中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會

患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）是醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛程度和身體情況，利用自控鎮(zhèn)痛設(shè)備預先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由患者實現(xiàn)疼痛 “自我管理”的疼痛治療技術(shù)。自20 世紀70 年代開始，PCA 技術(shù)被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。基于PCA在術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的成功應用，近年來該技術(shù)也越來越多地被推廣用于癌痛的治療，主要包括重度癌痛患者阿片類藥物的快速滴定、難治性癌痛的維持治療，以及爆發(fā)痛的控制等方面[1-3]，其不僅有效地緩解了患者的疼痛，也明顯減輕了醫(yī)護人員的工作負擔。PCA 用于癌痛治療，在藥物選擇、劑量設(shè)定、給藥參數(shù)調(diào)整、長期應用管理等方面較術(shù)后鎮(zhèn)痛更加復雜多變。為進一步規(guī)范PCA 技術(shù)在癌痛治療中的應用，提高癌痛管理水平，由中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會牽頭，組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合現(xiàn)有的國內(nèi)外診療指南和共識、臨床研究和臨床實踐編寫完成本共識[4-6]，以期為臨床醫(yī)師應用提供指導。本共識采用定量系統(tǒng)評價證據(jù)分級工具（grade of recommendations assessment,development and evaluation，GRADE）證據(jù)分級標準[7]，將證據(jù)質(zhì)量分為高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）4 級；推薦級別分為強推薦和弱推薦（表1），并經(jīng)專家委員會投票形成推薦共識強度（支持度＞80%為共識度“強”，＜60%為“未達成”共識，兩者之間為共識度“弱”）。

表1 GRADE 證據(jù)質(zhì)量分級

1 PCA 技術(shù)

1.1 PCA 泵

臨床使用的自控鎮(zhèn)痛設(shè)備（PCA 泵）有一次性機械泵和電子泵兩大類。前者以彈性回縮力為動力，依賴輸出端口的限速器控制給藥速率，持續(xù)輸注速率和患者自控給藥劑量不可調(diào)整；后者以計算機技術(shù)為基礎(chǔ)，通過微電腦精確控制給藥速率，可根據(jù)患者情況靈活調(diào)整給藥參數(shù)，更適合癌痛的治療[8-9]。

1.2 PCA 給藥參數(shù)

PCA 啟動之前，醫(yī)護人員需要根據(jù)患者疼痛情況設(shè)置給藥參數(shù)。PCA 泵的參數(shù)包括：1）負荷劑量：指PCA 開始時首次給藥劑量，用于迅速達到血漿最低有效鎮(zhèn)痛濃度；2）背景劑量：又稱持續(xù)輸注劑量，指單位時間內(nèi)持續(xù)勻速輸注的藥物劑量，用以維持血漿最低有效鎮(zhèn)痛濃度；3）Bolus 劑量：患者感覺疼痛時通過“自控按鈕”單次給予的藥物劑量；4）鎖定時間：兩次Bolus 給藥的時間間隔，避免因意外重復給藥導致藥物過量。在鎖定時間內(nèi)按壓“自控按鈕”，不會給予Bolus 劑量，此按壓稱之為“無效按壓”；5）最大劑量：為防止藥物過量而設(shè)定的限制性參數(shù)。PCA 電子泵通常提供設(shè)定1 h 或4 h 最大給藥劑量。

1.3 PCA 給藥模式

PCA 給藥模式包括單純PCA 和持續(xù)輸注+PCA兩種。二者的區(qū)別是前者沒有背景輸注，僅設(shè)置Bolus 給藥，患者感覺疼痛時通過“自控按鈕”完成單次注射；后者設(shè)置背景輸注和Bolus 給藥，在背景輸注的同時，患者通過“自控按鈕”完成單次注射以控制爆發(fā)痛。

1.4 PCA 給藥途徑

PCA 根據(jù)給藥途徑的不同，可分為靜脈PCA（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）、皮下PCA（patient-controlled subcutaneous analgesia，PCSA）、硬膜外腔PCA、鞘內(nèi)PCA 和區(qū)域阻滯PCA 等。其中，PCIA 和PCSA 是癌痛治療中最為常用的PCA給藥途徑[8-10]。PCIA 通過外周或中心靜脈留置導管的方式給藥，起效快，對注射容量限制小，缺點是需要保持靜脈通暢，長時間給藥可出現(xiàn)靜脈炎等并發(fā)癥。PCSA 通過皮下穿刺留置導管的方式給藥，其使用更為方便，可選擇的穿刺部位較多，且導管不需要特殊的維護，更適合在門診或居家患者中使用，缺點是由于輸注容量受限，易出現(xiàn)堵管、吸收差等不良反應，也不宜輸注具有組織刺激性的藥物。硬膜外腔和鞘內(nèi)PCA需由經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)生操作，需要植入較昂貴的專用耗材，后期管理也需要具備專業(yè)的知識和技能，故未將其納入本共識范疇（下述如無特別說明，PCA 專指PCIA 或PCSA）。

