劉界明

（來賓市人民醫(yī)院輸血科，廣西 來賓 546100）

白血病是一種因造血干細(xì)胞惡性克隆而導(dǎo)致的血液系統(tǒng)疾病，存活率較低，按病程和細(xì)胞分化程度不同可分為急性和慢性兩種，其中急性白血病占大多數(shù)，是由于人造血干細(xì)胞異常且快速繁殖，致使白細(xì)胞在骨髓中大量增殖，從而導(dǎo)致機(jī)體正常造血功能受到阻礙。癥狀大多表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱及感染，嚴(yán)重可出現(xiàn)多個(gè)臟器浸潤。臨床以化療作為主要治療手段，必要時(shí)行骨髓移植術(shù)[1]。有研究顯示，血小板輸注因具備生理止血及保持細(xì)胞內(nèi)皮完整性的特點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用[2]。而單采血小板作為臨床治療急性白血病的常用方法，其先是從單個(gè)獻(xiàn)血者機(jī)體外周循環(huán)中收集血液，然后通過血細(xì)胞分離機(jī)對血液進(jìn)行分離，由于其供體單一，對患者紅細(xì)胞及白細(xì)胞污染率較低[3]。基于此，本研究對單采血小板輸注治療急性白血病效果的影響因素進(jìn)行分析，為今后臨床輸血方案的制訂和實(shí)施提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年12月來賓市人民醫(yī)院收入的輸注單采血小板治療的53例急性白血病患者的臨床資料。根據(jù)療效分為有效組（40例）和無效組（13例）。有效組患者中男性25例，女性15例；年齡33～58歲，平均年齡（45.54±12.12）歲；血型：A型9例，B型17例，O型13例，AB型1例。無效組患者中男性8例，女性5例；年齡33～57歲，平均年齡（45.78±11.87）歲；血型：A型3例，B型4例，O型5例，AB型1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)來賓市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性早幼粒細(xì)胞白血病診療指南（2018年版）》[4]中急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料完整；②符合單采血小板輸注指征[5]；③既往輸注血小板時(shí)無脫水及血液濃縮、稀釋等不良輸血現(xiàn)象發(fā)生者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他血液類疾病者；②存在溝通障礙及精神障礙者。

1.2 研究方法 采用醫(yī)院輸血信息系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)收集患者一般資料。本研究所需血小板由來賓市中心血站提供。單采血小板治療量為1單位，大約250 mL，含血小板數(shù)量（2.5～3.0）×1011/L，于恒溫血小板振蕩儀器（蘇州市醫(yī)用儀器廠，型號(hào)：XHZ-ⅢA型）內(nèi)20～24 ℃保存，采用血小板運(yùn)輸箱運(yùn)輸，制備完成并檢驗(yàn)合格后24 h內(nèi)輸注。輸注前復(fù)查血型，同血型輸注，預(yù)防輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。根據(jù)患者身體耐受程度盡快輸注，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)滴速，嚴(yán)密觀察并記錄患者生命體征及輸血反應(yīng)。1單位血小板于30 min內(nèi)輸注完成。血小板輸注指征[5]：血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜20×109/L；5×109/L≤PLT＜20×109/L，存在感染、潛在出血部位也能輸注；PLT＜5×109/L，易發(fā)生顱內(nèi)出血，盡快輸注。血小板輸注療效：校正血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)（CCI）=[（輸注后PLT計(jì)數(shù)-輸注前PLT計(jì)數(shù)）×體表面積]/輸注PLT總數(shù)；體表面積（m2）=0.006×身高（cm）+0.013×體質(zhì)量（kg）-0.153。輸注有效：輸注后24 h內(nèi)CCI≥4.5×109/L；輸注無效：輸注后24 h內(nèi)CCI＜4.5×109/L[6]。按照血小板輸注療效將患者分為有效組和無效組。采集兩組患者清晨空腹肘靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（日本希森美康，型號(hào)：XN9000）測定PLT、血小板平均體積（MPV）、血小板體積分布寬度（PDW）、大型血小板比率（P-LCR）及血小板比容（PCT）水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。②分析急性白血病單采血小板輸注無效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；多因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者單采血小板輸注療效的單因素分析 有效組患者感染、 出血占比低于無效組， 輸注次數(shù)＜2次占比及PLT、MPV、PDW、P-LCR、PCT水平高于無效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響患者單采血小板輸注療效的單因素分析

2.2 影響急性白血病單采血小板輸注無效的多因素Logistic回歸分析 將可能影響急性白血病單采血小板輸注無效的因素進(jìn)行賦值，見表2；納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，感染、出血、輸注次數(shù)≥2次、PLT、MPV、PDW、P-LCR及PCT水平降低是急性白血病單采血小板輸注無效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 量化賦值表

