曾凡劍，吳岑江，唐 楹，黎 堅(jiān)，高 妍

（梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院肝膽外科，廣西 梧州 543002）

膽石癥是消化系統(tǒng)多發(fā)病之一，近年膽石癥發(fā)病率逐漸上升，大部分患者無(wú)明顯癥狀，或是無(wú)典型癥狀，膽結(jié)石還可引起慢性炎癥，提高膽囊癌發(fā)生率[1-2]。手術(shù)是治療膽石癥的常見方式，但不論是微創(chuàng)手術(shù)或開腹手術(shù)，術(shù)后均易發(fā)生感染，影響患者康復(fù)[3]。對(duì)發(fā)生術(shù)后感染者進(jìn)行抗菌治療，可保證手術(shù)效果，促進(jìn)其早期康復(fù)。隨著近年對(duì)膽石癥術(shù)后感染患者的研究增多，研究結(jié)果顯示病原菌分布及藥敏實(shí)驗(yàn)分析均存在著差異性，造成臨床醫(yī)師無(wú)法正確選擇敏感性藥物[4]。基于此，本研究通過(guò)回顧性分析研究膽石癥術(shù)后感染患者病原菌分布及耐藥性，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年5月至2020年12月梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院行開腹膽總管切開取石T管引流術(shù)221例膽石癥患者的臨床資料。根據(jù)是否出現(xiàn)術(shù)后感染[5]分為感染組（22例）與未感染組（199例）。感染組患者中男性13例，女性9例；術(shù)口類型：Ⅰ型10例，Ⅱ～Ⅳ型12例；手術(shù)時(shí)間：≥120 min者8例，＜120 min者14例；術(shù)前使用抗菌藥物10例，術(shù)前未使用抗菌藥物12例。未感染組患者中男性131例，女性68例；術(shù)口類型：Ⅰ型103例，Ⅱ～Ⅳ型96例；手術(shù)時(shí)間：≥120 min者84例，＜120 min者115例；術(shù)前使用抗菌藥物102例，術(shù)前未使用抗菌藥物97例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽石癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合術(shù)后感染的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；③年齡20～98歲；④術(shù)前無(wú)腹腔感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②術(shù)中進(jìn)行了膽腸吻合術(shù)、十二指腸乳頭切開取石術(shù)及肝膿腫切開引流術(shù)者；③合并重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；④長(zhǎng)期使用免疫制劑者；⑤術(shù)后住院時(shí)間＜72 h者。

1.2 研究方法 收集所有患者年齡、性別、合并癥、手術(shù)時(shí)間、切口類型、術(shù)中損傷性操作、術(shù)前抗生素應(yīng)用情況等一般資料。依據(jù)指南[7]進(jìn)行糖尿病診斷；依據(jù)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[8]進(jìn)行切口分類；術(shù)中損傷性操作指存氣管切開、有創(chuàng)引流或穿刺等，以《外科學(xué)（第7版）》[9]相關(guān)內(nèi)容判定。將感染患者術(shù)中采集的膽汁進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查，37 ℃培養(yǎng)48～72 h，采用VITEK2-CMPACT系統(tǒng)鑒定培養(yǎng)分離的菌株種類，相關(guān)操作參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[10]中的詳細(xì)實(shí)驗(yàn)步驟，并根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行藥敏結(jié)果判定，做好記錄。并檢測(cè)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸桿菌，藥敏紙片均購(gòu)置于美國(guó)BD公司。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床特征。②分析術(shù)后感染組患者病原菌分布及耐藥性結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者臨床特征 22例膽石癥患者發(fā)生術(shù)后感染，感染率為9.95%（22/221）。感染組患者中年齡≥60歲、合并糖尿病、術(shù)中有損傷性操作及術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物＞2種占比高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較 [例(%)]

2.2 感染組患者病原菌分布及耐藥性結(jié)果 22例標(biāo)本檢出28株病原菌，其中有3例患者檢出多株病原菌，檢出大腸埃希菌5株（17.86%）、屎腸球菌4株（14.29%）、糞腸球菌3株（10.71%）、銅綠假單胞菌2株（7.14%），5株大腸埃希菌中檢出2株產(chǎn)ESBLs菌，檢出率為40.00%，見表2。大腸埃希菌、屎腸球菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌等耐藥性實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)常用抗生素均有較高耐藥性，見表3。

