顧 琴 柳國華 綿陽市中心醫(yī)院

隨著國家“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略逐步實施，醫(yī)療體制改革進入深水區(qū)，公立醫(yī)院面臨政策環(huán)境和經(jīng)濟環(huán)境的急遽變化，醫(yī)院內(nèi)部管理模式急需轉(zhuǎn)變。成本管理作為精細化管理的重要工具，在公立醫(yī)院并未發(fā)揮其應有的作用，部分醫(yī)院對醫(yī)療輔助類科室甚至未開展成本核算工作。消毒供應中心是醫(yī)院最重要的醫(yī)療輔助類科室，是不可收費耗材和器械最主要的耗用部門，但是普遍現(xiàn)象是公立醫(yī)院對消毒供應中心成本管理并不重視，很大程度上忽視了該部分成本的控制。[1]對消毒供應中心進行科學的成本核算和基于成本視角的短期運營決策研究，能夠促進公立醫(yī)院精細化管理。

一、研究背景

習近平總書記在十九大報告中提出“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略，中國醫(yī)療體制改革進入深水區(qū)。2020年至2021年，國家深化醫(yī)療體制改革動作頻繁，先后印發(fā)了《關于開展“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動的通知》(國衛(wèi)財務函〔2020〕262號)、《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕27號)、《關于印發(fā)公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法的通知》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕30號)、《關于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號)等系列政策文件，強調(diào)了公立醫(yī)院應當重點圍繞全面預算管理、成本管理、運營管理、內(nèi)部控制、績效管理等薄弱環(huán)節(jié)，堅持補短板強弱項，健全成本核算體系、運營管理制度措施、內(nèi)部控制全流程體系、預算績效管理目標指標導向等，推進形成經(jīng)濟管理價值創(chuàng)造，提高業(yè)務活動和經(jīng)濟活動的質(zhì)量效益。

對于醫(yī)院自身來說，面臨著公立醫(yī)院績效考核、補償渠道改革、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療費用控制、醫(yī)療市場細分等外部宏觀環(huán)境變化，使得運營成本急遽增加，經(jīng)濟運營矛盾突出。公立醫(yī)院內(nèi)部管理模式急需從重資源獲取、“補丁式”管理、粗放式管理、規(guī)模擴張型管理和業(yè)務支撐型管理向重資源配置、“體系化”管理、精細化管理、質(zhì)量效益型管理和決策引導型管理轉(zhuǎn)變。

無論是國家政策導向還是公立醫(yī)院面臨的內(nèi)外部壓力，均對公立醫(yī)院管理能力、管理水平、管理質(zhì)量和管理效益提出了新的挑戰(zhàn)。成本管理作為精細化管理的重要工具，在公立醫(yī)院并未發(fā)揮應有的作用，大部分醫(yī)院僅對成本進行院、科兩級核算，核算結果運用僅限于科室績效考核。公立醫(yī)院作為特殊的民生部門，其服務具有高價值性、非標準性、難以量化等特點，現(xiàn)如今，醫(yī)院成本管理才剛剛起步，急需醫(yī)院財務管理人積極探索和實踐。

公立醫(yī)院成本核算重點一貫落在臨床科室和醫(yī)技科室，醫(yī)輔科室成本管理處于空白地帶，甚至部分醫(yī)院并不對醫(yī)輔科室成本進行核算和管理。作為醫(yī)院最重要的輔助科室，消毒供應中心是醫(yī)院不可收費耗材和器械最主要耗用部門，對醫(yī)療質(zhì)量和院感控制影響重大。但是普遍現(xiàn)象是公立醫(yī)院對消毒供應中心成本管理并不重視，較多醫(yī)院對于消毒供應室的成本信息都不甚了解，沒有設立專項的成本單元，很大程度上忽視了該部分成本。[1]

因此，完善公立醫(yī)院消毒供應中心成本核算方式，探討基于成本管理視角的短期運營決策，可以充分發(fā)揮成本管理功能，促進醫(yī)院運營提質(zhì)增效，提升精細化管理水平，切實達到向管理要效益的目的。

