段振航

（龍勝各族自治縣人民醫(yī)院外三科，廣西 桂林 541700）

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是由于長(zhǎng)期血壓水平較高導(dǎo)致的腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理改變，最終管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血等情況[1]。該病具有高發(fā)病率、高致殘率等特點(diǎn)，患者年齡多為50～60歲，具體癥狀表現(xiàn)為突然的頭痛、眩暈、嘔吐、偏癱及失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)異常[2]。臨床通過(guò)顱腦CT檢查可觀察出血部位在大腦半球、小腦或腦干區(qū)域，其中大腦半球的基底節(jié)區(qū)出血最為常見(jiàn)，出血會(huì)形成血腫，從而對(duì)周?chē)X組織產(chǎn)生壓迫、阻礙等影響，導(dǎo)致腦部血流循環(huán)異常，引發(fā)其他并發(fā)癥[3]。因此，臨床對(duì)于該病的治療以手術(shù)清除腦內(nèi)血腫為主。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)能夠盡快減輕腦部損傷情況，促使患者早期蘇醒，但創(chuàng)傷性較大，有感染等風(fēng)險(xiǎn)。近些年來(lái)，顱腦顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于腦外科手術(shù)中，能夠改善術(shù)中視野，對(duì)血腫精確定位，引流清除血腫，快速緩解顱內(nèi)壓[4]。本研究探討顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2022年12月龍勝各族自治縣人民醫(yī)院收治的115例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（60例）和對(duì)照組（55例）。研究組患者中男性42例，女性18例；年齡45～75歲，平均年齡（52.35±5.16）歲；出血量30～60 mL，平均出血量（45.25±3.62）mL。對(duì)照組患者中男性40例，女性15例；年齡43～72歲，平均年齡（52.20±5.20）歲；出血量30～60 mL，平均出血量（45.36±3.50）mL。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)龍勝各族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[5]中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)顱腦CT檢查確診基底節(jié)區(qū)出血；③符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②繼發(fā)腦疝、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③合并血管畸形或腦動(dòng)脈瘤者。

1.2 手術(shù)方法 研究組患者行顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉，取平臥位。于血腫距皮質(zhì)最近處作3～5 cm直形切口，銑下直徑3 cm類(lèi)圓形小骨瓣，以骨蠟止血，以“十”字形方式切開(kāi)硬腦膜，電凝切開(kāi)皮質(zhì)到達(dá)血腫腔。顯微鏡下以吸引器（上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：JMC-SD型）清除血腫，由淺入深緩慢操作，使用吸引器予以清除，雙極電凝止血，最后檢查確認(rèn)血腫清除徹底。以止血紗布平鋪血腫腔，還納骨瓣并固定，常規(guī)留置引流管，縫合傷口。術(shù)后常規(guī)抗感染、止血、脫水及降壓等。對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉后在血腫部位頭皮上作10 cm 左右長(zhǎng)馬蹄形手術(shù)切口，經(jīng)大骨瓣入顱，以放射狀方式切開(kāi)硬腦膜，于長(zhǎng)皮質(zhì)處作1～2 cm 手術(shù)切口，將腦組織分離后，清除血腫，雙極電凝止血，最后檢查確認(rèn)血腫清除徹底。以止血紗布平鋪血腫腔，完成后常規(guī)放置引流管，縫合傷口。術(shù)后常規(guī)抗感染、止血、脫水及降壓等。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（采用稱重法檢測(cè)）及住院時(shí)間。②比較兩組患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。于術(shù)前、術(shù)后3周及術(shù)后6周采用NIHSS評(píng)估患者神經(jīng)功能改善情況，此量表內(nèi)容包括意識(shí)、凝視、面癱、言語(yǔ)、肌力及步行，總分45分：0～15分為輕度損傷，16～30分為中度損傷，31～45分為重度損傷；分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能恢復(fù)情況越差[6]。③比較兩組患者臨床療效。術(shù)后隨訪3個(gè)月評(píng)價(jià)療效：肢體肌力≥Ⅲ級(jí)，意識(shí)清醒，恢復(fù)正常生活為顯效；肢體肌力＜Ⅲ級(jí)，意識(shí)清醒，生活需要協(xié)助為有效；肢體活動(dòng)性較差，意識(shí)模糊，生活不能自理為無(wú)效[7]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察患者肺部感染、再次出血及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）評(píng)分。術(shù)后隨訪3個(gè)月，采用SF-36評(píng)估患者生活質(zhì)量，此量表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康8個(gè)維度，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，研究組患者術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)研究組6051.40±3.12123.52±13.258.54±2.15對(duì)照組5567.41±5.22165.02±15.0414.65±3.05 t值20.15615.72912.497 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3周、術(shù)后6周，兩組患者NIHSS評(píng)分均低于術(shù)前，術(shù)后6周低于術(shù)后3周，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較（分，）

注：NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后3周術(shù)后6周研究組6018.54±3.1514.02±2.2210.05±1.36對(duì)照組5518.36±3.2416.43±2.5413.20±1.52 F組間，P組間0.650，＜0.05 F時(shí)間，P時(shí)間1.265，＜0.05 F交互，P交互0.854，＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較 研究組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者SF-36評(píng)分比較 研究組患者生理機(jī)能、生理職能、一般健康狀況及總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間其余SF-36評(píng)分項(xiàng)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者SF-36評(píng)分比較（分，）

