李春花, 楊家慧, 朱亞梅, 馬 遜, 張 靜, 王蓉花, 徐 瑋

(江蘇省人民醫(yī)院 血液凈化中心, 江蘇 南京, 210030)

維持性血液透析治療是尿毒癥患者最主要的治療方法之一,而血管通路是進行血液透析的必需條件,也是保證患者透析治療的基礎[1]。其中,自體動靜脈內(nèi)瘺因長期通暢率高、血流量充足等原因,成為《中國血液透析血管通路專家共識》[2]推薦的血管通路首選。但研究[3]發(fā)現(xiàn), 2.4%～19.6%患者因動靜脈內(nèi)瘺血栓形成導致閉塞,進而引起功能喪失。下機回血方式不當是引起內(nèi)瘺血栓的原因之一,國內(nèi)基本使用雙向密閉回血,在回血下機過程中,血液透析管路內(nèi)會附著血凝塊和微小顆粒物質(zhì),尤其是回輸動脈端血液時,因為動脈管路末端沒有濾網(wǎng),回輸體內(nèi)可激發(fā)體內(nèi)的纖溶系統(tǒng),導致血栓形成,下機回血過程中回輸動脈端血液至體內(nèi)需要停泵60 s, 使凝血概率增大[4]。此外,人工血管通路、動靜脈內(nèi)瘺壓力過高等原因,造成下機回血的生理鹽水反流至輸液器,密閉式雙向回血時需要對輸液袋進行加壓,從而回血的生理鹽水量增多,長時間的加壓對內(nèi)瘺血管壁有損傷,易引起內(nèi)瘺血栓形成。本研究比較傳統(tǒng)密閉式雙向回血法和改良式密閉回血法的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省人民醫(yī)院血液凈化中心2021年11月—2022年10月維持性血液透析患者50例為研究對象。納入標準: 血管通路為動靜脈內(nèi)瘺規(guī)律透析1年以上的透析患者; 抗凝使用低分子肝素的患者。排除標準: 嚴重凝血功能障礙者; 不能提供知情同意書者; 有精神行為異常者; 內(nèi)瘺功能不良患者。剔除標準: 未按計劃完成干預療程者; 病情急性加重或主動退出本研究者。該項研究通過了江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會的審核(2021-SR-507), 研究對象均知情同意并且自愿參加本研究?；颊吣?8例、女22例,年齡33～72歲,透析齡42～381個月; 腕瘺40例,肘瘺10例; 穿刺針鈍針24例,銳針26例;糖尿病腎病5例(10%),高血壓腎病7例(14%), 狼瘡性腎病1例(2%),多囊腎1例(2%), IGA腎病1例(2%), 血管炎1例(2%), 慢性腎臟病26例(52%), 慢性腎炎患者8例(26%)。

1.2 方法

采用自身前后對照設計,研究者在醫(yī)院門診的血液凈化中心開展研究。2組均采用內(nèi)瘺下機常規(guī)護理。

1.2.1 對照組: 2021年11月—2022年4月采用傳統(tǒng)密閉式雙向回血法進行回血下機。透析治療結束,按回血下機鍵,調(diào)至血泵速度為100 mL/min, 關閉血泵,血液透析管路動脈端泵前側連接管用輸液管連接1袋500 mL生理鹽水,排盡空氣,關閉內(nèi)瘺穿刺針夾子,開啟血泵,泵速100 mL/min, 回輸血液透析管路里的血液至動脈壺,關閉血泵,利用重力作用回輸動脈側管路血液至內(nèi)瘺穿刺針,然后關閉內(nèi)瘺穿刺針和動脈端管路夾子,回輸動脈管路血液需要停泵60 s左右。繼續(xù)開啟血泵,泵速為100 mL/min, 用生理鹽水將管路和透析器內(nèi)血液回輸至患者體內(nèi)。

