劉偉俠，朱海洋

（蘭陵縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 臨沂 277700）

乳腺疾病是常見的婦科疾病，近年來隨著人們生活方式的改變和生活壓力的增加，其發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢[1]。當(dāng)前，乳腺疾病的根治措施以手術(shù)切除為主，術(shù)中產(chǎn)生的疼痛不但關(guān)系到手術(shù)的成敗，而且還影響患者術(shù)后的康復(fù)，因此麻醉方式的選擇對行乳房腫塊區(qū)段切除術(shù)患者至關(guān)重要[2]。當(dāng)前常見的鎮(zhèn)痛阻滯方式有硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）阻滯及超聲引導(dǎo)下Ⅱ型胸神經(jīng)（PECS Ⅱ）阻滯等，其中PECS Ⅱ阻滯具有鎮(zhèn)痛效果顯著、對呼吸循環(huán)影響小且安全性高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被臨床廣泛運(yùn)用[3]。羅哌卡因作為臨床常用的局部麻醉藥物，其時效性較短，大劑量使用會增加不良反應(yīng)，單獨(dú)應(yīng)用麻醉效果不顯著。有研究顯示，右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥物能顯著提升麻醉效果[4]。本研究將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因PECS Ⅱ阻滯用于乳房腫塊區(qū)段切除術(shù)，通過對比分析探討其臨床價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年8月至2022年12月蘭陵縣人民醫(yī)院收治的126例行乳腺腫塊區(qū)段切除術(shù)患者的臨床資料，患者均在全身麻醉誘導(dǎo)前行術(shù)側(cè)PECS Ⅱ阻滯，根據(jù)麻醉方式不同將患者分為對照組（60例，采用羅哌卡因）和觀察組（66例，采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因）。對照組患者均為女性；年齡27～65歲，平均年齡（45.65±12.66）歲；BMI 19～25.5 kg/m2，平均BMI（21.55±0.99）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]：Ⅰ級30例，Ⅱ級18例，Ⅲ級12例。觀察組患者均為女性；年齡30～68歲，平均年齡（46.19±12.01）歲；BMI 19～25.5 kg/m2，平均BMI（21.83±0.72）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級19例，Ⅲ級15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，組間具有可比性。本研究經(jīng)蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳房腫塊區(qū)段切除術(shù)指征[6]，且首次行乳房腫塊區(qū)段切除術(shù)；②ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；③年齡＞18歲；④臨床資料完善；⑤無精神病史或溝通障礙史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究麻醉藥物過敏者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者；③阻滯部位有感染者；④BMI ≥28 kg/m2者。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)開放外周靜脈通路，并用監(jiān)護(hù)儀[深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2007第3210067號，型號：BeneView T5]連續(xù)監(jiān)測患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（RR）等生命體征。對照組患者注射0.25%羅哌卡因（河北一品制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg）30 mL。觀察組患者注射羅哌卡因+右美托咪定，其中羅哌卡因用法用量同對照組，右美托咪定[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg（按右美托咪定計(jì)）]1 μg/kg，共30 mL。PECS Ⅱ阻滯操作方法：患者取仰臥位，將超聲探頭置于鎖骨外1/3處，于胸大肌和胸小肌之間通過外周神經(jīng)叢，穿刺針回抽無血無氣后注入10 mL藥液，再向外側(cè)移動探頭，于前鋸肌與胸小肌之間同上操作并注入20 mL藥液。確認(rèn)達(dá)到阻滯效果后再行全身麻醉誘導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)。分別在術(shù)前1 d（術(shù)前）和術(shù)后6 h（術(shù)后）采集患者肘靜脈血5 mL，用離心機(jī)[長沙志遠(yuǎn)醫(yī)療器械有限公司，型號：ZY-CGF-MID]以3 000 r/min離心8～10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測疼痛應(yīng)激指標(biāo)[前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）及去甲腎上腺素（NE）]水平。②比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)。記錄手術(shù)前后患者M(jìn)AP、HR及SpO2水平。③比較兩組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量。分別在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后2周時采用麻醉恢復(fù)質(zhì)量量表（QoR-40）[7]評估患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況。QoR-40量表包括5個維度，共40個小條目，每項(xiàng)按1～5分計(jì)分，總分40～200分，分?jǐn)?shù)越高表示麻醉恢復(fù)質(zhì)量越好。④比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄患者圍術(shù)期心率減慢、惡心嘔吐、頭暈及氣胸等不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)結(jié)果比較行重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前PGE2、SP及NE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者PGE2、SP及NE水平較術(shù)前均升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；SP：P物質(zhì)；NE：去甲腎上腺素。