表2 感染組患者病原菌分布

表3 感染組患者病原菌耐藥性結(jié)果 [例(%)]

3 討論

膽石癥是臨床較常見的疾病之一，膽石癥患者多數(shù)無(wú)明顯癥狀，但膽石引起的炎癥反應(yīng)增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且易引發(fā)腸道梗阻，誘發(fā)腹痛、發(fā)熱等癥狀，甚至發(fā)生休克，因而需給予積極治療[11]。手術(shù)取石是緩解患者臨床癥狀的常用治療手段，但易引發(fā)術(shù)后感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加院內(nèi)感染發(fā)生，降低其生活質(zhì)量[12]。有研究顯示，膽石癥患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染與手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及切口類型等多種因素有關(guān)[13]。如何有效降低術(shù)后感染的發(fā)生是臨床治療重點(diǎn)，因此進(jìn)行病原菌分析及藥敏實(shí)驗(yàn)，對(duì)臨床指導(dǎo)患者合理用藥、促進(jìn)患者早期康復(fù)有重要意義。

本研究結(jié)果中，221例患者術(shù)后發(fā)生感染的有22例，感染率為9.95%。感染組患者中年齡 ≥60歲、合并糖尿病、術(shù)中有損傷性操作及術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物 ＞2 種占比高于未感染組。這提示臨床可根據(jù)上述特征預(yù)測(cè)術(shù)后感染的發(fā)生情況。22例感染者標(biāo)本檢出28株病原菌，其中主要以大腸埃希菌、腸球菌屬等為主，與相關(guān)研究結(jié)果基本符合[14]。相關(guān)報(bào)道顯示，術(shù)后感染者病菌主要來(lái)源于腸道的腸桿菌和腸球菌[15]，而有研究顯示，膽石癥合并膽道感染病原菌主要是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性菌和糞腸球菌、屎腸球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌[16]。通常來(lái)說(shuō)革蘭氏陰性菌是普外科腹腔術(shù)后感染的主要原因，可能是因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致膽道或膽囊創(chuàng)傷，降低了機(jī)體免疫功能，加之受基礎(chǔ)疾病的影響，引起病原菌感染、擴(kuò)散與定植，導(dǎo)致機(jī)會(huì)性病原菌感染率增加，因而檢出率升高。

本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌、屎腸球菌、糞腸球菌及銅綠假單胞菌等對(duì)多種常用抗菌藥物不敏感，提示膽石癥患者術(shù)后感染的病原菌耐藥性均較強(qiáng)，革蘭氏陰性、陽(yáng)性菌對(duì)多種常用抗生素不敏感，具有較高耐藥性，可能是因?yàn)榕R床治療時(shí)缺乏藥敏實(shí)驗(yàn)，并且未經(jīng)病原菌培養(yǎng)分析，醫(yī)師治療時(shí)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)選用藥物，常采用廣譜抗生素進(jìn)行抗菌治療，導(dǎo)致病原菌耐藥性增強(qiáng)。革蘭氏陰性菌是術(shù)后感染的主要病菌，但近年來(lái)肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等對(duì)亞胺培南等藥物耐藥性也較高[17]。大腸埃希菌是條件致病菌，臨床中產(chǎn)ESBLs菌株比例逐漸上升，且產(chǎn)ESBLs大腸桿菌對(duì)較多常用抗菌藥物不敏感，但對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率低并且變化幅度不大，均低于其他腸桿菌，因而對(duì)其抗感染治療應(yīng)考慮此類藥物[18]?；谀懯Y術(shù)后感染致病菌的多樣性及復(fù)雜性，并且一種細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不一致，甚至出現(xiàn)多重耐藥菌，因而使用三線抗生素，如萬(wàn)古霉素、碳青霉烯類等，以此有效控制感染[19]。

綜上所述，膽石癥患者術(shù)后感染以大腸埃希菌、腸球菌屬等腸源性病原菌為主，銅綠假單胞菌等也占一定比例，且對(duì)多種常用抗生素不敏感，因而圍術(shù)期應(yīng)做好預(yù)防，減少術(shù)后感染的發(fā)生。另外，腸球菌多重耐藥性比較嚴(yán)重，因而抗腸球菌感染應(yīng)以非糖肽類藥物為主，降低耐藥率。