1.2.2 改良組: 2022年5月—2022年10月采用改良式密閉回血法進行血液透析回血下機。血液透析治療開始時,在內(nèi)瘺動脈穿刺針和血液管路之間連接1個三通,三通開關的側管用預沖管路輸液管連接1袋500 mL的袋裝生理鹽水,排盡空氣。當透析治療結束回血時,調(diào)節(jié)泵速為100 mL/min, 停止血泵,將三通開關的盲端旋轉至動脈穿刺針方向,利用重力回輸動脈內(nèi)瘺穿刺針血液,根據(jù)觀察結果3～7 s就將內(nèi)瘺針里2 mL血液完全回輸體內(nèi),內(nèi)瘺側血液能被回輸?shù)纳睇}水充分稀釋,夾閉內(nèi)瘺針夾子,將三通開關的盲端擰向血液管路,開啟血泵,血泵流速為100 mL/min, 用生理鹽水緩慢地將管路和透析器內(nèi)血液回輸至患者體內(nèi)。

1.3 評價指標

主要評價指標為下機后血壓及B超內(nèi)瘺血流,內(nèi)瘺下機壓迫止血時間及內(nèi)瘺針眼出血量,下機內(nèi)瘺回血時間、生理鹽水使用量,下機后血液管路里的殘余血量,以及內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率[5-7]。分別于患者入組前收集相關資料。

1.3.1 內(nèi)瘺患者下機后血壓: 血壓對內(nèi)瘺口壓力的影響及分鐘血流量的計算, B超測得穿刺處平均血流速、血管內(nèi)徑,計算分鐘血流量(mL/min)。

1.3.2 內(nèi)瘺下機壓迫止血時間: 由固定護士拔針按壓,另一名護士進行計時,每5 min松開紗布觀察3～4 s創(chuàng)口貼邊緣有無滲血,如滲血立即按壓直至松開紗布無血,此時計時[8-9]。

1.3.3 內(nèi)瘺針眼出血量: 用注射器抽吸紅墨水,將紅墨水滴在干凈紗布上,滴注時紅染的面積盡量接近于止血紗布上被血液浸漬的范圍[10], 針眼創(chuàng)面愈合情況以針眼結痂修復時間為統(tǒng)計標準。

1.3.4 回血時間: 血液透析結束,開始用秒表計時器分別記錄動脈端回血時間以及全部血液回輸入體內(nèi)時間。

1.3.5 生理鹽水使用量: 袋裝500 mL生理鹽水減去剩余量。

1.3.6 殘余液紅細胞計數(shù): 回血結束后將動、靜脈端用透析管路連成閉路循環(huán),向透析管路里加入肝素鈉10 mg, 循環(huán)10 min, 即刻采集混合液體10 mL送檢,使用尿沉渣分析儀計算混合液中的紅細胞,參照王質(zhì)剛《血液凈化學》第3版中透析器殘余血量的方法[11]。

1.3.7 內(nèi)瘺并發(fā)癥: 皮下滲血、皮下血腫、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞、假性動脈瘤發(fā)生率以應用不同方法后3個月內(nèi)發(fā)生為準。內(nèi)瘺血栓形成: ① 血流中斷或減少,不完全閉塞的內(nèi)瘺血栓形成內(nèi)瘺雜音變小,震顫減弱,透析血流量不足,完全閉塞的內(nèi)瘺血栓震顫和雜音消失,無血流,無法透析; 或原本充盈的頭靜脈塌陷。② 患者局部突然感覺疼痛,瘺口可能觸及血栓硬物及觸壓痛。③ 超聲波檢查可探查到內(nèi)瘺血栓塊狀物[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

改良后下機回血量、下機回血時間均少于改良前,下機后血壓低于改良前,下機內(nèi)瘺穿刺點按壓時間、內(nèi)瘺滲血率均少于改良前; 下機回血的生理鹽水量少于改良前,內(nèi)瘺血栓發(fā)生率低于改良前,患者血液透析管路殘余紅細胞數(shù)少于改良前,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 改良前后維持性血液透析患者下機狀況比較

