黃登輝, 周廣臣

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000;2. 山東省汶上縣人民醫(yī)院 泌尿外科, 山東 濟(jì)寧, 272500)

前列腺癌是全球男性的第2大常見癌癥[1], 流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率正在迅速上升,但患者的前列腺癌病死率卻在不斷降低[2]。前列腺特異性抗原(PSA)為前列腺癌篩查的非常重要標(biāo)志物, PSA水平為4～10 ng/mL為灰區(qū)。使用PSA檢測進(jìn)行前列腺癌篩查的手段逐漸增多[3-4]。但PSA水平受多種因素的影響,如前列腺良性增生(BPH)、前列腺炎、尿道炎等,由于PSA的特異性較低,從而需要侵襲性前列腺活檢進(jìn)一步確認(rèn)。據(jù)報(bào)道,灰色區(qū)檢測的癌癥檢出率為16%～39%, 低于臨床顯著性前列腺癌的檢出率[5]。使用游離PSA、游離PSA與總PSA比值(f/t PSA)、前列腺健康指數(shù)的前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)模型已被應(yīng)用于臨床[6-7]。然而,對于這些生物標(biāo)志物,特別是灰區(qū)檢測結(jié)果的有效性存在爭議,而前列腺活檢在確認(rèn)前列腺癌方面仍然傾向于依賴基于體積的PSA參數(shù)[8]。目前非正常范圍內(nèi)的PSA患者通常行前列腺穿刺活檢術(shù),但PSA檢測結(jié)果易受其他因素的影響,若針對全部非正常范圍內(nèi)的PSA患者行穿刺活檢術(shù),會導(dǎo)致患者進(jìn)行不必要的操作。因此,本研究探討處于PSA灰區(qū)(PSA 4～10 ng/mL)患者行前列腺穿刺活檢的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性收集2020年1月—2022年2月在揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北醫(yī)院首次接受經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)患者有關(guān)的診治病歷資料,最終納入221例患者。穿刺結(jié)果為良的患者148例,穿刺結(jié)果為前列腺癌患者73 例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① PSA 值為4～10 ng/mL者; ② 首次行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下系統(tǒng)性前列腺穿刺活檢術(shù)的男性患者; ③ 穿刺過程中使用超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰區(qū)穿刺,均采用前列腺系統(tǒng)穿刺活檢,穿刺14針者; ④ 肛門指診陰性者; ⑤ 經(jīng)直腸超聲檢查診斷為陰性的患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往診斷為前列腺癌的患者; ② PSA 檢測前有前列腺治療史(口服藥物、手術(shù)、導(dǎo)尿、直腸指檢)者; ③ 肛門指診陽性者; ④ 經(jīng)直腸超聲檢查診斷提示陽性者; ⑤ 嚴(yán)重心腦血管疾病或凝血功能異常者。穿刺指征: ① 直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié),任何PSA值; ② 經(jīng)直腸超聲(TRUS)或核磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶,任何PSA值; ③ PSA>10 ng/mL, 任何f/t PSA和PSA密度 (PSAD)值; ④ PSA 4～10 ng/mL, 異常f/t PSA值和(或)PSAD值。收集患者相關(guān)診療病歷資料,包括年齡、身高及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等人口學(xué)資料,高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥資料,血尿、下尿路癥狀(LUTS)等臨床癥狀相關(guān)資料以及前列腺體積、PSA水平等相關(guān)臨床資料。 采用國際前列腺癥狀評分(IPSS)判斷下尿路梗阻程度,本研究將IPSS>7分定義為LUTS陽性。血尿陽性包括鏡下血尿及肉眼血尿,鏡下血尿?yàn)槟虺Ｒ?guī)每高倍鏡視野下紅細(xì)胞大于3個。前列腺體積通過前列腺M(fèi)RI的影像中前列腺最大截面的長度計(jì)算得出,前列腺體積=前后徑×左右徑 ×上下徑×0.52。PSAD為血清總PSA值與前列腺體積的比值。