推薦意見：

· PCA 治療癌痛推薦使用電子PCA 泵，不建議使用一次性機械PCA 泵（證據(jù)等級：C；推薦級別：強；共識度：97.10%）。

· PCA 治療癌痛首選PCIA 或PCSA（證據(jù)等級：C；推薦級別：強；共識度：88.23%）。

2 適應證和禁忌證

2.1 適應證

1）重度癌痛（疼痛數(shù)字評價量表評分＞6 分）患者阿片類藥物劑量的快速滴定；2）難治性癌痛患者[1]疼痛的維持治療；3）爆發(fā)痛[11]的有效控制。

2.2 禁忌證

絕對禁忌證：1）昏迷或意識障礙；2）認知功能障礙，無法正確理解和使用PCA 技術(shù)；3）患者拒絕使用。

相對禁忌證：1）存在全身感染、心肺功能衰竭、凝血功能異常、嚴重肝腎功能不全等；2）患者意識清醒，但由于自身障礙，不能操作“自控按鈕”。

3 常用藥物

3.1 阿片類藥物

PCA 治療癌痛通常選擇強效μ 阿片受體激動劑。目前，國內(nèi)可選擇的強阿片類藥物包括嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼、舒芬太尼和羥考酮注射劑。阿片受體部分激動劑和激動-拮抗劑鎮(zhèn)痛作用具有“封頂”效應，與強阿片類藥物之間量效關(guān)系復雜，且對于已經(jīng)應用大劑量強阿片類藥物的患者，可能會誘發(fā)戒斷癥狀[12-13]。哌替啶由于代謝產(chǎn)物毒性大、成癮性高，長期使用可產(chǎn)生震顫、抽搐、肌痙攣等不良反應，且不能被納絡酮所拮抗，也不被推薦用于癌痛患者的治療[12]。

3.1.1 嗎啡 嗎啡是μ、δ、κ 等多種阿片受體的激動劑，皮下或靜脈注射生物利用度接近100%。單次靜脈注射可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，15 min 達到血漿峰濃度，作用持續(xù)2～3 h。皮下注射起效稍慢，達峰約30 min，作用持續(xù)時間與靜脈注射相近。嗎啡常作為PCA 鎮(zhèn)痛的標準藥物，是PCA 治療癌痛最為常用的阿片類藥物之一[14-16]。嗎啡代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡糖苷酸具有鎮(zhèn)痛活性，腎功能不全患者慎用。

3.1.2 氫嗎啡酮 氫嗎啡酮為強效μ 受體激動劑，對δ 受體有較弱的激動作用，對κ 及ε 受體沒有作用。靜脈氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的5～10 倍。單次靜脈注射起效時間快于嗎啡，10 min 達血漿峰濃度，作用持續(xù)2～3 h。代謝產(chǎn)物氫嗎啡酮-3-葡糖苷酸和雙氫異嗎啡-3-葡糖苷酸無鎮(zhèn)痛活性，用于腎功能不全或肌酐水平升高的患者更加安全。與嗎啡相比，氫嗎啡酮具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強、安全性高且不良反應小的優(yōu)點，越來越多地用于PCA 治療[9,16]。

3.1.3 芬太尼 芬太尼是人工合成的強效μ 阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的80～100 倍[17]。芬太尼單次靜脈注射1 min 起效，3～5 min 達到高峰，作用維持30～60 min，其表觀分布容積較大，反復多次給藥易形成蓄積。因此，不適用于頻發(fā)爆發(fā)痛的控制。

3.1.4 舒芬太尼 舒芬太尼是特異性μ 受體激動劑，與μ 受體的親和力是芬太尼的7～10 倍，鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的10 倍、嗎啡的1 000 倍。舒芬太尼單次靜脈給藥后1 min 內(nèi)起效，3～5 min 達血漿峰濃度，作用持續(xù)時間約為芬太尼的2 倍。舒芬太尼的安全劑量范圍遠高于芬太尼和嗎啡，對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響也小于芬太尼。因此，適合用于爆發(fā)痛的控制[2]和難治性癌痛的維持治療[18]。