表2 改良前后維持性血液透析患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

本研究對血液透析患者回血方式進行了改良,發(fā)現(xiàn)其可減少患者內(nèi)瘺血栓影響因素。血液的高凝狀態(tài)、血管壁損傷和血流減慢是血栓形成的危險因素[13]。在普通回血下機方式中,需至少80 mL生理鹽水才能將動脈端距內(nèi)瘺側長約1 m的動脈管路回輸干凈,回輸過程中還有可能將動脈端管路上細小的栓子沖進內(nèi)瘺口[14]。但研究[15-16]顯示,約56%的患者在下機時要求減少鹽水回輸量,然而動脈端紅細胞殘余量多,久之易引起血管狹窄硬化、血管壁內(nèi)膜損傷、血管內(nèi)皮細胞增生,進而導致血栓形成; 血液透析結束時組織間隙的水分不能快速回到血管內(nèi),此時內(nèi)瘺的血流量急劇下降,血流緩慢、淤積、黏稠度增加,紅細胞由分散狀態(tài)轉為聚集狀態(tài),從而增加了內(nèi)瘺血栓形成的風險。血流動力學的變化使內(nèi)瘺局部血流由層流變成湍流,血小板更容易沉積并黏附在受損的血管壁,導致血栓形成[17]。

而改良式密閉回血聯(lián)合三通管和精密輸液器,本研究顯示只需約13 mL就將內(nèi)瘺針里2 mL血液回入體內(nèi),且內(nèi)瘺口血管被回輸?shù)纳睇}水充分稀釋,可減少動脈端回血對血管壁的長時間加壓刺激,減少血管內(nèi)膜損傷,減少內(nèi)瘺血栓形成[18]。紅細胞在流動的血液中通常處于分散狀態(tài),當改良式密閉回血時,內(nèi)瘺口血液被生理鹽水充分稀釋,使內(nèi)瘺口的紅細胞、血小板由聚集狀態(tài)轉為微凝狀態(tài),從而降低內(nèi)瘺血栓形成[19]。

此外,有數(shù)據(jù)[20]報道透析后壓迫止血時間過長可造成內(nèi)瘺局部血流速度減慢,導致局部組織缺氧、缺血,損傷血管內(nèi)皮細胞,誘使血小板的黏附、聚集及血栓形成。而內(nèi)瘺的壓力與靜脈系統(tǒng)血容量、心功能等密切相關,下機后血壓越高內(nèi)瘺的壓力越大,內(nèi)瘺壓力高可引起血管內(nèi)膜的損傷和中層膜增殖,血管內(nèi)壓力大加速血管內(nèi)膜的增生,內(nèi)膜增生也是內(nèi)瘺狹窄及內(nèi)瘺閉塞的原因之一。研究[21]發(fā)現(xiàn)收縮壓越高的血液透析患者越發(fā)生自體動靜脈內(nèi)瘺血栓。分析其原因可能為收縮壓越高脈壓差越大導致血壓波動或不穩(wěn)定會造成血管內(nèi)皮細胞的損傷。循證證據(jù)表明,按壓時間過長會導致血栓形成,拔針后止血時間延長也是血栓形成的臨床表現(xiàn)。

綜上所述,改良式密閉回血方法能簡化回血流程,縮短回血時間,減少生理鹽水需要量,內(nèi)瘺滲血率降低,下機內(nèi)瘺壓迫時間縮短,等量生理鹽水回血的同時充分降低了內(nèi)瘺局部的血液黏滯度,從而有效地降低內(nèi)瘺血栓形成的危險性,確保血液透析患者血管通路的通暢性,延長透析患者動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。但本研究納入維持性血液透析患者樣本量小且研究期限短,未來可進行多中心、大樣本、長期研究,進一步驗證本研究結果。