周青青

（貴州省人民醫(yī)院眼科，貴州 貴陽 550499)

開放性眼外傷多因機械性暴力所致，以眼球壁全層裂傷為主要病理特點，部分患者還累及眼內(nèi)其他組織，造成視力下降甚至失明。近年來隨著顯微玻璃體技術(shù)進步，玻璃體切割術(shù)逐漸引起臨床重視[1]。該術(shù)式可在直視下處理傷眼前后段損傷的組織結(jié)構(gòu)，且早期手術(shù)可基本恢復(fù)患眼眼部結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥也相對較少[2]。本研究對72例開放性眼外傷患者臨床資料進行回顧性分析，觀察早期玻璃體切割術(shù)的手術(shù)治療效果，并分析影響功能治愈的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年12月貴州省人民醫(yī)院收治的72例接受早期玻璃體切割術(shù)的開放性眼外傷患者的臨床資料。根據(jù)是否達到功能治愈分為觀察組（34例，達到功能治愈）和對照組（38例，未達到功能治愈）。觀察組患者中男性20例，女性14例；年齡25～63歲，平均年齡（50.48±12.02）歲；致傷原因：異物彈傷19例，銳器戳傷10例，摔傷4例，車禍1例；損傷類型：穿通傷24例，眼球破裂傷8例，貫通傷1例，鋸齒緣斷離傷1例。對照組患者中男性26例，女性12例；年齡26～65歲，平均年齡（51.03±11.87）歲；致傷原因：異物彈傷22例，銳器戳傷9例，摔傷6例，車禍1例；損傷類型：穿通傷26例，眼球破裂傷9例，貫通傷1例，鋸齒緣斷離傷2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)貴州省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《眼科學(xué)（第8版）》[3]中開放性眼外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18歲，均為單眼外傷；③均接受早期（傷后1周內(nèi)）玻璃體切割術(shù)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眼部外傷史者；②合并白內(nèi)障、青光眼、角膜炎或結(jié)膜炎者；③妊娠或哺乳期患者；④有精神意識障礙病史者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后盡早行眼球修復(fù)術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，采用2.0%利多卡因（山東圣魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37023428，規(guī)格：2 mL∶4 mg）1～3 mL行球后或局部球結(jié)膜下麻醉，對眼球進行清創(chuàng)縫合：生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，清除傷道表面分泌物送細菌培養(yǎng)及進行藥敏實驗，將發(fā)生嵌頓的虹膜組織給予還納，剪除污染嚴(yán)重和損傷的組織，切除脫出的晶狀體和玻璃體，對位縫合角膜和鞏膜傷口并埋線，取出眼前節(jié)異物，眼后段異物可采用磁棒吸出，在眼球內(nèi)注入生理鹽水，形成前房并維持眼壓。玻璃體切割術(shù)：患者均采用經(jīng)睫狀體扁平部三通道閉合式手術(shù)，清除玻璃體內(nèi)殘余異物、積血。對于不能用磁棒吸出的異物可用異物鑷在直視下取出，切除不能復(fù)位的部分周邊視網(wǎng)膜；對于存在視網(wǎng)膜裂孔者，可行眼內(nèi)激光光凝治療，以硅油[卡爾蔡司醫(yī)療技術(shù)（德國）股份有限公司，國械注進20153163171，型號：RT SIL-OL5000]填充。術(shù)后隨訪3個月，記錄手術(shù)效果，將術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前提高≥2行，或者術(shù)前視力僅光感者的術(shù)后視力＞0.02作為功能治愈標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括術(shù)前視力損傷分級、眼外傷部位、相對性瞳孔傳入障礙、手術(shù)時機（分為＜3 d和3～7 d）、傷口長度（分為≥1 cm和＜1 cm）及合并傷（視網(wǎng)膜脫離、晶狀體損傷、玻璃體積血及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變）情況等。術(shù)前視力損傷分級[4]如下。輕度損傷：0.3≤術(shù)前視力≤0.5；中度損傷：0.1≤術(shù)前視力＜0.3；重度損傷：0.05≤術(shù)前視力＜0.1；盲眼：術(shù)前視力＜0.05。眼外傷部位分類如下。Ⅰ區(qū)：傷口局限于角膜和角膜緣；Ⅱ區(qū)：距角膜緣外5 mm內(nèi)的鞏膜傷口；Ⅲ區(qū)：距離角膜緣外5 mm以后的鞏膜傷口。相對性瞳孔傳入障礙陽性：手電筒用一秒間隔的時間，交替照射雙眼，正常眼的瞳孔縮小，而患病眼的瞳孔處于擴大狀態(tài)。②分析影響開放性眼外傷功能治愈的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；多因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響開放性眼外傷術(shù)后功能治愈的單因素分析 觀察組患者術(shù)前視力損傷分級重度及盲眼占比低于對照組，眼外傷部位位于Ⅰ區(qū)、傷口長度＜1 cm占比高于對照組，相對性瞳孔傳入障礙陽性、手術(shù)時機＜3 d占比低于對照組，術(shù)前合并視網(wǎng)膜脫離和增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變占比低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者晶狀體損傷、玻璃體積血占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 影響開放性眼外傷術(shù)后功能治愈的多因素Logistic分析 將可能影響術(shù)后功能治愈的單因素進行量化賦值，見表2，將賦值后的各因素納入Logistic多因素模型。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前視力損傷分級為盲眼、眼外傷部位位于Ⅲ區(qū)、相對性瞳孔傳入障礙、手術(shù)時機＜3 d及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變是影響開放性眼外傷術(shù)后功能治愈的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響開放性眼外傷術(shù)后功能治愈的多因素Logistic分析

