陸亞鈞

（江陰市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214400）

胸腰椎椎體壓縮性骨折患者通常椎體前半部因外力壓縮，但脊椎后部椎弓根正常[1]。當此類骨折由外界暴力所致時，即為創(chuàng)傷性胸腰椎壓縮性骨折。老年群體因多患有骨質(zhì)疏松，骨密度減少，是此類骨折的多發(fā)人群。目前關于此類骨折的治療包括保守治療和手術治療：保守治療療程較長，但其無法減輕患者疼痛，接受度不高；手術治療包括經(jīng)皮椎體成形術（PVP）、切開復位椎弓根固定術及經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）等[2]。切開復位椎弓根固定術是治療此類骨折的傳統(tǒng)手術方式，雖有一定療效，但由于需要進行切開組織等操作，術中出血量較多，造成的創(chuàng)傷也較大[3]。PKP是通過擴大球囊、骨水泥充盈來治療椎體壓縮性骨折的術式，能夠幫助椎體復位、緩解疼痛[4]。本研究分析PKP治療與切開復位手術治療創(chuàng)傷性胸腰椎椎體壓縮性骨折的效果，比較兩種術式的療效差異，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月至2022年11月江陰市第三人民醫(yī)院收治的64例創(chuàng)傷性胸腰椎椎體壓縮性骨折患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各32例。觀察組患者中男性13例，女性19例；年齡47～78歲，平均年齡（62.54±10.46）歲；骨折位置：T116例，T1210例，L113例，L23例。對照組患者中男性14例，女性18例；年齡48～77歲，平均年齡（62.44±10.39）歲；骨折位置：T118例，T129例，L112例，L23例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江陰市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[5]有關創(chuàng)傷性胸腰椎椎體壓縮性骨折的診斷標準。②符合PKP手術指征：壓縮性骨折所致難治性疼痛；疼痛性椎體骨折伴骨壞死；椎體骨折不愈合或囊性病變；保守治療無效；以上符合任意一項均可行手術治療。③年齡45～80歲。排除標準：①合并其他脊柱疾病者；②有脊柱、椎體骨折史或手術史者；③合并惡性腫瘤、感染、炎癥等疾病者；④合并心、肝等器官嚴重疾病者；⑤合并凝血功能異常者。

1.2 手術方法 對照組患者行切開復位椎弓根固定術。患者取俯臥位，抬高胸腹部，常規(guī)消毒、鋪巾。全身麻醉起效后，以骨折椎體為中心作一縱行切口，依次分離皮膚及皮下組織，于棘突旁1 cm處切開腰背部筋膜，并由多裂肌肌間隙進入，使椎體上關節(jié)突完全顯露。擰入適當長度的椎弓根螺釘，依據(jù)脊柱本身生理彎曲進行固定，撐開骨折椎體并進行復位，擰緊螺帽。在C形臂機（德國西門子，型號：Cios Select S1）下觀察復位情況，確認合適后，進行縫合。觀察組患者進行PKP?；颊呷「┡P位，抬高胸腹部，常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉起效后，選擇經(jīng)傷椎椎弓入路并雙側(cè)穿刺，確保正位下椎弓根對稱與棘突間距相同。椎弓根外上緣在內(nèi)下方放入帶芯穿刺針，在C形臂機下觀察進針至椎體后壁后，調(diào)節(jié)針尖至椎弓根內(nèi)側(cè)緣，繼續(xù)進針2 mm。抽出針芯并放入導管，放入擴張?zhí)坠苤磷刁w后緣皮質(zhì)2 mm位置，緩慢將精細鉆鉆入。移出精細鉆并放入擴張球囊達椎體前3/4位置時向下傾斜，擴張球囊并鏈接注射裝置，于C形臂機下觀察復位合適后停止增壓，確保壓力低于2.1 MPa。取出球囊，注入充盈拉絲期骨水泥，凝固后移除器械，結(jié)束手術。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術期指標。記錄患者圍術期指標，包括手術時長、術中出血量（采用稱重法測量）、下床時間、功能訓練時間及住院時間。②比較兩組患者手術前后疼痛程度及功能恢復水平。分別于術前、術后2 d及術后3個月通過疼痛視覺模擬評分法（VAS）[6]記錄患者疼痛程度，分值范圍為0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。通過日本骨科學會腰痛評分法（JOA）[7]及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[8]評估患者功能障礙水平，其中JOA評分內(nèi)容涉及運動、感覺及膀胱功能，分值范圍為0～29分，分值越低則功能障礙越嚴重；ODI評分內(nèi)容包括提物、睡眠、社會活動等10個方面，每個選項最高分為5分，計分方法為：實際得分/50×100%，分值越高則功能障礙越嚴重。③比較兩組患者手術前后椎體狀態(tài)。分別于術前和術后3個月通過X線測量患者椎體前柱、椎體中柱及Cobb角。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括血管損傷、骨水泥滲漏、肺部感染、褥瘡及泌尿系統(tǒng)感染。并發(fā)癥發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，多個時間點結(jié)果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組患者手術時長、下床時間、功能訓練時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較（）