二、資料和方法

(一)資料來源

本文以某三級甲等綜合醫(yī)院消毒供應中心提供的滅菌包為研究對象，數(shù)據(jù)來源為該醫(yī)院財務系統(tǒng)和消毒供應系統(tǒng)中2019—2020年相關數(shù)據(jù)，財務系統(tǒng)提供完整的成本、資產(chǎn)、人員等數(shù)據(jù)；消毒供應系統(tǒng)提供工作量、滅菌包類型、滅菌包內(nèi)容物等數(shù)據(jù)。

(二)研究方法

1.文獻歸納法

通過閱讀政策文件和期刊論文，歸納公立醫(yī)院成本核算和消毒供應服務相關政策文件，把握最新政策動態(tài)；梳理消毒供應中心滅菌包成本核算方法以及核算結果應用相關文獻，學習行業(yè)內(nèi)最新研究成果。

2.實地調(diào)研法

通過實地調(diào)研和訪談，梳理出醫(yī)院消毒供應中心作業(yè)流程、資源動因和作業(yè)動因；結合各信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，明確各流程重要資源配置、成本構成等基礎情況。

3.作業(yè)成本法

作業(yè)成本法(activity-based costing，ABC)是一種通過所有作業(yè)活動進行追蹤動態(tài)反映、計量作業(yè)和成本對象成本、評價作業(yè)業(yè)績和資源利用情況的成本管理方法，其基本原理是“產(chǎn)品消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”。[2]作業(yè)成本法能夠較準確地分攤間接成本。醫(yī)院采用該方法，將能夠直接歸集至滅菌包和作業(yè)流程的成本歸集到核算對象，對于間接成本在充分考慮資源動因和作業(yè)動因后分攤計入核算對象。

三、滅菌包成本核算

采用作業(yè)成本法和分項結轉(zhuǎn)分步法，將消毒供應中心全成本歸集至各滅菌包，具體核算方法如圖1所示。第一步，通過對消毒供應中心資源配置和成本數(shù)據(jù)調(diào)研，確定科室全成本項目分類；通過業(yè)務流程調(diào)研，確定作業(yè)流程庫。第二步，將消毒供應中心領用的耗材、低值易耗品、人力、設備等資源劃分為包內(nèi)物資和共用物資。其中包內(nèi)物品直接計入受益滅菌包成本；共用物品能夠直接計入流程的作為流程直接成本，不能直接計入流程的以資源動因為基礎分攤計入流程。第三步，歸集業(yè)務流程成本，以作業(yè)動因為基礎分攤計入滅菌包。第四步，核算各類滅菌包單位成本。

圖1 滅菌包成本核算方法

(一)確定科室成本項目

通過實地調(diào)研和訪談，為方便明確各流程消耗科室資源的動因并實現(xiàn)成本項目分項結轉(zhuǎn)的目標，將消毒供應中心成本項目劃分為：人力成本、房屋建筑物折舊費、設備折舊費、衛(wèi)生材料成本、電費、水費、其他費用(含分攤的管理費)。樣本醫(yī)院2019年至2020年年均成本833.74萬元，其中人力成本占比55.73%，衛(wèi)生材料成本占比24.13%，房屋建筑物折舊費占比1.33%，設備折舊費占比8.58%，其他費用占比10.23%。因此，消毒供應中心人力資源配置優(yōu)化是成本控制的關鍵。

(二)確定作業(yè)流程

通過實地調(diào)研和訪談，將醫(yī)院消毒供應中心作業(yè)流程劃分為：回收作業(yè)、洗消作業(yè)、檢查包裝作業(yè)、滅菌作業(yè)、發(fā)放作業(yè)。由于工人在給某科室發(fā)放滅菌包后會順帶將已使用的物資收回消毒供應中心，因此，回收作業(yè)和發(fā)放作業(yè)的完成人員和時間基本一致，故合并為回收發(fā)放作業(yè)。由于被檢查包裝物的類別不同和作業(yè)消耗資源量存在較大差異，將檢查包裝作業(yè)分為器械檢查包裝作業(yè)和敷料檢查包裝作業(yè)。由于各類滅菌包所需滅菌方式不同且各類滅菌方式消耗資源量存在較大差異，將滅菌作業(yè)分為高溫滅菌作業(yè)、低溫滅菌作業(yè)和環(huán)氧乙烷滅菌作業(yè)。因此，樣本醫(yī)院的滅菌作業(yè)流程庫包含：回收發(fā)放作業(yè)、洗滌消毒作業(yè)、器械檢查包裝作業(yè)、敷料檢查包裝作業(yè)、高溫滅菌作業(yè)、低溫滅菌作業(yè)和環(huán)氧乙烷滅菌作業(yè)，共計7個作業(yè)流程。

