黃 瑩 王 然 陶高見 李 靜

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)科，南京210008）

疼痛科微創(chuàng)治療是指在影像技術(shù)的引導(dǎo)下，通過導(dǎo)管或穿刺對(duì)各種疼痛相關(guān)疾病進(jìn)行一系列治療，以達(dá)到治療疼痛病因、緩解疼痛癥狀的目的[1,2]。疼痛科微創(chuàng)治療因其定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、療效顯著及安全性高等特點(diǎn)而被醫(yī)師和病人廣泛接受[3]。在對(duì)病人進(jìn)行微創(chuàng)治療的過程中，醫(yī)師需要具備良好的解剖學(xué)知識(shí)和三維空間識(shí)別能力。由于進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)科背景、臨床培訓(xùn)技能和經(jīng)驗(yàn)不同，所以其掌握并應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)所需要的學(xué)習(xí)時(shí)間存在較大的個(gè)體差異，因此，精準(zhǔn)而高效地傳授微創(chuàng)治療要點(diǎn)是非常必要的。

近年來，3D 重建及成像技術(shù)輔助教學(xué)方法已應(yīng)用于骨科、泌尿外科等學(xué)科的臨床教學(xué)和技能培訓(xùn)[4～6]，結(jié)果顯示，3D 成像技術(shù)可以顯著提高學(xué)生的動(dòng)手能力，從而提高學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)習(xí)效率。但該教學(xué)方法尚未有報(bào)道用于疼痛科的微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)，為探討CT 3D 重建技術(shù)在疼痛科微創(chuàng)治療相關(guān)臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，本研究以難度較大的卵圓孔及圓孔穿刺為教學(xué)內(nèi)容，選取南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科進(jìn)修醫(yī)師為研究對(duì)象。實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，加入顱底CT 3D 重建輔助教學(xué)，對(duì)比兩組教學(xué)效果。

方 法

1.一般資料

本研究選取2021 年3 月至2022 年8 月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科的34 名進(jìn)修醫(yī)師為研究對(duì)象。將性別相同、年齡相似的配對(duì)成17組，根據(jù)所接受的臨床教學(xué)方式不同，將每組2 名成員隨機(jī)分配到對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上增加顱底CT 3D 重建輔助教學(xué)。對(duì)照組中男13 人，女4 人，平均年齡 (36.8±5.8) 歲；實(shí)驗(yàn)組中男13 例，女4 例，平均年齡 (38.0±6.3) 歲。

2.方法

所有進(jìn)修醫(yī)師均由同一組教師教授相同的內(nèi)容，使其具有可比性。

對(duì)照組的進(jìn)修醫(yī)師遵循傳統(tǒng)模式，具體方法為：①學(xué)習(xí)三叉神經(jīng)痛的基礎(chǔ)理論知識(shí)；②學(xué)習(xí)半月神經(jīng)節(jié)的解剖；③學(xué)習(xí)經(jīng)皮穿刺的路徑和方法的理論知識(shí)；④現(xiàn)場(chǎng)觀摩上級(jí)醫(yī)師行經(jīng)皮卵圓孔/圓孔穿刺治療；⑤分組討論及穿刺過程CT 影像回顧分析。

實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加了顱底CT 3D 重建輔助學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)分為術(shù)前穿刺路徑設(shè)計(jì)和術(shù)后穿刺影像回顧分析。具體方法為：①術(shù)前行病人頭顱CT 薄層平掃，以Dicom 格式導(dǎo)入MIMICS 醫(yī)學(xué)建模軟件，重建顱底骨骼三維立體圖像，在軟件中模擬針道的方向、測(cè)量穿刺深度，討論最佳穿刺路徑的選擇（見圖1）；②在影像回顧分析階段，同法將穿刺過程中病人CT 薄層平掃的影像數(shù)據(jù)進(jìn)行3D 重建與分析，觀察卵圓孔、圓孔形態(tài)與空間位置以及穿刺針的方向與位置（見圖2），比較術(shù)前設(shè)計(jì)路徑與術(shù)中實(shí)際路徑的異同并分析原因。

圖2 術(shù)中顱底CT 3D 重建教學(xué)實(shí)踐

3.觀察指標(biāo)

