王 晴, 陳 勇, 包 萍, 楊 菲, 袁 靜

(1. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001; 2. 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 功能檢查科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

終末期腎病(ESRD)作為慢性腎臟病(CKD)的終末期階段,心血管疾病成為ESRD患者的主要死因,死亡風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高10～20倍。在CKD患者的心律失常中,房顫(AF)是最常見類型,心房傳導(dǎo)性的降低和心房有效不應(yīng)期的縮短是房顫發(fā)生的心房電生理基礎(chǔ)[1]。左心房電機(jī)械延遲(EMD)時(shí)間在房顫患者中顯著延長(zhǎng),其可作為陣發(fā)性房顫的獨(dú)立標(biāo)志物[2], 也可能導(dǎo)致普通人群反復(fù)發(fā)生AF[3]。心房電機(jī)械延遲(AEMD)時(shí)間為竇房結(jié)興奮產(chǎn)生動(dòng)作電位至心房開始機(jī)械收縮的時(shí)間。本研究將CKD 3～5期非透析患者的AEMD時(shí)間與健康個(gè)體進(jìn)行比較,以及分析引起該改變的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年10月—2023年2月蘇北人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院病例數(shù)據(jù),篩選了104例18～75歲的CKD 3～5期且未進(jìn)行透析的患者,作為病例組納入研究。對(duì)所有患者進(jìn)行詳細(xì)的基礎(chǔ)病史調(diào)查(包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、有無特殊病史及長(zhǎng)期特殊藥物治療等),并進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖等器械檢查,以及血電解質(zhì)和血清相關(guān)激素測(cè)定等臨床相關(guān)數(shù)據(jù)采集。

排除標(biāo)準(zhǔn): ① 超聲心動(dòng)圖提示有明顯心力衰竭、中度至重度瓣膜性心臟病(如風(fēng)濕性心臟病等),具有缺血性心臟病史、節(jié)段或整體性室壁運(yùn)動(dòng)障礙病史患者;② 心電圖提示有束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、房顫、預(yù)激綜合征和起搏器者;③ 甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺腫瘤者;④ 既往行腎移植術(shù)等大型手術(shù)、腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥者;⑤ 活動(dòng)性感染者(發(fā)熱、咳嗽、嘔吐等),自身免疫性疾病患者;⑥身體透聲條件差,超聲圖像或心電圖質(zhì)量差、配合不理想者。

1.2 方法

對(duì)127例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)采集,其中23例患者被排除在研究之外(5例有心室率快速型房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo); 8例有Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、冠心病史; 5例透聲條件差,超聲圖像不滿意、心電圖P波無法辨認(rèn); 其余5例符合二尖瓣脫垂、多囊腎、甲狀腺功能減退癥、卵圓孔未閉、左腎切除術(shù)后等排除標(biāo)準(zhǔn)),剩余104例納入病例組, 60例來自門診的年齡及性別匹配的健康個(gè)體作為對(duì)照組。平靜狀態(tài)超過5 min后,使用電子血壓計(jì)測(cè)量病例組和對(duì)照者的收縮壓 和舒張壓,取2次讀數(shù)的平均值, 2次血壓測(cè)量時(shí)間間隔不少于2 min。

用于生化分析的血樣于CKD 3～5期未透析患者清晨空腹時(shí)抽取。所有生化分析[包括血糖、血清肌酐(Scr)、尿素、尿酸等]均由蘇北人民醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行。

1.3 腎小球?yàn)V過率的計(jì)算

估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)的CKD-EPI公式為: eGFR=141×min(Scr/k, 1)α×max(Scr/k, 1)-1.209×0.993Age(女性×1.018)(黑人×1.159)。 單位: mL/(min·1.73 m2)。k=0.7(女性)或0.9(男性); α=-0.329(女性)或-0.411(男性); Scr單位: mg/dL; 1.0 mg/dL=88.4 μmol/L。

國(guó)際上根據(jù)eGFR, 慢性腎臟病分期如下[4]: CKD 1期: ≥90 mL/(min·1.73 m2); CKD 2期: 60～<90 mL/(min·1.73 m2); CKD 3期: 30～<60 mL/(min·1.73 m2); CKD 4期: 15～<30 mL/(min·1.73 m2); CKD 5期: <15 mL/(min·1.73 m2)。

1.4 超聲心動(dòng)圖測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)