3.1.5 羥考酮 羥考酮是μ、κ 雙受體激動劑，與μ 受體親和力為嗎啡的10%～20%，鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的1.5～2.0 倍。羥考酮靜脈注射起效較嗎啡稍快，達峰時間約25～30 min，作用持續(xù)時間2.5～3.0 h。羥考酮PCA 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛文獻較多，用于癌痛治療相關(guān)報道較少[19]。

3.2 其他藥物

PCA 治療癌痛以單一阿片類藥物為首選，單一阿片類藥物效果欠佳或合并躁動、譫妄等癥狀時可以考慮聯(lián)合用藥[20-21]，但由于聯(lián)合用藥會影響阿片類藥物劑量滴定的準確性，且長期維持治療可能帶來阿片類藥物過量、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等未知的風險。因此，不常規(guī)推薦PCA 進行聯(lián)合用藥，如需聯(lián)合使用應咨詢有豐富經(jīng)驗的?？漆t(yī)生。

推薦意見：

· PCA 治療癌痛推薦強阿片類藥物嗎啡、氫嗎啡酮（證據(jù)等級：B；推薦級別：強；共識度：97.06%）或芬太尼、舒芬太尼[22]和羥考酮[23]（證據(jù)等級：C；推薦級別：弱；共識度：82.35%）。

· PCA 治療癌痛不推薦哌替啶[22]、μ 受體部分激動劑或激動-拮抗劑[1]（證據(jù)等級：B；推薦級別：強；共識度：100%）。

4 PCA 在癌痛治療中的應用

4.1 PCA 應用前評估

應用PCA 前應對患者進行多維度評估，并征得患者知情同意。評估內(nèi)容包括：1）評估患者是否存在認知障礙，以確?；颊吣芊衲軌蛘_使用PCA 泵[24]；2）評估鎮(zhèn)痛藥物應用情況，是否阿片藥物耐受、阿片藥物的劑量、療效和不良反應，以決定初始劑量、給藥模式、預期療效和不良反應的預處理；3）評估全身及局部合并癥，是否合并全身感染、凝血功能障礙、外周水腫、肝腎等重要臟器功能不全等，以決定給藥途徑、藥物選擇和劑量；4）對疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分和呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度等生命體征進行基線評估，并在PCA 應用過程中持續(xù)、動態(tài)評估。

4.2 PCA 用于重度癌痛患者的快速滴定

重度癌痛患者阿片類藥物劑量可以采用PCA 進行快速滴定，一般選用單純PCA 模式，根據(jù)患者是否應用阿片類藥物分為首次應用的初始滴定和正在應用的再次滴定。初始滴定參數(shù)設(shè)置，見表2。再次滴定參數(shù)根據(jù)正在使用阿片類藥物劑量確定，本共識以嗎啡為例闡述PCA 滴定方案，滴定流程，見圖1。

圖1 PCA 滴定流程

表2 PCA 初始滴定參數(shù)設(shè)置

PCA 滴定完成后，計算24 h 阿片類藥物總劑量，轉(zhuǎn)換為緩釋阿片類藥物，按時應用，同時備用即釋阿片類藥物進行爆發(fā)痛的解救治療（劑量為24 h 總量的10%～20%）；對于采用PCA 進行疼痛維持的患者，背景輸注劑量為24 h 阿片類藥物總劑量除以24。

病例見二維碼。

推薦意見：

· PCA 用于重度癌痛患者的滴定推薦采用單純PCA 按需給藥模式（證據(jù)等級：C；推薦級別：強；共識度：73.53%）。

· PCA 用于重度癌痛患者的滴定，需根據(jù)患者個體情況，采取小劑量起始，滴定過程中需要動態(tài)評估療效和不良反應，及時調(diào)整參數(shù)（證據(jù)等級：C；推薦級別：強；共識度：97.06%）。

4.3 PCA 用于難治性癌痛的維持治療

對于不能口服或口服阿片類藥物效果不佳，以及不良反應不可耐受的難治性癌痛患者，可以應用PCA 進行維持治療，通常采用持續(xù)輸注+PCA 模式。

1）參考圖2，將患者前24 h 所用阿片類藥物轉(zhuǎn)換為PCA 靜脈/皮下阿片類藥物劑量（D）。

圖2 藥物轉(zhuǎn)換流程圖[25]