表1 兩組患者圍術期指標比較（）

組別例數(shù)手術時長(min)術中出血量(mL)下床時間(h)功能訓練時間(d)住院時間(d)觀察組3244.26±6.8154.33±8.723.05±0.211.57±0.516.04±1.47對照組3286.37±7.95186.37±19.517.09±0.575.89±1.829.78±3.15 t值22.75634.95237.62212.9296.086 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者手術前后疼痛程度及功能恢復水平比較 術前，兩組患者VAS評分、JOA評分及ODI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后2 d和術后3個月，兩組患者VAS評分和ODI低于術前，JOA評分高于術前，術后3個月VAS評分和ODI低于術后2 d，JOA評分高于術后2 d，且觀察組VAS評分和ODI指數(shù)低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后疼痛程度及功能恢復水平比較（）

表2 兩組患者手術前后疼痛程度及功能恢復水平比較（）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與同組術后2 d比較，bP＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分法；JOA：日本骨科學會腰痛評分法；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)。

組別例數(shù)VAS評分(分)JOA評分(分)ODI(%)術前術后2 d術后3個月術前術后2 d術后3個月術前術后2 d術后3個月觀察組328.31±0.856.39±1.24a3.24±0.76ab11.36±2.3317.42±2.49a24.85±2.86ab87.66±3.7567.35±6.11a30.28±9.61ab對照組328.26±0.887.47±1.15a5.14±1.05ab11.43±2.2813.55±2.36a19.37±2.66ab87.43±3.9277.86±7.34a41.39±13.22ab F時間，P時間16.516，＜0.0549.521，＜0.0563.613，＜0.05 F組間，P組間23.190，＜0.0571.114，＜0.0540.149，＜0.05 F交互，P交互21.002，＜0.0557.694，＜0.0552.226，＜0.05

2.3 兩組患者手術前后椎體狀態(tài)比較 術前，兩組患者椎體前柱、椎體中柱及Cobb角水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月，兩組患者椎體前柱和椎體中柱水平高于術前，Cobb角水平低于術前，且觀察組患者椎體前柱和椎體中柱水平高于對照組，Cobb角水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后椎體狀態(tài)比較（）

表3 兩組患者手術前后椎體狀態(tài)比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)椎體前柱高度(mm)椎體中柱高度(mm)Cobb角(°)術前術后3個月術前術后3個月術前術后3個月觀察組3218.27±1.9324.25±2.81*17.08±1.8523.94±2.36*20.65±1.839.37±2.04*對照組3218.32±1.8721.68±2.26*17.12±1.8121.35±2.14*20.59±1.8516.42±2.13*t值0.1054.0320.0874.5990.13013.522 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

胸腰椎椎體壓縮性骨折通常存在椎體楔形形變，是脊柱骨折中發(fā)生概率較高的骨折類型。此類骨折多發(fā)于下胸段及上腰段，患者典型癥狀常有背痛、行走障礙等，病情嚴重者常有后柱棘突、韌帶損傷等情況，導致神經(jīng)受到壓迫，疼痛加劇，影響患者生活質(zhì)量[9]。此類骨折的非手術治療包括手法復位、脈沖治療及針灸等，適用于穩(wěn)定期骨折老年患者，但其存在早期疼痛明顯、治療周期長及易發(fā)生褥瘡等缺點[10]。因此手術治療逐漸應用于椎體壓縮性骨折治療中，例如切開復位固定術、PVP及PKP等，均能取得較好療效。各種術式有各自特點，切開復位固定術術中需對骨折部位組織進行剝離，可使骨折部位在視野清晰的條件下進行解剖復位，從而令骨折端對位對線較為滿意；而PKP術中通過擴張球囊使骨折椎體復位，并注入骨水泥強化椎體、恢復高度，有迅速止痛、恢復椎體強度等優(yōu)點。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者圍術期指標均優(yōu)于對照組，術后VAS評分和ODI低于對照組，JOA評分高于對照組，且椎體前柱和椎體中柱水平高于對照組，Cobb角小于對照組。這提示PKP更能夠幫助患者快速恢復，減輕其疼痛及功能障礙，矯正椎體畸形。切開復位椎弓根固定術屬于開放性術式，術中視野較為清晰，提高了治療效率，但其需要剝離皮膚及肌肉組織，對患者造成的創(chuàng)傷較大，使其術后恢復時間延長，無法有效減輕患者疼痛[11]。PKP由PVP發(fā)展而來，其在術中引入可膨脹性球囊，在穿刺針到達椎體后，球囊擴張，可促進椎體回到骨折前狀態(tài)，幫助矯正椎體異常形變，并通過注入骨水泥強化椎體，提高椎體抗壓能力，使椎體得到力學穩(wěn)定，緩解患者腰背疼痛[12]。此外，PKP屬于微創(chuàng)性手術，術中創(chuàng)傷小，能夠最小化患者術后疼痛，促進患者恢復。最后，本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示PKP有一定安全性。

綜上所述，PKP能夠有效改善患者圍術期指標，減輕其術后疼痛及功能障礙，矯正椎體畸形，同時安全性良好，值得臨床應用。