1.2 TRUS引導(dǎo)下系統(tǒng)性前列腺穿刺活檢

提前告知患者行TRUS前列腺穿刺活檢術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn),并讓患者簽署知情同意書。術(shù)前行抗凝治療者,按照藥物半衰期提前停藥直至凝血功能恢復(fù)正常[國際凝血標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<1.5]?；颊邍g(shù)期口服或靜脈使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)前1 h內(nèi)使用1劑喹諾酮類抗生素,術(shù)后再連續(xù)給藥2～3 d?；颊呷〗厥?將直腸超聲探頭固定在步進(jìn)器上,緩慢置入直腸內(nèi)。局部消毒鋪巾,行前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉成功后行前列腺穿刺術(shù)。將前列腺分為11個區(qū)域,分別進(jìn)行穿刺,將前列腺尖部區(qū)域即11區(qū)分為4個區(qū)進(jìn)行穿刺。穿刺完畢后再次消毒、加壓,包扎傷口,觀察半小時后離開。

1.3 核磁共振成像(MRI)檢查

本研究所有患者術(shù)前均行前列腺M(fèi)RI檢查[3.0 T MRI(Ingenia, Philips Healthcare, The Netherlands)]。影像學(xué)信息均經(jīng)過2名經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿放射科醫(yī)生分析評估,若2位醫(yī)師意見不一致,由第3名經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿放射科醫(yī)師重新進(jìn)行評估并評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 前列腺癌的單因素分析

221 例患者中, 73例患者穿刺結(jié)果為陽性,可明確診斷為前列腺癌, 148例穿刺結(jié)果為陰性,前列腺癌的檢出率為33.03%。前列腺穿刺陽性患者年齡、PSAD、f/t PSA、前列腺M(fèi)RI結(jié)果異常、前列腺體積與前列腺穿刺陰性患者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BMI、高血壓、糖尿病、冠心病、尿常規(guī)、血尿、LUTS、PSA比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 前列腺癌與穿刺陰性患者的單因素分析結(jié)果

2.2 前列腺癌的多因素Logistic回歸分析

二分類多因素Logistic回歸分析顯示,年齡、PSAD、前列腺M(fèi)RI為前列腺癌的獨(dú)立影響因素(P<0.05), 而前列腺體積、f/t PSA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 前列腺癌與穿刺陰性患者的二分類多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 各指標(biāo)對前列腺癌的診斷效能

2.3 前列腺癌獨(dú)立影響因素的敏感度或特異度分析

對年齡、PSAD、前列腺M(fèi)RI、年齡聯(lián)合PSAD、年齡聯(lián)合前列腺M(fèi)RI、PSAD聯(lián)合前列腺M(fèi)RI、年齡聯(lián)合PSAD及前列腺M(fèi)RI進(jìn)行ROC曲線分析,曲線下面積分別為0.619、0.806、0.653、0.804、0.709、0.831、0.843。在前列腺癌診斷中,年齡、PSAD、前列腺M(fèi)RI單獨(dú)應(yīng)用的結(jié)果中,PSAD能得到更準(zhǔn)確的結(jié)論,敏感度為0.753, 特異度為0.764, 約登指數(shù)值為0.806。年齡聯(lián)合PSAD比單獨(dú)年齡或單獨(dú)PSAD檢測能得到更準(zhǔn)確的結(jié)論,年齡聯(lián)合PSAD的敏感度為0.699, 特異度為0.811, 約登指數(shù)值為0.510, 但與PSAD單獨(dú)檢測相比,年齡聯(lián)合PSAD的敏感度降低,特異度升高。年齡聯(lián)合前列腺M(fèi)RI較單獨(dú)年齡或單獨(dú)前列腺M(fèi)RI得到的結(jié)論更準(zhǔn)確,年齡聯(lián)合前列腺M(fèi)RI的敏感度為0.699, 特異度為0.655, 約登指數(shù)值為0.354。PSAD聯(lián)合前列腺M(fèi)RI較單獨(dú)PSAD或單獨(dú)前列腺M(fèi)RI得到的結(jié)論更準(zhǔn)確, PSAD聯(lián)合前列腺M(fèi)RI的敏感度為0.849, 特異度為0.709, 約登指數(shù)值為0.558, 然而與PSAD單獨(dú)檢測相比,聯(lián)合檢測的敏感度升高,特異度降低。年齡聯(lián)合PSAD和前列腺M(fèi)RI較單獨(dú)因素及兩兩聯(lián)合應(yīng)用的準(zhǔn)確率更高,三者聯(lián)合檢測的敏感度為0.822, 特異度為0.743, 約登指數(shù)值為0.565, 然而與PSAD聯(lián)合前列腺M(fèi)RI相比,三者聯(lián)合檢測的敏感度降低,與PSAD單獨(dú)檢和年齡聯(lián)合PSAD相比,特異度降低。見圖1。