2）設(shè)置PCA 給藥參數(shù)：背景輸注劑量為（50%～75%）D÷24 h，Bolus 劑量=1 h 背景劑量的1～2 倍，鎖定時間=10～30 min，每小時最大劑量為每小時背景劑量的2～4 倍，實際應用時各參數(shù)需要根據(jù)患者年齡、疼痛、臟器功能、阿片類藥物劑量等適當調(diào)整。3）24 h后，背景輸注劑量=（前24 h 背景劑量+Bolus 劑量×次數(shù)）÷24 h，同時將Bolus 劑量調(diào)整為當日1 h 背景劑量的1～2 倍，用于爆發(fā)痛的控制和后續(xù)的劑量滴定。4）依此類推，直至疼痛控制良好（24 h 爆發(fā)痛不超過2 次）。

病例見二維碼。

推薦意見：

· PCA 用于難治性癌痛的維持治療推薦采用持續(xù)輸注+PCA 按需給藥模式（證據(jù)等級：C；推薦級別：強；共識度：100%）。

· 由于存在個體差異，不同阿片類藥物轉(zhuǎn)換比例僅作基本參考，PCA 各個參數(shù)根據(jù)患者年齡、疼痛、臟器功能、阿片類藥物劑量等適度調(diào)整，首次計算背景輸注劑量建議減少25%～50%（證據(jù)等級：C；推薦級別：強；共識度：94.12%）。

4.4 PCA 用于癌性爆發(fā)痛的控制

癌性爆發(fā)痛通常采用即釋阿片類藥物進行解救，對于發(fā)作迅速、頻繁以及口服藥物解救不滿意的爆發(fā)痛，PCA 給藥起效更快，更具優(yōu)勢[1]。1）對于應用緩釋阿片類藥物背景痛控制較好的患者，可采用單純PCA 模式，Bolus 劑量為嗎啡5～ 10 mg，鎖定10～30 min；2）對于應用緩釋阿片類藥物背景痛控制較差的患者，停用緩釋藥物、采用PCA 持續(xù)輸注控制背景痛，Bolus 劑量為每小時背景劑量的1～ 2 倍；3）若連續(xù)按壓2 次爆發(fā)痛仍不能緩解，Bolus 劑量可增加50%～ 100%，劑量穩(wěn)定后，鎖定時間可適度延長至1～2 h。記錄每日爆發(fā)痛的次數(shù)，如果達到3 次，則將爆發(fā)痛的總劑量增加到每日背景劑量中。

推薦意見：

· PCA 控制爆發(fā)痛的給藥劑量與背景劑量相關(guān)，24 h 爆發(fā)痛次數(shù)達到3 次需及時調(diào)整背景劑量以減少爆發(fā)痛的頻率（證據(jù)等級：C；推薦級別：強；共識度：88.24%）。

5 PCA 不良反應監(jiān)測及處理

PCA 的不良反應主要包括兩方面：藥物相關(guān)的不良反應和PCA 泵設(shè)備或操作相關(guān)的不良反應。

5.1 藥物相關(guān)不良反應

PCA 藥物導致的不良反應與口服給藥相似，最常見的不良反應包括便秘、惡心和嘔吐，個別患者會出現(xiàn)瘙癢、尿潴留，但總體而言，不良反應較口服藥物程度要輕[26]。與口服給藥相比，PCA 給藥需要警惕血藥濃度升高導致的過度鎮(zhèn)靜、肌肉震顫、譫妄、呼吸抑制以及神經(jīng)毒性等風險[27-28]。

5.2 設(shè)備或操作相關(guān)不良反應

規(guī)范操作穿刺和留置設(shè)備極少會導致出血、感染等不良反應。鎮(zhèn)痛泵編程錯誤、設(shè)備故障、篡改參數(shù)、家屬代替患者按壓PCA 等原因可導致藥物過量，發(fā)生嚴重不良反應，如呼吸抑制。因此，開始實施PCA后的第1 個24 h 或調(diào)整給藥參數(shù)后應密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其應注意患者有無呼吸抑制和意識狀態(tài)的改變。為防止篡改參數(shù)，設(shè)置鎖定機制，并定期檢查設(shè)備，確保鎖定機制未受損害。

