雷全國，王佳麗，黃小剛，謝增丁*

（1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院普外科；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院麻醉科，新疆 五家渠 831300）

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。肝臟是結(jié)直腸癌常見的轉(zhuǎn)移部位，部分結(jié)直腸癌患者首診時(shí)可發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，稱為同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移[2]。同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療分為兩種，一種是分期手術(shù)，即先治療一部分，治療到一定程度后再切除另一部分；另一種是同期手術(shù)切除治療，即同期對(duì)兩個(gè)部位進(jìn)行手術(shù)，兩種手術(shù)方式都可以提高患者的生存時(shí)間[3]。但是，目前對(duì)于同期和分期手術(shù)操作還存在爭議，認(rèn)為與分期手術(shù)治療相比，同期手術(shù)對(duì)患者身體創(chuàng)傷大，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高[4]。但隨著微創(chuàng)技術(shù)越來越成熟，腹腔鏡手術(shù)、微波消融術(shù)、射頻消融術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，顯著降低了手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，與分期手術(shù)治療相比，同期手術(shù)減少了患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用[5]。本研究探討同期手術(shù)和分期手術(shù)治療同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床效果，以期為同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年11月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院收治的70例行手術(shù)治療的同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，各35例。觀察組患者中男性19例，女性16例；年齡45～71歲，平均年齡（57.83±12.37）歲；BMI 22.12～28.34 kg/m2，平均BMI（24.86±1.65）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病3例，高血脂2例；術(shù)前癌胚抗原（CEA）：25.85～53.98 ng/mL，平均術(shù)前CEA（39.87±8.88）ng/mL；原發(fā)病灶：結(jié)腸20例，直腸15例；原發(fā)灶分化程度：低分化6例，中/高分化29例；原發(fā)灶T分期[6]：T2 3例，T3 4例，T4 28例；原發(fā)灶N分期[6]：N0 6例，N1～N2 29例；肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目：1個(gè)18例，2～3個(gè)8例，＞3個(gè)9例；肝轉(zhuǎn)移灶分布：左半肝17例，右半肝11例，全肝7例。對(duì)照組患者中男性17例，女性18例；年齡45～72歲，平均年齡（58.15±12.61）歲；BMI 21.37～28.29 kg/m2，平均BMI（24.54±1.76）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病3例，高血脂3例；術(shù)前CEA 25.48～54.85 ng/mL，平均術(shù)前CEA（39.53±9.29）ng/mL；原發(fā)病灶：結(jié)腸17例，直腸18例；原發(fā)灶分化程度：低分化8例，中/高分化27例；原發(fā)灶T分期：T2 5例，T3 3例，T4 27例；原發(fā)灶N分期：N0 7例，N1～N2 28例；肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目：1個(gè)16例，2～3個(gè)9例，＞3個(gè)10例；肝轉(zhuǎn)移灶分布：左半肝16例，右半肝10例，全肝9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查確診為同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移[7]，且可行手術(shù)切除；②手術(shù)治療前肝功能良好；③無肝外其他器官轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有不能切除的肝轉(zhuǎn)移；②既往接受肝射頻消融或肝臟手術(shù)者；③原發(fā)灶無法根治性切除；④伴有全身性感染性疾病者；⑤伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑥伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行腹腔鏡（史托斯，型號(hào)：26003AA）根治性手術(shù)。結(jié)直腸癌根據(jù)根治原則進(jìn)行根治切除術(shù)切除，肝轉(zhuǎn)移采用楔形、肝段、半肝或半肝以上切除，保證至少1 mm以上切緣。分期手術(shù)治療患者結(jié)直腸病灶切除后1個(gè)月內(nèi)給予化療，結(jié)直腸癌手術(shù)結(jié)束間隔2～5個(gè)月內(nèi)行肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)。同期手術(shù)治療實(shí)施結(jié)直腸病灶和肝轉(zhuǎn)移病灶同期切除，兩組患者術(shù)后均行常規(guī)化療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移手術(shù)方式。②比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量。術(shù)中出血量采用稱重法測(cè)量。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括肺部感染、吻合口瘺、切口感染、術(shù)后出血、腹腔感染及腸梗阻。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者 1年生存率和 1 年無瘤生存率。所有患者均隨訪1年，采用電話或到訪等方式進(jìn)行隨訪，每3個(gè)月隨訪1次，觀察兩組患者1年生存率和1年無瘤生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移手術(shù)方式比較 兩組患者結(jié)直腸癌手術(shù)方式和肝轉(zhuǎn)移手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移手術(shù)方式比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較（）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較（）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)術(shù)中出血量(mL)觀察組35223.78±61.9715.75±3.56376.95±121.49對(duì)照組35427.96±84.3118.42±4.14546.97±153.16 t值11.5432.8935.145 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者1年生存率和1年無瘤生存率比較 兩組患者1年生存率和1年無瘤生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者1年生存率和1年無瘤生存率比較[例(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌是全球第四大常見的惡性腫瘤和第五大癌癥死亡原因[8]。肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，約15%的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在初診時(shí)有肝臟損害（同步轉(zhuǎn)移）[9]。雖然全身治療已經(jīng)取得了進(jìn)展，但手術(shù)仍然是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中不可替代的一部分，可有效提高患者生存率[10]。同時(shí)，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療方式有分期手術(shù)和同期手術(shù)兩種，分期手術(shù)為先切除結(jié)直腸病灶，再切除肝轉(zhuǎn)移灶；同期手術(shù)為同期切除結(jié)直腸病灶和肝轉(zhuǎn)移病灶，雖然兩種方式對(duì)患者預(yù)后均有顯著療效，但對(duì)同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)方式的選擇仍存在爭議[11]。近年來，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)治療取得良好療效。相關(guān)研究顯示，分期手術(shù)治療與同期手術(shù)治療后療效及生存率相似[12]。且同期手術(shù)具有安全性高、損傷小、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用[13]。

本研究顯示，兩組患者結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明同期手術(shù)和分期手術(shù)采用的切除術(shù)相似。本研究還觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組?？赡苁怯捎诜制谑中g(shù)是先腸后肝的分階段手術(shù)方式，治療肝臟轉(zhuǎn)移灶前進(jìn)行輔助性化療，局部反應(yīng)明顯，從而增加肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的難度。相關(guān)研究顯示，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行同期手術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量低于分期手術(shù)治療患者，可與本研究結(jié)果佐證[14]。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組有4例患者發(fā)生切口感染，可能是由于同期手術(shù)切除時(shí)切口較大，增加感染概率，且與腸道菌群污染有關(guān)；對(duì)照組有3例患者發(fā)生肺部感染，可能是由于分期手術(shù)需進(jìn)行兩次麻醉，且臥床時(shí)間較同期手術(shù)時(shí)間長，從而增加肺部感染概率。相關(guān)研究顯示，分期手術(shù)和同期手術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]，本研究與上述研究結(jié)果相似。

本研究觀察兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率，結(jié)果顯示，兩組患者 1 年生存率和 1 年無瘤生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種手術(shù)方式遠(yuǎn)期療效相似。因此，綜合近期和遠(yuǎn)期療效結(jié)果，在醫(yī)療技術(shù)成熟的醫(yī)院及充分了解和掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，可選擇同期手術(shù)切除方式治療同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者。但本研究存在一些不足，如研究樣本量較小，隨訪時(shí)間短，因此后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大研究樣本量，采用多中心研究，并延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。

綜上所述，同期手術(shù)和分期手術(shù)治療同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者1年生存情況和并發(fā)癥發(fā)生情況相當(dāng)，且同期手術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均較分期手術(shù)短，術(shù)中出血量少。