超聲心動(dòng)圖檢查均由一位具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成,使用配備1.7～3.4 MHz相控陣探頭(Vivid E95, GE)機(jī)器。測(cè)量常規(guī)心超數(shù)值: 連接心電圖,患者取左側(cè)臥位,在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面中取M型模式測(cè)量左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、舒張期左心室后壁厚度(LVPWTd)及舒張期室間隔厚度(IVSd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及縮短分?jǐn)?shù)(FS)。二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诹魉?E)及晚期流速(A)是通過脈沖波多普勒從心尖四腔心視圖獲得。

1.5 組織多普勒成像(TDI)AEMD時(shí)間的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)

在心電圖監(jiān)測(cè)下,從心尖四腔心切面獲取TDI,由心肌收縮期峰值速度(s′波)、心肌舒張?jiān)缙谒俣?e′)和心肌舒張晚期速度(a′波)構(gòu)成。分別從二尖瓣外側(cè)、二尖瓣間隔側(cè)和右心室三尖瓣環(huán)側(cè)測(cè)量心電圖P波到TDI上a′波的時(shí)間間隔(圖1),定義為: PA外側(cè)、PA間隔側(cè)和PA三尖瓣。盡可能平行取樣線與心肌節(jié)段,以達(dá)到最佳的成像角度及優(yōu)化顯示心肌運(yùn)動(dòng)速度曲線。檢查期間所有受試者獲得連續(xù)3個(gè)完整的心動(dòng)周期,以上數(shù)值均測(cè)量3次后取平均值,以減少測(cè)量誤差。

圖1 AEMD二尖瓣間隔側(cè)測(cè)量示意圖

AEMD計(jì)算方式[5]: 左心房EMD時(shí)間=PA外側(cè)-PA間隔; 右心房EMD時(shí)間=PA間隔-PA三尖瓣; 心房間EMD時(shí)間=PA外側(cè)-PA三尖瓣。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 研究人群的基線特征

2組性別、年齡、體表面積(BSA)及舒張壓等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 病例組收縮壓、血糖、肌酐、尿素、尿酸、總膽固醇及中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 病例組和對(duì)照組臨床基線特征比較

2.2 病例組及對(duì)照組超聲心動(dòng)圖及EMD時(shí)間參數(shù)

2組IVSd、LVEDd、LVPWTd、LVESd、A和e′比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組LVEF、E、減速時(shí)間(Dt)、等容舒張時(shí)間(IVRt)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較,病例組PA外側(cè)、PA間隔、PA三尖瓣、左心房EMD及心房間EMD時(shí)間延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組右心房EMD時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2、表3。

表2 病例組和對(duì)照組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

表3 病例組和對(duì)照組EMD參數(shù)比較 ms

2.3 病例組AEMD時(shí)間與其他參數(shù)的相關(guān)性

病例組PA間隔與甘油三酯呈正相關(guān)(P<0.05), 與收縮壓、IVSd、LVEDd、LVESd、LVPWTd、E/e′及eGFR無相關(guān)性(P>0.05)。左心房EMD時(shí)間和心房間EMD時(shí)間與收縮壓、IVSd、LVEDd、LVESd、LVPWTd及E/e′呈正相關(guān),但與eGFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05), 見表4。

表4 病例組AEMD時(shí)間與心超參數(shù)及臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),病例組PA外側(cè)、PA間隔、PA三尖瓣、左心房EMD及心房間EMD時(shí)間顯著延長(zhǎng)。此外,在雙變量相關(guān)分析中,發(fā)現(xiàn)PA間隔與甘油三酯呈正相關(guān); 左心房EMD時(shí)間和心房間EMD時(shí)間均與收縮壓、IVSd、LVEDd、LVESd、LVPWTd及E/e′呈正相關(guān),但與eGFR呈負(fù)相關(guān)。研究[6]表明,肥厚型及擴(kuò)張型心肌病患者的左房節(jié)段延遲明顯高于健康對(duì)照組。這與本研究相關(guān)心超參數(shù)與心房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)的研究結(jié)果一致,而eGFR是相對(duì)室壁厚度的獨(dú)立相關(guān)因素[7], 因此有理由認(rèn)為其與AEMD時(shí)間存在一定相關(guān)性。