組別例數(shù)PGE2(ng/L)SP(μg/L)NE(ng/L)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組6670.55±8.62187.52±25.23*3.55±0.678.67±0.95*54.33±6.23163.35±20.19*對照組6070.67±6.86226.31±30.52*3.42±0.5110.56±1.42*53.98±6.86188.66±25.48*t值0.0867.8021.2168.8530.3006.207 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前MAP、HR及SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者M(jìn)AP和HR水平較術(shù)前均降低，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)后兩組患者SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （）

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：經(jīng)皮血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組6691.49±9.2188.96±5.09*79.95±7.4577.35±5.56*98.32±1.2198.46±0.85對照組6091.56±9.3986.14±4.82*80.42±9.1875.28±4.83*98.42±1.1998.56±0.93 t值0.0423.1850.3172.2210.4670.631 P值0.9660.0020.7520.0280.6410.529

2.3 兩組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較 兩組患者術(shù)前QoR-40評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周，兩組患者QoR-40評分低于術(shù)前，高于術(shù)后1周，且術(shù)后1周和術(shù)后2周時觀察組患者QoR-40評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后2周觀察組66182.37±8.82158.53±6.19*178.46±10.01*對照組60185.42±9.97151.98±5.97*173.32±9.54*F時間，P時間207.437，＜0.05 F組間，P組間125.148，＜0.05 F交互，P交互128.065，＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果是外科手術(shù)的關(guān)鍵，降低圍術(shù)期的疼痛應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、促進(jìn)術(shù)后麻醉快速恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)后康復(fù)的核心點(diǎn)，也是臨床選擇手術(shù)鎮(zhèn)痛方式的出發(fā)點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)[8]。PECS Ⅱ阻滯在PECSⅠ阻滯的基礎(chǔ)上擴(kuò)充了阻滯范圍，在操作時無需變換體位，且阻滯位置較淺、創(chuàng)傷小、操作簡單。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，PECS Ⅱ阻滯有取代胸硬膜外和胸神經(jīng)旁阻滯的趨勢，有望成為臨床胸部手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方式[9]。羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，其神經(jīng)毒性和心臟毒性小、安全性高，能有效分離感覺與運(yùn)動阻滯，在筋膜平面阻滯中具有一定優(yōu)勢。右美托咪定屬新型α2腎上腺素受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效果明顯，能有效維持血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定及控制呼吸抑制情況的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)，常作為佐劑運(yùn)用于麻醉鎮(zhèn)痛[10]。

PGE2、SP是重要疼痛介質(zhì)，其水平會隨著機(jī)體疼痛程度的加劇而上升，可有效反映機(jī)體疼痛程度；NE具有擴(kuò)張血管、加速心臟收縮作用[11-12]。本研究將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因PECS Ⅱ阻滯用于乳房腫塊區(qū)段切除術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后兩組患者PGE2、SP及NE水平較術(shù)前均顯著升高，但觀察組低于對照組，說明乳房腫塊區(qū)段切除術(shù)會造成患者圍術(shù)期的疼痛加劇，但術(shù)后觀察組患者PGE2、SP及NE水平低于對照組，提示觀察組的麻醉效果優(yōu)于對照組。張益龍[13]和朱玉成等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能有效阻滯神經(jīng)元鈣離子通道、降低中樞神經(jīng)興奮性，從而阻斷疼痛信號傳遞，印證本研究結(jié)果。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后觀察組患者M(jìn)AP和HR水平均高于對照組，提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因PECS Ⅱ阻滯的血流動力學(xué)指標(biāo)波動范圍小，更有利于維持血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，這可能與右美托咪定的中樞抗交感作用，即能有效抑制應(yīng)激、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定有關(guān)。劉明等[15]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可有效維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，與本研究結(jié)果一致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組患者QoR-40總評分高于對照組，提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因有助于促進(jìn)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)，這可能與右美托咪定有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、避免呼吸抑制有關(guān)[16-17]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因安全性良好。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因PECS Ⅱ阻滯用于乳房腫塊區(qū)段切除術(shù)可明顯減輕患者圍術(shù)期疼痛程度，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后麻醉恢復(fù)，安全性良好。