圖1 各指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)的ROC曲線

3 討 論

前列腺癌已成為中國男性高居第2位的惡性腫瘤,發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢,嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量。前列腺癌前期,前列腺周圍的正常組織尚未被腫瘤細(xì)胞完全侵犯,患者未表現(xiàn)出較顯著的臨床癥狀。伴隨著疾病的發(fā)展,患者可出現(xiàn)尿頻、排尿緩慢、尿潴留、性功能障礙等癥狀,此時病情已發(fā)展至中期甚至晚期,因而錯過最佳診治時機(jī)。臨床為前列腺癌患者疾病前期可提供多種診治療法,從而達(dá)到延緩疾病發(fā)展,甚至延長患者生存期的目的。因此,盡早診斷對病情改善和患者預(yù)后均具有重大意義。

直腸檢查和PSA已成為前列腺癌的首選檢測方法[10]。前列腺活檢是診斷前列腺癌的必要過程,但對PSA水平處于灰色地帶的男性進(jìn)行前列腺活檢時,需要考慮幾個方面內(nèi)容: 大多數(shù)前列腺癌患者無癥狀或臨床癥狀不顯著,大多數(shù)患者即使有癥狀也與良性前列腺增生相似。有研究[11-13]報(bào)道,MRI檢查發(fā)現(xiàn),前列腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI-RADS)得分為3分或更高的灰色地帶患者PSA水平為38.2%, 應(yīng)使用總PSA、PSAD和PSA-age體積的調(diào)整來提高此類患者前列腺癌的檢出率。PSA是目前鑒別和診斷前列腺癌的主要方式之一,能夠較好地反映疾病的發(fā)展程度,但其在前列腺癌中仍缺乏一定特異性,因而僅僅通過PSA水平升高很難進(jìn)一步鑒別[14-15]。PSA檢測與前列腺穿刺活檢聯(lián)合應(yīng)用將更易于前列癌的診斷。前列腺疾病患者進(jìn)行穿刺活檢的絕對指征是PSA>10 ng/mL[16], 對于PSA 4～10 ng/mL的患者,疾病診斷存在隱匿性,影響因素較多,如BPH、前列腺炎、尿道炎以及一些物理因素刺激(包括前列腺按摩、導(dǎo)尿)等。直腸指檢、導(dǎo)管檢查、膀胱鏡檢查或TRUS活檢則不會導(dǎo)致PSA升高。穿刺活檢有助于進(jìn)一步明確疾病性質(zhì),如果針對PSA相關(guān)指標(biāo)異常患者均進(jìn)行穿刺活檢,則會增加不必要費(fèi)用。

本研究分析灰區(qū)PSA患者有關(guān)前列腺癌診斷的獨(dú)立影響因素以提高此類患者首次進(jìn)行前列腺癌穿刺的陽性率,可能的影響因素包括年齡、BMI、高血壓、冠心病、糖尿病、血尿、LUTS、總PSA、前列腺體積及PSAD等。不同年齡患者的前列腺癌篩查應(yīng)采用不同臨床指標(biāo)[17-18]。研究[19]表明,前列腺體積增大的情況下,臨床發(fā)生顯著性前列腺癌的概率僅為3%, 前列腺體積大患者可考慮行保守治療,即觀察疾病進(jìn)程而非直接行前列腺活檢。研究[20]表明,建立回歸方程的相關(guān)模提高了MRI檢查結(jié)果為陰性患者的前列腺癌檢出率。前列腺穿刺活檢陽性的高危預(yù)診因素為年齡、tPSA、MRI等,根據(jù)以上因素建立的預(yù)測模型能夠?yàn)榍傲邢俅┐剃栃缘念A(yù)測提供較高的準(zhǔn)確率[21]。本研究發(fā)現(xiàn),肛門指診及直腸超聲檢查均提示陰性的灰區(qū)PSA患者中,前列腺癌診斷的獨(dú)立影響因素為年齡、PSAD、前列腺M(fèi)RI, 其中PSAD具有更高的診斷價(jià)值。年齡聯(lián)合PSAD和前列腺M(fèi)RI檢查更有助于指導(dǎo)臨床判斷是否需要進(jìn)一步行前列腺穿刺活檢術(shù)。

本研究仍存在一些不足,如研究例數(shù)較少,后期仍需納入更多患者進(jìn)行進(jìn)一步論證;本研究屬于回顧性研究,而非前瞻性研究,且未對患者進(jìn)行后續(xù)規(guī)律回訪調(diào)查。