針對(duì)慢性腎臟病繼發(fā)心臟受損的研究,心肌功能受損已受到一致認(rèn)同,已有相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)可作為評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)功能風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物[8]。對(duì)于CKD 5期血液透析的患者,透析時(shí)間與LVEDd呈正相關(guān)[9]。臨床研究[10]證實(shí), TDI作為非侵入性技術(shù)能準(zhǔn)確評(píng)估心房的同步性改變,本研究基于對(duì)CKD 3～5期未透析患者的心肌功能研究,應(yīng)用TDI對(duì)患者心肌電機(jī)械耦合時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。ESRD患者AEMD時(shí)間延長(zhǎng)可能繼發(fā)于尿毒癥性心肌病、間質(zhì)纖維化、慢性炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良,這些病理變化均可導(dǎo)致機(jī)電傳導(dǎo)減慢[11]。AEMD時(shí)間代表心房肌細(xì)胞電信號(hào)和收縮功能的連續(xù)性,是AF發(fā)生和持續(xù)的原因,而在ESRD患者中AF的發(fā)病率顯著增高[12], 因此早期發(fā)現(xiàn)心房電機(jī)械傳導(dǎo)受損可為臨床預(yù)防AF提供參考依據(jù)。

研究[13]表示,甲狀旁腺激素(PTH)也會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)重塑,從而促進(jìn)心血管纖維化和功能紊亂,推測(cè)其在延長(zhǎng)AEMD方面起重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)也可能與納入患者的心房肌纖維化程度有關(guān),但未能發(fā)現(xiàn)PTH與各處傳導(dǎo)時(shí)間有顯著相關(guān)性,可能與納入的腎臟病人群繼發(fā)性損害甲狀旁腺功能的程度不高有關(guān)。高齡和糖尿病、高血壓是AEMD時(shí)間受損的危險(xiǎn)因素,但本研究中,高齡與AEMD時(shí)間相關(guān)性不顯著,這可能與納入患者年齡分布較廣有關(guān)。有學(xué)者[6]使用矢量速度成像技術(shù)評(píng)估肥厚型心肌病患者的左房心肌電生理延遲,發(fā)現(xiàn)受試者延遲顯著長(zhǎng)于健康對(duì)照組。研究[14]發(fā)現(xiàn),高血壓患者的心房傳導(dǎo)時(shí)間顯著延長(zhǎng),心房?jī)?nèi)和心房間機(jī)電延遲與高血壓持續(xù)時(shí)間之間存在顯著相關(guān)性,這與本研究結(jié)果一致。 研究[15]發(fā)現(xiàn), 2型糖尿病患者的AEMD時(shí)間顯著延長(zhǎng)。本研究尚未發(fā)現(xiàn)血糖與各AEMD時(shí)間有顯著相關(guān)性,這可能與本研究納入的病例組患者血糖控制在較好的范圍,且糖尿病腎病患者占比較少有關(guān)。

左心房EMD延長(zhǎng)可能與ESRD患者左房機(jī)械功能受損有關(guān)[16], 如左房偏大且收縮性差,左室充盈減少等。研究[17]顯示,血磷升高與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),鈣磷代謝紊亂是CKD患者常見的并發(fā)癥,且與預(yù)后密切相關(guān)[18]。本研究并未發(fā)現(xiàn)血清學(xué)指標(biāo)與各處機(jī)電時(shí)間有相關(guān)性,考慮是納入患者病情較輕,尚未達(dá)電解質(zhì)紊亂水平,且非透析的CKD患者高鈣血癥發(fā)生率相對(duì)較低[19], 這也與本研究結(jié)果相符。CKD患者心源性猝死的新型危險(xiǎn)因素包括炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良[20],這在CKD患者中很常見[21-22]。研究[23]表明,白蛋白減少、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)升高作為衡量標(biāo)準(zhǔn),均可增加心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。研究[23-25]表明,在患有高尿酸血癥的高血壓患者中,心房間EMD時(shí)間顯著增加。本研究中,未發(fā)現(xiàn)hs-CRP、尿酸及白蛋白與各處EMD時(shí)間之間有顯著相關(guān)性,考慮可能由于本研究納入的群體尚未透析,而上述研究對(duì)象為常年透析患者。本研究存在一定局限性,本研究樣本量相對(duì)較小,不能代表整個(gè)人群,結(jié)果推廣性受限; 且本研究為針對(duì)CKD 3～5期非透析患者的橫斷面研究,主要關(guān)注各處EMD時(shí)間參數(shù),要探討其他新的危險(xiǎn)因素如白蛋白等還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述, CKD 3～5期非透析患者的PA外側(cè)、PA間隔、PA三尖瓣、左心房EMD及心房間EMD時(shí)間顯著延長(zhǎng)。SBP、甘油三酯、心肌結(jié)構(gòu)、E/e′及eGFR可能是該類人群AEMD時(shí)間延長(zhǎng)的影響因素。