推薦意見：

· PCA 應用期間應密切監(jiān)測并及時處理不良反應（證據(jù)等級：C；推薦級別：強；共識度：100%）。

6 PCA 管理及患者教育

6.1 管理和培訓

PCA 的安全有效管理需要醫(yī)、藥、護組成跨學科管理團隊，醫(yī)生正確處方、藥劑師準確配藥、護士安全給藥、并持續(xù)評估療效、動態(tài)監(jiān)測不良反應；團隊成員需熟知PCA 管理流程，包括患者的篩選、高風險患者的綜合識別和評估、PCA 藥物方案的制定，以及使用中劑量的調(diào)整、不良反應的監(jiān)測與處理等；整個跨專業(yè)團隊必須相互溝通，以實現(xiàn)最佳的疼痛控制結(jié)果并避免不良。

6.2 監(jiān)測與護理

應用PCA 鎮(zhèn)痛時，需要密切監(jiān)測與評估，尤其在給藥初期和劑量調(diào)整時。監(jiān)測患者基本生命體征，包括呼吸、血氧、脈搏、血壓和意識，必要時給予心電監(jiān)護和氧氣吸入；同時定時、動態(tài)和全面評估鎮(zhèn)痛效果，對患者的個體差異、鎮(zhèn)痛效果以及出現(xiàn)的不良反應及時處理，并記錄在病歷中。

護理管理是PCA 有效、安全實施的保障。PCA泵使用前，要雙人核對PCA 泵給藥參數(shù)。PCA 泵使用中護士需記錄開始時間、注射部位；記錄藥物名稱、濃度、輸注劑量和PCA 解救次數(shù)；至少每日4 次評估疼痛評分，觀察設(shè)備運行情況，以及穿刺部位有無異常；觀察藥物不良反應，并及時與醫(yī)生溝通和處理。

6.3 患者及家屬教育

患者和家屬教育對于安全非常重要。應用PCA鎮(zhèn)痛前，需與患者和家屬溝通，根據(jù)患者及家屬不同的文化層次，詳細介紹PCA 泵的優(yōu)勢和安全使用的重要性。培訓患者和家屬如何正確使用設(shè)備，并強調(diào)禁止患者和家屬自行調(diào)整 PCA 泵的各種參數(shù)，特別是要強調(diào)只允許患者本人或授權(quán)人按壓PCA 解救按鈕，以免藥物過量導致嚴重不良反應的發(fā)生。

推薦意見：

· 醫(yī)護人員應熟知PCA 管理流程，做好設(shè)備運行情況監(jiān)測和患者及家屬教育，確保PCA 設(shè)備的正確使用（證據(jù)等級：C；推薦級別：強；共識度：100%）。

專家共識委員會

顧問：

王杰軍 中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬長 征醫(yī)院

秦叔逵 南京天印山醫(yī)院

樊碧發(fā) 中日友好醫(yī)院

黃誠福建省腫瘤醫(yī)院

羅素霞 河南省腫瘤醫(yī)院

陳元華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

組長：

王昆天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

委員（按姓氏首字母排序）：

鮑文強 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院

崔文瑤 遼寧省腫瘤醫(yī)院

陳映霞 南京天印山醫(yī)院

馮智英 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

金毅中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

李玄英 香港大學深圳醫(yī)院

林榕波 福建省腫瘤醫(yī)院

劉波山東省腫瘤醫(yī)院

劉維帥 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

劉勇徐州醫(yī)科大學附屬徐州臨床學院/徐州 市中心醫(yī)院

柳江新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

陸巍貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

路桂軍 北京清華長庚醫(yī)院

毛勇云南省腫瘤醫(yī)院

邵月娟 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

師存?zhèn)?青海大學附屬醫(yī)院

孫建海 湖北省第三人民醫(yī)院

宛春甫 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院

王德全 新疆自治區(qū)人民醫(yī)院

王劍中山大學腫瘤防治中心

王昆天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

王楠婭 吉林大學第一醫(yī)院

王瓊江陰市人民醫(yī)院

王玉梅 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院

維拉新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

肖峰山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院

謝廣倫 河南省腫瘤醫(yī)院

楊東華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

楊揚江蘇省腫瘤醫(yī)院

余慧青 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院

張志春 海南省腫瘤醫(yī)院

趙達蘭州大學第一醫(yī)院

鄭輝哲 福建省腫瘤醫(yī)院

周志國 湖南省腫瘤醫(yī)院

莊莉云南省腫瘤醫(yī)院

鄒慧超 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

執(zhí)筆人

邵月娟 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

金毅中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

劉維帥 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

本文無影響其科學性與可信度的經(jīng)濟利益沖突。