（1）兩組進(jìn)修醫(yī)師綜合能力評(píng)分：具體包括學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力水平、理解水平等。滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣越強(qiáng)，自學(xué)水平越強(qiáng)，理解能力越高。

（2）兩組進(jìn)修醫(yī)師考核結(jié)果：具體涵蓋理論知識(shí)和臨床微創(chuàng)操作技能，理論考試內(nèi)容由本科室高年資教師擬定試題，內(nèi)容包含三叉神經(jīng)相關(guān)解剖、微創(chuàng)治療方法和要點(diǎn)。臨床微創(chuàng)操作技能內(nèi)容為上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下的進(jìn)修醫(yī)師微創(chuàng)治療水平，請(qǐng)?zhí)弁纯聘敝魅吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿分100 分，90～100 分優(yōu)秀；80～89 分為良好；60～79 分為中等；低于60 分為差，優(yōu)良率為（優(yōu)秀＋良好）／總?cè)藬?shù)×100%[7]。

（3）兩組教學(xué)質(zhì)量分?jǐn)?shù)：采用問卷調(diào)查的方式從學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、基本理論知識(shí)掌握情況和臨床診療水平等方面收集數(shù)據(jù)[8]?？偡?00 分，分?jǐn)?shù)越高，教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)越好。

（4）兩組教學(xué)滿意度分?jǐn)?shù)：包括進(jìn)修醫(yī)師對(duì)帶教教師的滿意度評(píng)價(jià)（50 分）和進(jìn)修醫(yī)師對(duì)自身學(xué)習(xí)效果的滿意度（50 分）兩部分，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高，代表進(jìn)修醫(yī)師的滿意度越高[9]。所有分?jǐn)?shù)均由2 位不同的住院醫(yī)師根據(jù)調(diào)查結(jié)果輸入和驗(yàn)證。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用(n, %)表示，采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組進(jìn)修醫(yī)師一般情況比較

兩組進(jìn)修醫(yī)師的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣（實(shí)驗(yàn)組vs.對(duì)照組：27.3±5.1vs.26.8±5.3）、學(xué)習(xí)能力水平（實(shí)驗(yàn)組vs.對(duì)照組：24.6±7.2vs.23.8±6.2）、理解能力水平（實(shí)驗(yàn)組vs.對(duì)照組：36.1±6.4vs.36.5±5.9）等綜合能力比較差異均無統(tǒng)計(jì)意義。

2.兩組進(jìn)修醫(yī)師考核成績比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組臨床操作技能測(cè)試成績較高，優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組進(jìn)修醫(yī)師臨床操作技能考核成績比較(n, %)

3.兩組教學(xué)質(zhì)量評(píng)分比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組在學(xué)習(xí)興趣激發(fā)、基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握、臨床診療等方面得分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表2）。

表2 兩組教學(xué)質(zhì)量評(píng)分比較(n = 17,±SD)

表2 兩組教學(xué)質(zhì)量評(píng)分比較(n = 17,±SD)

*P ＜ 0.05，與對(duì)照組相比

組別 例數(shù) 基礎(chǔ)知識(shí)掌握 學(xué)習(xí)興趣激發(fā) 臨床診治水平 總分對(duì)照組 17 24.1±2.6 22.8±3.0 32.6±3.2 81.9±4.7實(shí)驗(yàn)組 17 27.3±3.7* 28.5±2.5* 36.3±3.4* 93.2±4.1*

4.兩組教學(xué)滿意度評(píng)分比較

進(jìn)修結(jié)束后，與對(duì)照組(81.3±7.5)相比，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)師的總體教學(xué)滿意度(92.8±8.7)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表3）。其中，與對(duì)照組(39.2±3.5)相比，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)自身學(xué)習(xí)效果滿意度(45.3±3.3)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。對(duì)帶教教師滿意度，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組教學(xué)滿意度評(píng)分比較(n = 17,±SD)

表3 兩組教學(xué)滿意度評(píng)分比較(n = 17,±SD)

*P ＜ 0.05，與對(duì)照組相比

組別 例數(shù) 對(duì)帶教教師滿意度 對(duì)自身學(xué)習(xí)效果滿意度 總體教學(xué)滿意度對(duì)照組 17 42.1±4.2 39.2±3.5 81.3±7.5實(shí)驗(yàn)組 17 47.5±5.8 45.3±3.3* 92.8±8.7*