表5 兩組患者SF-36評(píng)分比較（分，）

注：SF-36：簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷。

組別例數(shù)生理機(jī)能生理職能軀體疼痛一般健康狀況精力社會(huì)功能情感職能精神健康總分研究組608.56±0.859.52±0.858.69±1.2510.25±1.268.69±1.228.54±1.288.65±1.368.67±1.1592.12±1.25對(duì)照組556.54±0.658.26±0.538.53±1.199.45±1.068.52±1.188.42±1.208.45±1.258.70±1.2085.21±1.16 t值14.2199.4380.7023.6670.7580.5170.8190.13730.647 P值＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

3 討論

高血壓腦出血是由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，患者多表現(xiàn)為一系列的神經(jīng)感覺(jué)障礙癥狀時(shí)，是一種具有高致死率的全球性疾病[9]。常見(jiàn)的出血部位為基底節(jié)區(qū)，在此區(qū)域的大腦中央動(dòng)脈發(fā)出豆紋動(dòng)脈，呈垂直樣，當(dāng)血壓水平長(zhǎng)期處于一個(gè)較高的狀態(tài)時(shí)，就會(huì)對(duì)豆紋動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，當(dāng)血壓突然升高，直角的豆紋動(dòng)脈極易發(fā)生破裂，從而發(fā)生基底節(jié)區(qū)腦出血。相關(guān)研究認(rèn)為，導(dǎo)致高血壓腦出血的原因與動(dòng)脈硬化有關(guān)，合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，由于長(zhǎng)期的代謝障礙導(dǎo)致腦底動(dòng)脈內(nèi)膜成分發(fā)生改變[10]。動(dòng)脈管壁上出現(xiàn)變性和局灶性出血、缺血和壞死，導(dǎo)致動(dòng)脈血管強(qiáng)度降低，在局限性擴(kuò)張的作用下形成微小動(dòng)脈瘤，在上述病理基礎(chǔ)上，患者在情緒激動(dòng)、用腦過(guò)度、體力勞累等誘因作用下可導(dǎo)致血壓升高，導(dǎo)致病變的腦動(dòng)脈發(fā)生破裂出血。

高血壓腦出血的診斷可通過(guò)顱腦CT、MRI等影像學(xué)手段觀察腦內(nèi)出血或血腫的位置、范圍等信息，根據(jù)出血情況制訂相應(yīng)的治療方案[11]。對(duì)于出血量較少、出血部位較深的患者適合采用保守治療，包括控制血壓、穩(wěn)定情緒、臥床休息等，待血腫吸收、水腫消失，病情可趨近于好轉(zhuǎn)。對(duì)于出血量較大的患者，表現(xiàn)為昏迷、嗜睡等癥狀，對(duì)可能引起腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的則需要盡快進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)能夠直接對(duì)血腫進(jìn)行清除，較快解決腦內(nèi)出血的問(wèn)題，但是創(chuàng)傷較大，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)高，且對(duì)術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況無(wú)確切的保證，可能有感覺(jué)障礙、肢體殘障等后遺癥[12]。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于腦血腫微創(chuàng)清除的治療方案也不斷更新改進(jìn)，如顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)、神經(jīng)介入技術(shù)等在鏡下進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，能夠通過(guò)精準(zhǔn)定位血腫并給予清除，消除腦內(nèi)出血癥狀，且術(shù)后恢復(fù)情況較好。

本研究中，研究組患者采用顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)照組則采用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，通過(guò)對(duì)比手術(shù)相關(guān)指標(biāo)結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷性較低，術(shù)后恢復(fù)較快。在鏡下開(kāi)小骨窗，對(duì)血腫進(jìn)行辨認(rèn)，避免常規(guī)視野盲區(qū)，清除血腫時(shí)直視性強(qiáng)，且操作簡(jiǎn)便，適用于急診、危重患者的緊急救治。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，小骨窗開(kāi)顱操作對(duì)患者的損傷較小，手術(shù)步驟簡(jiǎn)便，直視下止血效果較滿意。近年臨床上推薦采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合清除血腫，無(wú)論術(shù)中采用何種入路和術(shù)式，都要避免或盡量減少手術(shù)對(duì)腦組織造成新的損傷。

本研究顯示，術(shù)后3周、術(shù)后6周，研究組患者NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況較好。NIHSS是臨床應(yīng)用較普遍的評(píng)估神經(jīng)功能損傷程度的量表，能從患者各項(xiàng)神經(jīng)功能表現(xiàn)進(jìn)行判斷，包括面部活動(dòng)、肢體活動(dòng)及語(yǔ)言功能等方面。顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)對(duì)血腫的清除具有較高的準(zhǔn)確性，對(duì)周?chē)X組織的影響較小，有利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。杜敬華等[13]在研究中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)基底節(jié)區(qū)顱內(nèi)出血患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力較好，與本研究結(jié)果具有共同之處。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)療效確切且安全性較高。在顯微鏡下對(duì)腦部結(jié)構(gòu)的觀察清晰，利于術(shù)者快速分開(kāi)腦溝或側(cè)裂、準(zhǔn)確地找到血腫部位，對(duì)血腫的清除效果較好，并且能夠最大程度避免血腫引發(fā)的二次損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究還顯示，研究組患者生理機(jī)能、生理職能、一般健康狀況及總分高于對(duì)照組，提示研究組患者出院后各項(xiàng)機(jī)體活動(dòng)恢復(fù)狀態(tài)良好，基本能夠正常生活自理。顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合了影像技術(shù)、定向定位技術(shù)和血腫溶凝技術(shù)，在臨床應(yīng)用中具有重要的價(jià)值，具有創(chuàng)傷小、療效好、安全及實(shí)用等優(yōu)勢(shì)[14]?；颊咝g(shù)后反應(yīng)輕微，可最大程度減少手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能的意外損傷，縮短住院時(shí)間，改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者中應(yīng)用顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，可改善臨床療效及預(yù)后生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。