表3 影響急性白血病單采血小板輸注無效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性白血病患者臨床常見癥狀為出血，是由于患者疾病導(dǎo)致或化療產(chǎn)生的骨髓抑制，從而引發(fā)血小板減少，需多次輸注血小板以達(dá)到減少出血目的。近年來，大劑量聯(lián)合化療廣泛應(yīng)用于白血病的治療中，由于其嚴(yán)重的骨髓抑制，導(dǎo)致患者PLT水平極低，并伴隨出血癥狀。因此，有效的止血療法不但能抑制白血病患者出血發(fā)生，而且能提高其疾病治愈率[7]。既往研究報(bào)道，血小板具有生理止血、維持血管內(nèi)皮細(xì)胞組織完整度及保持血液凝固的作用[8]。但由于急性白血病患者需反復(fù)輸注血小板，當(dāng)輸入體內(nèi)的血小板因其他因素被迅速破壞時(shí)，外周血小板計(jì)數(shù)未能增加，進(jìn)而導(dǎo)致出血[9]。因此，本研究觀察影響急性白血病單采血小板輸注療效的相關(guān)因素，并通過多因素Logistic回歸分析其臨床應(yīng)用價(jià)值，為此類疾病治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示，有效組患者感染、 出血占比低于無效組， 輸注次數(shù)＜2次占比及PLT、MPV、PDW、P-LCR、PCT水平高于無效組，與張敏敏等[10]研究結(jié)果相互印證。屈愛春等[11]研究表示，反復(fù)輸注血小板的急性白血病患者中約有一半或以上存在同種免疫抗體，其抗體在一定程度上會(huì)對輸注療效產(chǎn)生影響。當(dāng)抗體達(dá)到一定數(shù)量后，再輸注血小板，就會(huì)引起抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致血小板結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，進(jìn)而破壞和清除患者體內(nèi)血小板，最終導(dǎo)致PLT降低。有研究顯示，隨著輸注次數(shù)的增多，機(jī)體同種免疫增強(qiáng)，導(dǎo)致其產(chǎn)生過多血小板特異性抗體，最終導(dǎo)致血小板輸注療效降低[12-13]。而臨床輸血過程中，為保證輸血的科學(xué)性和合理性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者輸血各項(xiàng)血細(xì)胞水平，在必要的情況下，適當(dāng)增加單次輸血量和減少輸注次數(shù)，并評(píng)估輸注后的療效，從而提高臨床血小板輸注治療的安全性和有效性。

為明確影響急性白血病單采血小板輸注無效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，感染、出血、輸注次數(shù)≥2次、PLT、MPV、PDW、P-LCR及PCT水平降低是急性白血病單采血小板輸注無效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。呂乃武等[14]研究表明，影響血小板輸注療效一般包括發(fā)熱、藥物及感染等因素，上述因素均會(huì)增加血小板輸注損耗。其中，處于感染期的急性白血病患者，血小板隱蔽抗原被暴露，并吸附免疫球蛋白G，形成一種免疫復(fù)合物，進(jìn)而使其網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞消耗抗體包被處的血小板，進(jìn)而增加對血小板的破壞，最終影響輸注效果。臨床中出血的最常見原因是血小板下降，PLT作為反映血小板水平的重要指標(biāo)，最初生成時(shí)黏著力強(qiáng)，容易聚集于人體發(fā)生釋放反應(yīng)，具備很強(qiáng)的止血、凝血功能。當(dāng)PLT低于50×109/L時(shí)，可發(fā)生出血現(xiàn)象。一般情況下PLT水平越高，止血效果就越好，但PLT的增加并不一定與止血效果呈正相關(guān)，因此，機(jī)體血小板消耗量程度各不相同[15-16]。還有研究證實(shí)，MPV、PDW及P-LCR為主要反映骨髓巨核細(xì)胞增生、代謝及血小板形成的參數(shù)[17-18]。其中MPV是反映巨核細(xì)胞增加及血小板形成的參數(shù)，用于分析血小板降低的原因，MPV水平升高，表示骨髓代償良好，對骨髓功能恢復(fù)有預(yù)后價(jià)值；PDW主要是反映血小板分布寬度差異的參數(shù)，其水平升高表示血小板均一性較差，一般情況下，MPV水平升高，PDW也隨之升高；P-LCR主要用于評(píng)估血小板成熟程度，且對于評(píng)估骨髓增生狀態(tài)、骨髓功能等方面也具備一定臨床價(jià)值；而PCT指血小板占全血體積的百分比，是MPV與PLT的乘積，因此也可為臨床血小板輸注治療方案的制訂提供指導(dǎo)意義[19]。因而后續(xù)在急性白血病治療中臨床醫(yī)師應(yīng)對上述影響因素密切關(guān)注，以便于及時(shí)采取處理措施并降低無效輸注發(fā)生率。

綜上所述，感染、出血、輸注次數(shù)≥2次、PLT、MPV、PDW、P-LCR及PCT水平降低是急性白血病單采血小板輸注療效無效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)依據(jù)患者病情、影響因素及臨床癥狀等不同情況，合理、科學(xué)使用血小板，避免或者減少因輸注無效造成的醫(yī)療資源損失。