討 論

疼痛科臨床教學(xué)工作中采用的不同教學(xué)方式，將直接影響到進(jìn)修醫(yī)師的理論知識(shí)水平和實(shí)際操作技能。疼痛科是一門交叉學(xué)科，病種多，綜合性強(qiáng)，慢性疼痛疾病涉及解剖學(xué)部位多，結(jié)構(gòu)比較抽象。疼痛科的微創(chuàng)治療培訓(xùn)方式主要是先觀摩學(xué)習(xí)，然后在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，對(duì)病人進(jìn)行親自操作，如果進(jìn)修醫(yī)師在操作過程中缺乏三維空間想象力，理論知識(shí)將難以與臨床微創(chuàng)實(shí)踐完美結(jié)合，反復(fù)穿刺進(jìn)而對(duì)微創(chuàng)操作產(chǎn)生恐懼心理，引發(fā)其學(xué)習(xí)興致不高。此外，反復(fù)穿刺容易損傷血管和周圍神經(jīng)，增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何讓進(jìn)修醫(yī)師快速準(zhǔn)確掌握微創(chuàng)穿刺技術(shù)成為疼痛科微創(chuàng)教學(xué)培訓(xùn)中的重要問題。

醫(yī)療領(lǐng)域的3D 成像技術(shù)主要是基于病人CT數(shù)據(jù)，利用專業(yè)軟件對(duì)圖像進(jìn)行處理，轉(zhuǎn)換成3D圖像，連接3D 成像機(jī)，直接準(zhǔn)確成像數(shù)字模型[10,11]。通過計(jì)算機(jī)3D 技術(shù)模擬手術(shù)穿刺進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，以及3D 導(dǎo)板輔助穿刺技術(shù)已被應(yīng)用于三叉神經(jīng)射頻治療[12,13]，而基于3D 重建技術(shù)來輔助疼痛科微創(chuàng)教學(xué)尚無相關(guān)報(bào)道。經(jīng)皮卵圓孔/圓孔穿刺路徑長，顱底部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，是疼痛科微創(chuàng)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)[14]。疼痛科進(jìn)修醫(yī)師可以在3D 重建的幫助下，通過直觀的3D 影像直接觀察穿刺過程和靶點(diǎn)結(jié)構(gòu)，加深了對(duì)顱底微創(chuàng)治療的理解，讓他們?cè)诎踩那闆r下提高了相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)技能。同時(shí)，借助3D 重建教學(xué)，可以增加進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，有效激發(fā)其學(xué)習(xí)知識(shí)的主觀能動(dòng)性，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，將3D 重建技術(shù)應(yīng)用于疼痛科微創(chuàng)臨床教學(xué)工作，可以大大提高進(jìn)修醫(yī)師對(duì)教學(xué)工作的滿意度。此外，還可以提高進(jìn)修醫(yī)師的考核成績，幫助進(jìn)修醫(yī)師創(chuàng)造立體思維，增加學(xué)習(xí)興趣。有利于激發(fā)進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣，優(yōu)化學(xué)習(xí)效果，幫助進(jìn)修醫(yī)師加強(qiáng)臨床微創(chuàng)操作技能，拉近進(jìn)修醫(yī)師與上級(jí)醫(yī)師的距離。本研究不足之處為：參加研究的進(jìn)修醫(yī)師數(shù)量較少，且主要采用問卷調(diào)查的方法，可能導(dǎo)致本研究的結(jié)論有一定的局限性。

綜上所述，在進(jìn)修醫(yī)師疼痛科微創(chuàng)治療的臨床教學(xué)過程中，充分利用3D 重建技術(shù)可以取得滿意的教學(xué)效果，這種方法具有常規(guī)傳統(tǒng)教學(xué)方式難以達(dá)到的優(yōu)勢(shì)。但是，要達(dá)到滿意的教學(xué)效果，進(jìn)修醫(yī)師需要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，上級(jí)醫(yī)師使用3D 重建輔助方式指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師開展教學(xué)，才能充分發(fā)揮3D 重建技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。因此，3D 重建技術(shù)在疼痛科微創(chuàng)治療教學(xué)中具有廣闊的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。