二維的UWF CFP 和FFA 中無法檢測(cè)，在全域掃頻OCTA 檢查中則易于識(shí)別，與Cui 等［16］研究基本相同。Feng 等［17］在對(duì)32 例PDR 患者進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝治療（panretinal photocoagulation，PRP）后的3 個(gè)月隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，OCTA 可以作為一種視網(wǎng)膜新生血管縱向評(píng)價(jià)的非常有價(jià)值的實(shí)用方法。在DME 檢測(cè)中，OCTA 也顯示出明顯的縱向分層優(yōu)勢(shì)。IRMA 在FFA 中由于熒光素滲漏，邊界顯示不清，影響觀察，OCTA 上可更容易顯示其血管結(jié)構(gòu)。OCTA 是通過檢測(cè)毛細(xì)血管內(nèi)正常運(yùn)動(dòng)的紅細(xì)胞，合并連續(xù)的en-face 信息后得到完整的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜三維血管圖像，若血流過快或過慢則均不顯影。本研究中，NPAs 在全域掃描OCTA 與FFA 中觀察一致。MA 在FFA 中的熒光充盈較強(qiáng)，容易識(shí)別，相對(duì)而言在OCTA 上MA 檢出率較少，但成像更清晰，與Couturier 等［18］研究結(jié)果一致。

本研究存在一定局限性：①樣本量較為不足，擬在后續(xù)研究中改進(jìn)。②雖然關(guān)于DR 相關(guān)病變的檢出率及DR 分類由2 名固定的專業(yè)眼底病醫(yī)師共同進(jìn)行，但人為判斷仍存在主觀性，有待今后進(jìn)行DR 各相關(guān)病變客觀測(cè)量后進(jìn)一步完善。③OCTA 雖然避免了FFA 中熒光素鈉滲漏造成的成像效果干擾，但同時(shí)也難以顯示視網(wǎng)膜血管屏障異常的征象［19］。

綜上所述，全域掃頻OCTA 對(duì)DR 的診斷準(zhǔn)確性高，可作為DR 早期檢測(cè)、診斷、隨訪的一種無創(chuàng)檢查方法，具有廣闊的應(yīng)用前景。OCTA 可定量檢測(cè)微血管密度、血流流速、視網(wǎng)膜分層厚度［20］，這也為IA 遠(yuǎn)程診斷DR 提供了更加精確的有力依據(jù)。