醫(yī)院消毒供應中心主要產(chǎn)品為：器械滅菌包(紙塑包和無紡布包)和敷料滅菌包，兩種滅菌包涉及的作業(yè)流程略有不同。器械滅菌包作業(yè)流程：消毒供應中心回收科室使用過的器械后，在洗滌消毒流程將器械表面上可見的污漬洗掉并初步消毒，洗滌消毒后的器械經(jīng)人工仔細檢查是否達到洗滌消毒標準后打包成滅菌包，根據(jù)包內(nèi)器械種類不同分別經(jīng)不同的滅菌作業(yè)。例如，鼻內(nèi)鏡器械需經(jīng)高溫滅菌作業(yè)，脊柱超聲骨刀需經(jīng)低溫等離子滅菌，完成滅菌并達到相應標準的滅菌包才可由工人送回科室，供科室在醫(yī)療服務過程中使用。敷料滅菌包作業(yè)流程：由于該醫(yī)院洗漿房與消毒供應中心分設。因此，各類敷料、布料的清洗消毒工作由洗漿房完成，消毒供應中心接收需要滅菌的敷料、布料，檢查是否達到洗滌標準后打包成滅菌包，經(jīng)高溫滅菌并達到相應標準后才可由工人送回科室，供科室在醫(yī)療服務過程中使用。

(三)作業(yè)流程成本核算

對于人力成本，根據(jù)人員崗位歸集作業(yè)流程直接成本；不定崗位且在各作業(yè)流程工作時間難以統(tǒng)計的，按各作業(yè)流程的標準工作時間進行分攤；管理類人員成本按各業(yè)務流程人員數(shù)量進行分攤。根據(jù)各業(yè)務流程占用房屋建筑物面積將折舊費直接歸集；公用建筑物折舊費按各作業(yè)流程人員數(shù)量進行分攤。根據(jù)各業(yè)務流程占用設備情況將折舊費直接歸集；公用設備按各業(yè)務流程人員數(shù)量進行分攤。對于衛(wèi)生材料成本，需要區(qū)分是否為直接用于滅菌包的包內(nèi)衛(wèi)生材料，非包內(nèi)衛(wèi)生材料中屬于各流程獨自使用的則直接計入流程，公用衛(wèi)生材料按人員數(shù)量進行分攤。消毒供應中心大功率電器主要是洗滌消毒作業(yè)流程的全自動清洗消毒器和滅菌作業(yè)流程的滅菌器，根據(jù)設備工作時間、設備功率計算電費歸集入流程，公用電費按各流程占用建筑物面積進行分攤。洗滌消毒作業(yè)為水費主要耗用流程，根據(jù)耗水量將水費直接計入流程，剩余水費按人員數(shù)量進行分攤。其他費用(管理費)按照各作業(yè)流程人員數(shù)量進行分攤。

2019年至2020年，樣本醫(yī)院消毒供應中心年均總成本833.74萬元，直接作業(yè)成本688.75萬元，占比82.61%，間接作業(yè)成本率17.39%，較好地保證了各作業(yè)流程成本核算的精確性。

樣本醫(yī)院消毒供應中心年均包內(nèi)衛(wèi)生材料成本60.55萬元，屬于滅菌包的直接成本，剩余773.19萬元需要按上述方法進行歸集和分攤。收發(fā)流程作業(yè)成本24.07萬元，占比3.11%，洗滌消毒流程作業(yè)成本254.28萬元，占比32.89%，器械檢查包裝流程作業(yè)成本308.37萬元，占比39.88%，輔料檢查包裝流程作業(yè)成本23.16萬元，占比3.00%，高溫滅菌流程作業(yè)成本108.11萬元，占比13.98%，低溫滅菌流程作業(yè)成本30.45萬元，占比3.94%，環(huán)氧乙烷滅菌流程作業(yè)成本24.75萬元，占比3.20%。

可以看出，樣本醫(yī)院消毒供應中心的七個業(yè)務流程中，器械檢查包裝流程消耗資源最多，業(yè)務流程成本占比達39.88%；其次是洗消流程，業(yè)務流程成本占比32.89%。