3 討論

開放性眼外傷起病緊急、病情復(fù)雜，給患者及其家庭帶來嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟負擔(dān)的同時，也造成患者不可逆的視功能損傷。在眼球修復(fù)后行玻璃體切割術(shù)可清除玻璃體內(nèi)積血和炎癥因子，降低眼內(nèi)炎及外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率，促進視網(wǎng)膜復(fù)位，加快術(shù)后視力恢復(fù)進程。該術(shù)式的價值已得到臨床一致認(rèn)可，并被廣泛應(yīng)用[5]，但調(diào)查顯示術(shù)后達到功能治愈的患者占比僅為40%～50%[6]。這提示玻璃體切割術(shù)后仍有部分患者視力恢復(fù)不理想。既往研究認(rèn)為在傷后2周內(nèi)行玻璃體切割術(shù)，易造成出血，并可對視網(wǎng)膜造成新的損傷，且難以清除尚未液化的脈絡(luò)膜上腔早期出血[7]。但隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)眼外傷后5 d即可在視網(wǎng)膜表面見纖維束，傷后1周可見視網(wǎng)膜前膜。增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變是發(fā)生于視網(wǎng)膜和玻璃體腔的增生性疾病，可引起視網(wǎng)膜二次脫落，影響術(shù)后視力恢復(fù)效果[8]。本研究結(jié)果也證實增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變是影響患者術(shù)后功能治愈的獨立危險因素。為此有學(xué)者提出早期手術(shù)可有助于預(yù)防增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，防止視網(wǎng)膜復(fù)位不良，促進術(shù)后視力恢復(fù)[9]。有研究還建議在傷后3 d即可行玻璃體切割術(shù)[10]，但傷后3 d內(nèi)多存在角膜水腫和前房活動性出血，且此時玻璃體與視網(wǎng)膜連接緊密，將加大手術(shù)難度，增加醫(yī)源性視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險。本研究結(jié)果也顯示在手術(shù)時機＜3 d進行手術(shù)是影響術(shù)后功能治愈的獨立危險因素。

另外，本研究顯示相對性瞳孔傳入障礙是術(shù)后功能治愈的獨立危險因素，這與既往報道結(jié)果一致[11]。相對性瞳孔傳入障礙多提示患者存在視網(wǎng)膜或視神經(jīng)損傷，這嚴(yán)重影響術(shù)后視力恢復(fù)。在術(shù)前行相對性瞳孔傳入障礙檢查將有助于預(yù)后判斷，為臨床診療提供依據(jù)，且有助于避免醫(yī)療糾紛。本研究發(fā)現(xiàn)，眼外傷部位也是影響術(shù)后功能治愈的獨立危險因素。Ⅲ區(qū)病變患者累及鞏膜，常累及眼后節(jié)組織，操文莉等[12]也認(rèn)為Ⅲ區(qū)病變是預(yù)后不良的高危因素，與本研究結(jié)果具有相似性。此外，本研究顯示，術(shù)前視力損傷分級也是影響術(shù)后功能治愈的獨立危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前視力越差，更易發(fā)生低眼壓和持續(xù)性視網(wǎng)膜脫離[13]；有報道還顯示，術(shù)前眼盲、無光感患者術(shù)后發(fā)生未愈風(fēng)險增加10倍以上[14]，因而入院后應(yīng)及時完善相關(guān)輔助檢查，明確損傷嚴(yán)重程度，這既有助于指導(dǎo)臨床干預(yù)，又可為預(yù)后康復(fù)效果提供判斷依據(jù)，因而在術(shù)前應(yīng)盡量矯正視力不良，以獲得更好的終視力。還有報道顯示，傷口長度也是影響視力恢復(fù)效果的因素，傷口長度與外傷嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，傷口向鞏膜后延伸，更易損傷視神經(jīng)和視網(wǎng)膜[15]。但本研究顯示傷口長度并非獨立影響因素，可能與本研究中傷口長度超過1 cm患者的比例較低有關(guān)。

綜上所述，早期玻璃體切割術(shù)用于開放性眼外傷患者有助于使患者獲得功能治愈，但術(shù)后視力恢復(fù)效果受術(shù)前視力、眼外傷部位、手術(shù)時機、相對性瞳孔傳入障礙及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變影響。