(四)作業(yè)流程單位成本核算

經(jīng)實地調(diào)研和專家訪談，將各作業(yè)流程成本以作業(yè)動因為基礎分攤至滅菌包，核算出滅菌包在各作業(yè)流程的單位成本。

1.收發(fā)流程單位成本

作業(yè)動因：滅菌包體積；流程單位成本=年收發(fā)作業(yè)流程成本/全年滅菌包體積當量之和。

2.洗消流程單位成本

作業(yè)動因：器械數(shù)量；流程單位成本=年洗消作業(yè)流程成本/全年洗消滅菌器械數(shù)量之和。

3.器械檢查包裝流程單位成本

作業(yè)動因：器械數(shù)量；流程單位成本=年器械檢查包裝作業(yè)流程成本/全年洗消滅菌器械數(shù)量之和。

4.敷料檢查包裝流程單位成本

作業(yè)動因：敷料包體積；流程單位成本=年敷料檢查包裝作業(yè)流程成本/全年敷料滅菌包體積當量之和。

5.高溫滅菌流程單位成本

作業(yè)動因：滅菌包體積；流程單位成本=年高溫滅菌作業(yè)流程成本/全年高溫滅菌包體積當量之和。

6.低溫滅菌流程單位成本

作業(yè)動因：滅菌包體積；流程單位成本=年低溫滅菌作業(yè)流程成本/全年低溫滅菌包體積當量之和。

7.環(huán)氧乙烷滅菌流程單位成本

作業(yè)動因：滅菌包體積；流程單位成本=年環(huán)氧乙烷滅菌作業(yè)流程成本/全年環(huán)氧乙烷滅菌包體積當量之和。

根據(jù)上述成本數(shù)據(jù)和成本核算方式核算，各業(yè)務流程單位成本如表1所示。

表1 各業(yè)務流程單位成本

器械滅菌包單位成本=直接計入包內(nèi)材料費+收發(fā)成本+洗消成本+器械檢查包裝成本+高溫滅菌成本(低溫滅菌成本/環(huán)氧乙烷成本)。以白內(nèi)障手術包為例，該滅菌包為紙塑大包，包內(nèi)器械11件，直接使用指示卡等耗材共計3.26元，收發(fā)成本0.33元，消洗成本8.36元，檢查包裝成本10.23元，滅菌成本1.58元，包總成本23.76元。

敷料滅菌包單位成本=直接計入包內(nèi)材料費+洗漿費(洗漿房內(nèi)部服務價格)+收發(fā)成本+敷料檢查包裝成本+高溫滅菌成本。以開臺包為例，該滅菌包為敷料大包，直接耗用材料費1.18元，敷料洗滌費(洗漿房內(nèi)部服務價格)6.5元，收發(fā)成本1.63元，檢查包裝成本2.32元，滅菌成本7.88元，包總成本19.51元。

四、結果應用

(一)優(yōu)化消毒供應中心人力資源配置

根據(jù)成本核算結果，可以明確各業(yè)務流程成本占科室成本的比例，也可以明確各業(yè)務流程和各滅菌包的成本項目構成。通過數(shù)據(jù)分析，該醫(yī)院消毒供應中心人力成本占科室總成本55.73%，主要消耗在洗消流程和器械檢查包裝流程，在器械檢查包裝流程的14個職工中，3人在編，10人為護理人員，1人為工人，人均人力成本達16.31萬元/年。經(jīng)與消毒供應中心和人力資源科商議，由于器械檢查包裝崗位無專業(yè)技術要求，即將可以從事臨床工作的護士調(diào)回臨床崗位，該崗位補充人員以工人(人均人力成本約7萬元/年)為主，一方面旨在降低消毒供應中心運營成本；另一方面降低機會成本，讓醫(yī)院專業(yè)技術人員發(fā)揮專業(yè)特長，為醫(yī)院創(chuàng)造更多效益。

(二)基于全成本的外部服務定價策略

基于全成本的滅菌包成本可以作為醫(yī)院消毒供應中心為其他醫(yī)院、診所、器械供應商等提供消毒滅菌服務的市場定價依據(jù)，在充分考慮同級醫(yī)院平均結余率、稅收影響的情況下，選擇成本加利潤模式進行外部服務定價。